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文档简介

南宁市医疗机构设置可行性分析报告 1、基本情况： 申请人姓名 ，性别 ，年龄 ，医师级别 ，职称 ，执业类别： ，专业： 。身份证号码 。选址： 城区 路 。 拟设机构名称 ，服务方式 。 2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊 所）分布情况，医疗服务需要分析： 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 2 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）： 姓名 性别 专业类别 科 目 资 格 毕业院校 原执业单位 设置单位（签章）： 申请设置人： 3 申请日期：20 年 月 日 南宁市医疗机构设置可行性分析报告（示范文本） 1、基本情况： 申请人姓名 张三 ，性别 男 ，年龄 30 ，医师级别 执业 医师 ，职称 主治医师 ，执业类别： 临床 ，专业： 内科 。身份证号码 450100XXXXXXXXXXX 。 选址：南宁市青秀区 XX 路东二里 XX 号。拟设机构名称 南宁张三内 科诊所 ，服务方式 门诊服务 。 2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历： 1995 年 7 月至 2000 年 10 月在南宁市 XX 医院内科工作，取得执业医 师及主治医师资格；2000 年 12 月从单位辞职后，聘用到南宁 XX 门诊部工 作；现已辞去该门诊部工作，自行开办内科诊所。 3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊 所）分布情况，医疗服务需要分析： 所选地点周围住宅小区居民、外来人员等约 1.5 万人，该址周围 500 米范围内无国有医院、社区卫生服务机构，只有口腔诊所 1 家。居民常见 病、多发病的诊疗半径较远。对开展基本医疗及预防保健服务有较强烈的 需求。本人认为在此开设一家内科诊所是可行的。 4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响： 本诊所开设后可为周围 500 米范围内的居民和流动人口提供基本的医 疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。 4 5、拟设医疗机构的仪器、设备配备情况： 按医疗机构基本标准的要求及内科诊疗常规技术的要求配备： 诊疗桌椅、诊察床、听诊器、体温计、血压计、氧气瓶、内科常用药 品及急救药品等。 6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 资金来源主要是自筹，预计投入约 8 万元，其中固定资产（含房屋及 装修）约 5 万元，流动资金 3 万元。可提供银行出具的存款证明。 7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）： 姓名 性别 专业类别 科 目 资 格 毕业院校 原执业单位 张三 男 临床 内科 执业医师 广西 XX 大学 南宁 XX 门诊部 （已辞职） 李 X 女 护理 护理 执业护士 南宁 XX 学校 南宁 XX 诊所 （已
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