四川省专科医师规范化培训基地申报表

四 川 省 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 申 报 表 培 训 基 地 （ 医 院 ） 名 称 : 培 训 基 地 （ 医 院 ） 负 责 人 : 职 能 部 门 负 责 人 : 联 系 电 话 ： 电 子 邮 箱 ： 申 请 日 期 ： 四 川 省 卫 生 计 生 委 监 制 填 表 说 明 1.专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 的 申 报 和 认 定 以 培 训 基 地 (医 院 )为 单 位 。 2.专 科 医 师 培 训 专 业 设 置 目 录 详 见 表 1。 因 专 科 医 师 规 范 化 培 训 是 以 科 室 为 主 要 单 元 进 行 ， 为 利 于 培 训 工 作 的 落 实 ， 本 目 录 均 以 科 命 名 。 3.表 2 为 培 训 基 地 （ 医 院 ） 情 况 ， 由 医 院 主 管 部 门 填 写 ； 表 3 为 专 业 基 地 情 况 ， 由 本 专 业 科 室 填 写 ； 表 4 由 培 训 基 地 签 字 盖 章 后 报 市 州 级 卫 生 计 生 行 政 部 门 审 查 。 填 写 内 容 应 属 实 、 详 尽 、 不 漏 项 。 填 写 不 够 的 均 可 另 附 页 。 4.申 报 表 中 年 收 治 病 人 数 、 床 位 使 用 率 、 年 门 急 诊 量 等 数 据 ， 均 按 照 本 院 上 一 年 度 工 作 量 统 计 报 表 如 实 填 写 。 5.表 2-2 中 培 训 制 度 应 提 供 相 关 制 度 复 印 件 并 装 订 成 册 。 6.表 3-1 专 业 基 地 基 本 条 件 中 相 关 专 业 一 栏 应 根 据 不 同 专 业 填 写 相 应 的 项 目 。 7.表 3-2 疾 病 种 类 、 临 床 技 能 或 手 术 种 类 、 设 备 仪 器 名 称 应 按 照 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 （ 试 行 ） 各 专 业 基 地 细 则 中 要 求 的 排 序 填 写 。 数 量 应 按 照 上 一 年 度 统 计 报 表 的 数 据 如 实 填 写 。 8.表 3-5 中 专 业 基 地 负 责 人 情 况 指 专 业 科 室 负 责 专 科 医 师 规 范 化 培 训 工 作 的 现 任 科 主 任 。 3 表 1 专科医师规范化培训专科设置目录 序号 名称 序号 名称 序号 名称 1 心血管内科 16 泌尿外科 31 放射科 2 呼吸内科 17 烧伤整形科 32 核医学科 3 消化内科 18 神经外科 33 超声科 4 内分泌内科 19 小儿外科 34 临床病理科 5 血液内科 20 耳鼻喉头颈外科 35 检验科 6 肾脏内科 21 麻醉科 36 肿瘤科 7 神经内科 22 小儿麻醉 37 妇产科 8 感染科 23 心血管麻醉 38 全科医学科 9 风湿免疫科 24 体外循环 39 牙体牙髓科 10 小儿内科 25 疼痛医学科 40 牙周病科 11 老年医学科 26 急诊医学科 41 口腔粘膜科 12 普通外科 27 重症医学科 42 口腔颌面外科 13 骨科 28 皮肤科 43 儿童口腔科 14 心血管外科 29 眼科 44 正畸科 15 胸外科 30 精神科 45 口腔修复科 注：本专业目录与代码仅限于专科医师规范化培训工作使用。 表 2-1 培训基地（医院）基本情况表 医院名称 邮政编码 医院地址 联系人 联系电话 电子邮箱 1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“”） 类别 综合医院 专科医院 附属医院 教学医院 等级 三级甲等 其它三级 二级甲等 其他： 注册登记 类型 公立医院 民营: 私营医院 联营医院 外资医院 2.培训基地（医院）相关经验： 是否为住院医师规范化培训基地医院 是 否 开展住院医师规范化培训工作年限 年 现有住院医师规范化培训专业基地数 个 是否有内科和外科住院医师规范化培训基地 是 否 3.基本条件: 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 人次 病床使用率 % 年门诊量 人次 年急诊量 人次 4.教学资源： 教室 总面积： 平方米 间数： 间 电化教学设备（名称、数量，可另附表）: 临床技能模拟 训练中心 总面积： 平方 米 模拟设备种类（列举名称、型号、 数量，可另附页）： 计算机数量 台 计算机信息检索系 统与网络平台 有 无 图书馆藏书 种类： 种 数量 万册 外文期刊 种类： 种 5 表 2-2 培 训 基 地 （ 医 院 ） 基 本 情 况 表 5.组 织 管 理 ： 培 训 领 导 小 组 有 无 专 家 委 员 会 有 无 培 训 管 理 职 能 部 门 有 无 专 职 管 理 人 员 有 无 专 业 基 地 管 理 主 任 负 责 制 有 无 专 /兼 职 秘 书 有 无 住 院 医 师 规 范 化 培 训 组 织 管 理 机 构 及 职 责 ： 有 无 6.培 训 制 度 ： 请 提 供 现 有 专 科 医 师 规 范 化 培 训 相 关 规 章 制 度 ， 包 括 培 训 管 理 、 培 训 考 核 、 培 训 质 控 、 教 学 管 理 、 奖 惩 制 度 、 人 事 管 理 制 度 、 经 费 管 理 制 度 、 培 训 工 作 会 议 记 录 、 培 训 管 理 职 能 部 门 工 作 记 录 、 培 训 方 案 、 专 科 医 师 规 范 化 培 训 工 作 纳 入 培 训 基 地 （ 医 院 ） 绩 效 考 核 体 系 。 可 另 附 表 。 7.支 撑 条 件 ： 培 训 基 地 经 费 补 贴 （ 基 地 建 设 、 师 资 带 教 ） 有 （ 金 额 ： 元 /年 ） 无 培 训 对 象 效 益 工 资 不 能 低 于 2000 元 /人 /月 ， 且 培 训 对 象 的 效 益 工 资 与 本 院 同 年 资 人 员 的 工 资 差 距 不 应 大 于 20%） 有 无 （ 金 额 ： 元 /人 /月 ） 与 培 训 对 象 签 订 培 训 合 同 或 劳 动 合 同 ， 并 保 证 多 数 人 培 训 结 束 后 分 流 全 部 解 决 部 分 解 决 无 招 收 社 会 学 员 的 人 事 档 案 和 工 龄 有 无 招 收 社 会 学 员 的 社 会 保 障 有 无 培 训 对 象 住 宿 全 部 解 决 部 分 解 决 无 协 助 解 决 培 训 对 象 的 医 师 资 格 和 执 业 注 册 有 无 表 3-1 专 业 基 地 （ 科 室 ） 基 本 情 况 表 专 业 基 地 名 称 ： 专 业 /方 向 代 码 ： 专 业 基 地 负 责 人 姓 名 ： 联 系 电 话 ： Email： 教 学 秘 书 姓 名 ： 联 系 电 话 ： Email： 1.基 本 条 件 ： 医 院 类 别 综 合 医 院 专 科 医 院 编制总床位数 张 实有总床位数 张 年收治住院病人数 人次 病床使用率 % 年门诊量 人次 年急诊量 人次 轮 转 科 室 ： 请 务 必 按 照 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 （ 试 行 ） 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 必 选 、 可 选 轮 转 科 室 排 序 如 实 填 写 。 必 选 轮 转 科 室 可 选 轮 转 科 室 相 关 科 室 或 实 验 室 ： 请 务 必 按 照 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 （ 试 行 ） 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 必 备 科 室 、 相 关 诊 断 实 验 室 排 序 如 实 填 写 。 必 备 科 室 相 关 诊 断 实 验 室 7 表 3-2 专 业 基 地 （ 科 室 ） 基 本 情 况 表 2.诊 疗 疾 病 范 围 （ 可 另 附 表 ） ： 请 务 必 按 照 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 （ 试 行 ） 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 诊 疗 疾 病 范 围 的 排 序 如 实 填 写 。 疾 病 种 类 （ 名 称 ） 年 诊 治 例 数 临 床 技 能 或 手 术 年 完 成 例 数 3.医 疗 设 备 （ 可 另 附 表 ） ： 请 务 必 按 照 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 （ 试 行 ） 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 诊 疗 疾 病 范 围 的 排 序 如 实 填 写 。 医 疗 设 备 名 称 数 量 表 3-3 专 业 基 地 （ 科 室 ） 基 本 情 况 表 4.培 训 情 况 ： 培 训 对 象 医 疗 工 作 量 轮 转 管 床 数 张 日 门 诊 量 人次 日 急 诊 量 人次 轮 转 必 选 科 室 手 写 系 统 病 历 数 份 /科 专 科 医 师 规 范 化 培 训 登 记 手 册 有 无 专 科 医 师 规 范 化 培 训 考 核 手 册 有 无 专 业 基 地 各 种 培 训 活 动 记 录 （ 可 另 附 表 ） ： 近 3 年 入 科 教 育 、 轮 转 计 划 表 、 教 学 查 房 、 疑 难 死 亡 病 例 讨 论 、 小 讲 课 、 出 科 考 核 。 5.组 织 管 理 （ 可 另 附 表 ） ： 组 织 结 构 ： 提 供 专 业 基 地 管 理 人 员 职 责 （ 专 业 基 地 负 责 人 、 教 学 秘 书 ） 培 训 制 度 ： 上 级 部 门 文 件 、 各 项 规 章 制 度 、 近 3 年 工 作 计 划 、 总 结 、 会 议 记 录 6.师 资 条 件 ： 请 务 必 按 照 专 科 医 师 规 范 化 培 训 基 地 认 定 标 准 （ 试 行 ） 各 专 业 基 地 细 则 要 求 的 师 资 条 件 如 实 填 写 。 人 员 配 备 指 导 医 师 条 件 专 业 基 地 负 责 人 条 件 指 导 医 师 情 况 ， 请 填 写 表 3-4 专 业 基 地 负 责 人 情 况 ， 请 填 写 表 3-5 7. 其 他 国 家 临 床 重 点 学 科 是 否 省 市 重 点 建 设 学 科 是 否 学 位 培 养 点 是 否 开 展 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 年 限 年 累 计 结 业 人 数 人 9 表 3-4 专 业 基 地 （ 科 室 ） 基 本 情 况 表 指 导 医 师 情 况 ： 工 作 经 历 带 教 经 验 带 实 习 生 带 住 院 医 师 参 加 省 级 及 以 上 住 院 医 师 规 范 化 培 训 师 资 培 训姓 名 性 别 年 龄 学 历 所 在 科 室 专 业 技术 职 务 任 现 职务 年 限 从 事 本 专 业 临 床 工 作 年 限 年 限 近 3 年 累 计 人 数 年 限 近 3 年 累 计 人 数 （ 有 /无 ） 表 3-5 专 业 基 地 （ 科 室 ） 基 本 情 况 表 专 业 基 地 负 责 人 情 况 ： 姓 名 性 别 年 龄 学 历 学 位 职 称 职 务 导 师 情 况 硕 导 博 导 其 他 ： 从 事 住 院 医 师 规 范 化 培 训 工 作 年 限 ： 年 从 事 本 专 业 临 床 医 疗 、 科 研 和 教 学 工 作 ： 年 教 学 简 历 工 作 简 历 获 得 省 、 部 级 以 上 教 学 成 果 奖 名 称 、 级 别 及 获 奖 年 度 （ 近 3 年 ） 获 得 省 、 部 级 以 上 科 研 成 果 奖 名 称 、 级 别 及 获 奖 年 度 （ 近 3 年 ） 承 担 省 、 部 级 以 上 本 专 业 的 临 床 教 学 、 科 研 项 目 （ 近 3 年 ） 参 加 专 科 医 师 规 范 化 培 训 相 关 工 作 情 况 （ 包 括 标 准 制 定 、 基 地 认 定 与 考 核 等 ） 11 表 4 主 管 部 门 审 查 、 认 定 与 复 核 意 见 培 训 基 地 （ 医 院 ） 审 查 意 见 （ 对 申 报 专 业 基 地 分 别 填 写 审 查 意 见 ， 可 另 附