呼吸科单病种2

第十一节 社区获得性肺炎 【定义】 社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）是指在医院外罹患 的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 社区获得性肺炎属于中医学“咳嗽” 、 “胸痛” 、 “温病”等范畴。 【诊断标准】 （一） 诊断标准 1 1. 新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性 痰；伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）湿性啰音。 4. WBC10*109/L 或 109/L，伴或不伴核左移。*4 5. 胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不 伴胸腔积液。 以上 14 项中任何一款加第 5 项，并排除肺结核、肺部肿瘤、肺感染性 肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺 血管炎等，可建立临床诊断。 （二） 病情严重程度的评价 1 许多因素增加 CAP 的严重性和死亡危险。具备以下情形之一的尤其是 两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。 1. 年龄65 岁。 2. 存在基础疾病及相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢 性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近一年因 CAP 住院 史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。 3. 体征异常：呼吸频率30 次/min；脉搏120 次/min；血压 20*10 9，或，50mmHg；血肌酐（Scr）106 umol/L 或血尿素氨 （BUN）7.1mmol/L； Hb30 次/min； （3) PaO270mmHg 和 pH25 次/min。 不适合应用 NIPPV 的标准： 呼吸停止。 心血管系统不稳定（低血压、心律失常、心肌梗死） 。 嗜睡、精神状态损伤、无法合作的患者。 有高度误吸的危险性者；有粘稠或大量的分泌物者。 近期有面部或胃食管手术史。 有颅面部创伤、鼻咽部异常。 过度肥胖。 2）有创机械通气：常用通气模式有辅助与控制通气（A/C） 、同步间歇指 令通气（SIMV）和压力支持通气（PSV ） 。有创机械通气的指针： a 有严重呼吸困难伴辅助呼吸肌参与和腹部矛盾运动。 b呼吸频率35 次/min。 c 有威胁生命的严重低氧血症（PaO 260mmHg） 。 e 呼吸停止。 f 有嗜睡、精神状态损伤。 g有心血管并发症（低血压、休克、心力衰竭） 。 h有代谢异常、脓毒血症、肺炎、肺栓塞、肺气压伤、大量胸腔积液并 发症。 i NIPPV 失败或不适宜进行 NIPPV 的患者。 (二) 辩证施治 慢性阻塞性肺病的治疗多按急性发作期与缓解期进行分治。急性期根据 病邪的性质，分别采取驱邪宣肺（辛温或辛凉） ，降气化痰（温化、清化） ， 温阳利水甚或开窍、熄风、止血手法。其中由于“痰热郁肺证”为其病情 转归的重要环节，因此能否有效控制感染，是治疗成败的关键。缓解期主 要的治疗应针对“虚”和“瘀”的主要病理特点，用扶正固本和益气活血 二法治疗，目的在于减少本病的急性发作，防止其发展。 1痰浊壅肺证 治法：化痰降气，健脾益肺。 方药：苏子降气汤和三子养亲汤加减。 苏子 10g 白芥子 10g 莱菔子 10g 葶苈子 10g 橘红 6g 法半夏 10g 前胡 10g 茯苓 10g 中成药：该证型患者平时可长期服用固本咳喘片，每次 4 片，每日 2 次。 其他疗法：针灸：中府、肺俞、太白、大椎、丰隆。针用泻法，足三里， 针用补法，加灸。外敷：胆南星、白果等量，姜汁调敷肺俞、膈俞。按 摩：横擦左侧背部，以透热为度，又可按揉双侧尺泽、内关、足三里、丰 隆以酸胀为度，每穴 1min。 2痰热郁肺证 治法：清热宣肺，化痰行水。 方药：麻杏石甘汤和五皮饮加减。 炙麻黄 6g 杏仁 10g 生甘草 3g 生石膏 30g 桑白皮 10g 陈皮 6g 生 姜皮 6g 大腹皮 10g 茯苓皮 12g 中成药：橘红丸，每次 12g，每日 2 次，温开水送服。 其他疗法：针灸：肺俞、天突、尺泽、膻中、丰隆、合谷，针用泻法。 外敷：大黄、五倍子、牡蛎等量，醋调外敷肺俞、膈俞。 3痰蒙神窍证 治法：涤痰开窍，醒神通便。 方药：涤痰汤送服安宫牛黄丸。 法半夏 10g 胆南星 10g 橘红 6g 枳实 10g 茯苓 12g 人参 10g 石菖 蒲 5g 竹茹 10g 甘草 3g 生姜 3 片 大枣 5 枚送服安宫牛黄丸 其他疗法：针刺：人中、十宣、百会，用平补平泻针法；寒痰加中脘、 气海、膻中、命门，用补法针法，可加灸；热痰可加大椎、中府、曲池、 十二井、中脘、丰隆，用平补平泻针法，忌灸。体位排痰：体位宜侧卧 伸颈或仰卧伸颈侧头，经常改变体位，拍背。昏迷者可用吸痰器，注意咽 喉清洁。雾化吸入化痰：痰稠胶黏，用生理盐水 40ml，鲜竹沥水 10ml， 雾化吸入，每日 2 次。静脉给药：清开灵注射液 40ml，加入 5%的葡萄 糖液体 500ml 中，每日 2 次，静脉点滴，心功能衰竭者，控制滴速在 30 滴/ 分以内。 4. 阳虚水泛证 治法：温肾健脾，化湿利水。 方药：真武汤加减 熟附子 10g 茯苓 12g 白术 10g 白芍 10g 生姜 3 片 其他疗法：针灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨阙、膻中，针用补法； 足三里、关元、命门，针用补法，加灸。熨法：花椒、吴茱萸、桂枝各 1 份，食盐 2 份，混合炒热，布包分熨神阙、肾俞、命门。 5肺肾气虚证 治法：补肺纳肾。 方药：平喘固本汤和补肺汤加减。 党参（人参）15g 黄芪 15g 炙甘草 6g 熟地黄 12g 胡桃肉 12g 五味 子 9g 灵磁石 15g 沉香 3g 紫菀 12g 款冬花 12g 苏子 12g 法半夏 12g 橘红 12g 其他疗法：针灸：命门、脾俞、胃俞、肾俞、肺俞、气海、关元、足三 里，针用补法，留针 30min，或加灸或穴位贴敷。推拿：直擦背部督脉， 横擦前胸上部及背部心俞、肺俞，腰部肾俞、命门；以有热感为度。 病情稳定阶段，可长服百令胶囊。 (三) 西药治疗 1COPD 稳定期的治疗 （1) COPD 稳定期患者若咳喘症状不明显则无需用药治疗。 （2) 若咳喘症状明显者可给予长效支气管扩张药物治疗，如时尔平 200mg，bid；或帮备 10mg，qd；或爱全乐气雾剂 1 喷 tid 治疗。 （3) 长期家庭氧疗应每天给养 15h 以上，适用于重度 COPD 患者，能改善 血流动力学、增加运动能力、改进肺功能和精神状态。目标是使 PaO2 至少达到 60mmHg，和（或）动脉血氧饱和度（SaO 2）达到 90%。目前 尚无证据表明，机械通气对稳定期 COPD 患者能起治疗作用。 2COPD 急性加重期的治疗 （1) 抗感染治疗：首先在应用抗生素前应留痰标本做细菌学检查，以明确病 原体，然后给予头孢类抗生素、喹诺酮类抗生素等治疗，待病原体明确 后予以相应的抗生素治疗，值得指出的是对于重症患者来说首次抗生素 治疗的有效与否直接关系到疾病的预后。 （2) 扩张气道药物治疗：建议口服长效 2 受体激动剂如帮备 10mg，qd； 或者雾化吸入 2 受体激动剂和 M 受体阻滞剂。 （3) 化痰药物应用：根据咳痰程度的不同可以选择不同剂型的化痰药物治疗， 如口服吉诺通 300mg，tid；沐舒坦 30mg，tid；或者静脉滴注沐舒坦 3060mg，bid。 （4) 糖皮质激素的应用：COPD 急性加重患者通常需要给予糖皮质激素治疗， 一般剂量为甲基强的松龙 40mg，静脉滴注，qd*10d ，但不宜长期静脉 注射和口服治疗。 （5) 注意水、电解质平衡：COPD 患者伴有心功能不全者较多，因此需注意 输液速度以及输液量的多少，同时又要注意患者是否存在脱水的情况。 要注意酸碱平衡，纠正呼吸性酸中毒主要靠增加通气量来完成，只有当 pH 值低于 7.20 时才可以适当补充小剂量碳酸氢钠，同时需要机械通气 以增加 CO2 的排出。对于代谢性碱中毒患者适当给予静脉滴注盐酸精氨 酸治疗。在对于酸碱失衡的问题上要注意“宁酸勿碱” 。 （6) 需要机械通气的危重患者应当早期给予无创通气，根据患者病情的不同 可分别选择 BiPAP，PSV，SIMV 等呼吸模式，应当在无创通气后半小 时复查血气分析，如通气状况改善不明显则需插管进行有创通气或送入 ICU 病房。 【诊疗策略选择】 (一) 诊疗流程 详见图 112、图 113。 咳嗽、咳痰或气急 有其他呼吸道病史 排除 COPD 肺功能检查（吸入支气管扩张剂后） 存在肺通气功能障碍肺通气功能正常 无吸烟史 有吸烟史 排除 COPD COPD 0 级 COPD 级 级 级 级 胸片 痰培养 胸片 痰培养 血气培养 胸片 痰培养 血气培养 胸片 痰培养 血气培养 图 112 COPD 临床诊断路径 COPD COPD 缓解期 阴虚水泛 夹有痰瘀 肺肾气阴 两虚 化气行水 活血化瘀 配合长期 家庭氧疗 补肺纳气 配合长期 家庭氧疗 AECOPD 痰蒙神窍 痰热郁肺 痰浊壅肺 在抗感染平喘化 痰治疗的基础上 应努力改善通气 状况、注意酸碱 电解质平衡，可 配合涤痰开窍中 药治疗 加强抗感染 化痰力度， 要注意体液 平衡，中药 以清肺化痰 为主 化痰平喘抗感染 配合少量利尿剂、 血管活性药物治 疗，同时给予降 气平喘、燥湿健 脾之中药治疗 图 113 COPD 治疗路径 (二) 辩证要点 1辨别事实：慢性阻塞性肺病对由于年老体弱，肺、脾、肾不足，或由于久病 不愈，致正气亏损，形成本虚标实之证，临床上应区别偏虚偏实的不同。缓 解期，以虚为主；发作期，以邪实为急。虚者，胸中烦满，呼多吸少，气短 难以接续，倦怠懒言，面色苍白，舌淡少苔或无苔，脉微弱；实者，胸中胀 有慢性咳嗽、咳痰史或有支气管哮喘史 满，喘息抬肩，喉中痰鸣，面赤身热，舌红或有瘀斑，苔黄厚腻，脉滑数有 力。在诱因方面，因外感六淫者，多偏实；因劳倦内伤者，多偏虚。应注意 的是老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无 力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌 质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰色、质、量 等变化，结合全身情况，综合判断。 2分清脱闭：老年患者病情发展到晚清，较易发生神闭或喘脱。脱证者，胸高 气促，汗出肢冷，二便自遗，手撒脉微；闭证者，烦躁不安，神昏谵语，面 赤身热，喉中痰鸣，舌强，苔垢浊或厚腻。脱证以阳气暴脱为主，常由肺肾 气虚或阳虚水泛发展而来，多属虚、属寒。闭证以痰热闭窍为主，常从痰热 郁肺发展而来，属实、属热。 3辩痰浊、血瘀、气滞孰轻孰重：肺胀早期，痰浊、气滞为患，久病由气及血 而形成痰浊内停，气滞血瘀，合而为病。痰浊甚者，喉中痰壅，咳痰量多， 舌苔垢浊或腻；气滞重者，胸中膨膨，胀满更甚；血瘀重者，面色晦暗，唇 甲青紫，舌质紫暗，边有瘀点或瘀斑。 （三） 用药特点 1. COPD 急性加重期的用药特点 （1) 长期反复住院的 COPD 患者，在急性加重期宜选择广谱、高效 的抗生素给予“猛击”治疗。但应同时进行病原学检查，在明确 致病菌后给予目标治疗。 （2) COPD 在发生呼吸衰竭后，若是 型呼吸衰竭，且氧合功能尚 可，无痰液阻塞者，在给予有创或无创机械通气外，可酌情给予 呼吸兴奋剂可拉明静脉滴注治疗。若是型呼吸衰竭患者，则不 宜给予呼吸兴奋剂治疗。 （3) COPD 在急性加重时目前普遍倾向给予糖皮质激素如甲基强的 松龙 40mg 治疗 710 日为宜，但不提倡长期使用。 2 COPD 稳定期的诊疗策略选择 （1) COPD 患者中以肺气肿为主的 “急喘型”患者，易发生呼吸肌 疲劳，宜给予健脾益气之中药同时要加强营养支持治疗。 （2) 对于低氧、发绀、气促为主的患者，宜予长期家庭氧疗，合用 益气活血、化瘀之中药。 （3) 对于 COPD 患者中以支气管炎为主的 “紫肿型”患者，在给予 基础治疗的同时，要加强涤痰、开窍、利尿、活血药物的应用。 （四） 注意事项 1. COPD 患者特别是有 CO2 潴留的患者应慎用镇静安眠药。 2. 糖皮质激素无论在 COPD 稳定期或 COPD 急性加重期均不宜长期口服或 静脉注射治疗。 【疗效评判】 2 肺功能检查虽然是诊断 COPD 及对其进行分级的金标准，但由于 COPD 自 身的肺功能可逆性较差，因此仅仅依靠肺功能来作为疗效判定的标准显然不太 适合。当前认为还应当综合考虑诸如深吸气量（IC） 、血气分析、6min 行走试 验（6MWT） 、COPD 急性加重（AECOPD）的发作频率、体重指数（ BMI）等 指标，才能做出比较客观的评判。但目前尚无关于 COPD 具体疗效判断标准。 【参考文献】 1中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治南. 中华结核和呼吸杂志.2002,25:453-460。 2蔡柏蔷 .慢性阻塞性肺疾病患者病情和治疗疗效的评估.中华结核和呼吸杂 志，2005,28：436-437 3王永炎.中药内科学 .上海：上海科学技术出版社，1997. 第十五节 原发性支气管肺癌 【定义】 原发性支气管肺癌简称肺癌，肿瘤细胞源于支气管黏膜或腺体，常有区域 性淋巴结和血行转移，早期常有刺激性咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，病情进 展速度与细胞的生物学特性有关。肺癌为当前世界各地最常见的恶性肿瘤之一， 时一种严重威胁人民健康和生命的疾病。基于生物学特征、治疗和预后肺癌可 分为两大类：非小细胞肺癌（NSCLC ）和小细胞肺癌（ SCLC） ，其中非小细胞 肺癌占 80%左右。 本病属于中医的“咳嗽” 、 “咯血” 、 “胸痛”等范畴。古代又有“肺积” 、 “息贲” 、 “肺壅”等称谓。 【诊断标准】 一、 症状和体征 (一) 由原发肿瘤引发的症状和体征 1咳嗽 2咯血 3喘鸣 4胸闷、气短 5体重下降 6发热 （二）肿瘤局部扩展引起的症状和体征 1胸痛 2呼吸困难 3咽下困难 4声音嘶哑 5上腔静脉阻塞综合症 6Horner 综合症 （三）肺外转移引起的症状和