大名县人民医院输血制度及各科检查标准

护理安全输血管理制度 一、 护理人员根据医嘱确定输血后，持输血申请单和贴好标签的试管， 当面核对患者床号、姓名、性别、年龄、病历号、血型和诊断，采集血标本。 二、 由当班护士将受血者血标本与输血申请单送交血库，双方进行核对并 签字。 三、 当护士和家属从血库领血时要认真核对受血者床号、姓名、性别、 年龄、住院号、血型、血量、血袋号和供血者的姓名、性别等有关内容，并签 字。不符合要求的应当拒绝领取，通知相关人员。 四、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检 查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。 五、输血时，由两名医护人员共同到患者床旁核对患者床号、姓名、性别、 年龄、住院号、血型等，确认与配血报告单相符，再次核对血液后，用符合标 准的输血器进行输血，两名核对的护士在输血登记本上签字。 六、取回的库存血不能加温，需要在室温下放置 15-20 后再输入。输用前 将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 七、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的 血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继 续输注。 八、 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观 察受血者有无输血不良反应，出现异常情况应及时报告医生并处理。 九、处理措施如下：1、减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通 路；2、立即通知值班医生和血库值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原 因，做好记录。核对受血申请单、血型标签、交叉配血试验记录。 十、输血完毕后，将输血过程记录，将交叉配血报告单贴在病历中，并将 血袋送到血库保存。 普通病区护理质量考核评分标准 （标准分 100 分） 项 目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 查排 班 1. 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位 2. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣 5 分。一项 不合要求 扣 2 分 护 士 管 理 10 分 10 抽查 护士 4护士仪表、行为符合要求 5护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉 6护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私 活 7各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓 一项不符 合要求扣 1 分，投 诉一经查 实一次扣 3 分 现场 检查 1各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室）、病室 物品放置有序，保持整洁，有标识 2信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法 现场 检查 3推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗 盘清洁、规范 4病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻， 操作轻，开、关门轻 5窗帘、悬挂整齐、清洁 病 区 环 境 管 理 30 分 30 查资 料 6有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、 办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料） 一项不符 合要求扣 1 分 现场 检查 1.各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规 程 2药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、毒性药、精 神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、 醒目，药柜清洁，高危药品有醒目标识 3.药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明 显 一项不符 合要求扣 1 分 查记 录本 4剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记 录，每班清点，帐物相符，签全名 物 品 管 理 30 分 30 现场 检查 5危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）专柜放置 6冰箱清洁，物品放置有序 一项不符 合要求扣 1 分。帐 物不符一 项扣 5 分 抽查 护士 1. 严格执行各项规章制度及技术操作规程，严格做好交接班 2. 结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位 护 理 安 全 30 查记 录本 3认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每班一次，每 天总查对一次，护士长每周总查对一次 一项不符 4输血做到三查八对，有二人核对并签名及时间，有输血 登记本，输血患者有记录 抽查 3 个 患者 5.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名， 配 液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、 输液滴速符合要求 现场 查看 6 有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮 1 个 7 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 8患者不在病房未能注射、发药有警示标志 9根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 10危重患者的转科交接有交接记录 11危重患者转运及外出检查有医务人员护送 查资 料， 抽查 护士 2 人 2 项 12科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序 13护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用 能力，（如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等） 14.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处 理、改进措施。每月有差错情况记录查记 录 1工休会每月一次，有记录，患者提出意见及时向有关 部门反映，有处理、落实措施 管 理 30 分 查记 录， 提问 质控 员 1质控工作有组织、有标准、有检查、有评价及改进措 施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2 次 合要求扣 1 分 一项不符 合要求扣 1 分 注：药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹 封面、门诊病历 急救物品管理质量考核评分标准 （标准分 100 分 ） 项 目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 20 现场 检查 1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、 定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、 及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚， 无破损、变质、过期失效现象， 2 保持急救物品完好率 100 3. 物品放置整齐、清洁 一项不符合 要求扣 2 分， 急救物品完 好率不达标 扣 20 分总 要 求 25 分 5 查看 记录 4封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药 品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存 时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分 管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护 士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有 记录 5非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一 次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检 查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符 一项不符合 要求扣 1 分 供 氧 装 置 25 分 25 现场 检查 1 备用物品齐全，处于完好状态。中心供氧备氧气装 置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管），鼻导管或鼻 塞。 2 使用中心供氧的护理单元有使用说明书 3 呼吸机完好处于备用状态 4简易呼吸器完好，处于备用状态，用后清洗、晾干、 消毒备用 一项不符合 要求扣 2 分 吸 引 装 置 25 分 25 现场 检查 1 备用物品齐全、处于完好状态 2 吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，接口 合适 3 中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引 使用说明书 3使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时 更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 一项不符合 要求扣 2 分 抢 救 车 25 分 25 现场 检查 1抢救药品及器材根据专科特点备用（必须经科主任同 意） 2抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接 一项不符合 要求扣 2 分 现场抽查：药品 件，器械 件，用物 .计算完好率 护理文书书写质量考核评分标准 （标准分 100 分） 项目 分 值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 书写 总要 求 20 分 20 查病 历 1 外观整洁、无破损 2 字迹清楚可辨、无涂改 3 使用医学术语 4 按护理文书书写内容及要求用炭素笔书写 5 楣栏及尾栏填写完整 6 记录内容客观、真实、及时、准确，完整 7 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处 1 处不符合 要求扣 1 分 体 温 单 30 分 30 查病 历 1 入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、 书写正确 2 按要求填写 400C 以上及 35以下的项目，表格内各 项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰 3 高热采取降温措施后有体温变化的标志 4 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目， 无错漏 5 药物过敏栏内填写符合要求 1 处不符合 要求扣 1 分 医 嘱 20 1 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、 准确到分钟 1 处不符合 要求扣 1 单 20 分 查病 历 2 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 分 一般 患者 护理 记录 30 分 30 查病 历， 并到 患者 床前 了解 病情 1 用中文、医学术语，通用的外文缩写 2 按规范书写日期、时间 3 按时按要求完成记录 4 病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体 护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容， 护理措施全面，具体可行 5 根据医嘱要求及时、详细记录出入量 6 护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化 时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符 7 患者不在病房或外出回院有护理记录 8 发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输 血反应、烫伤等）时有记录 9 出院当天有出院记录 1 处不符合 要求扣 1 分； 记录频次 未按要求， 记录少 1 次扣 5 分； 有措施无 效果描述 1 次扣 1 分 1 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 1 处不符合 要求扣 1 分 手术 护理 记录 100 分 10 0 查病 历 2 填写器械敷料数字后无修改 3 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植 入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要 求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手 术护理记录单上签名 5 记录术中出现的特殊情况及处理经过 6 器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名 1 处不符合 要求扣 5 分 消毒隔离质量考核评分标准 （标准分 100 分） 项 目 分值 标准 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 10 抽查 护士 1. 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 3. 做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 一项不符 合要求扣 1 分 10 现场检查 4. 注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾 一用 5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效 时间2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间24 小时 一项不符 合要求扣 1 分 无 菌 操 作 25 分 5 检查 治疗车 6治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品 分开放置，治疗车进病房备快速手消毒剂 7各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程 一项不符 合要求扣 1 分 无 菌 物 品 管 理 35 分 35 现场检查 1 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标 识清晰 2 无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm），柜内清洁， 无积灰尘，标记明显 3 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入 专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名 称，灭菌日期、有效日期(或失效期 )、化学指示带（封在开口处） 及签名或工号 一项不符 合要求扣 4 碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 5 无菌敷料罐每天更换并灭菌 6 储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布 等）开启后注明日期，时间，有效期24 小时 7 一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无 过期，包装完好 8 无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于 镊子的 1/2 至 2/3 之间，每周清洁消毒并更换消毒液二次，采用 干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 1 分 5 现场检 查 1 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚 2 污被、污物入袋放置，不落地 3 护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求 一项不符 合要求扣 1 分 2 查床单 元 4 床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、 床头柜、椅子 一项不符 合要求扣 1 分消 毒 隔 离 40 分 33 现场检 查 5 特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注 明并密闭运送相关部门处理 6 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每 天更换并消毒，用毕终末消毒 7 面罩、螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的 螺纹管每周清洁、消毒一次 8 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污 染物分开放置，诊疗床整洁 9 各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求 10医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、 管理 一项不符 合要求扣 1 分 急诊室护理质量考核评分标准 (标准分 100 分) 项目 分值 检查方法 基 本 要 求 评分标准 护 士 管 理 5 分 5 查排班 本抽查 护士 1 排班按需求，坚守岗位 2 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 3 护士仪表、行为符合要求 4 热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉 5 与医生协作好 6 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天 7 有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣 5 分, 一项不符合 要求扣 1 分, 投诉经查实 一次扣 3 分 环 境 管 理 5 分 5 现场 检查 1 各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、 ）物品放置有序，保持整 洁、齐全，有标识 2 治疗室清洁区、污染区分区清楚 3 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施 4 治疗车、治疗盘清洁、规范 5 急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关 门轻 一项不符合 要求扣 1 分 物 品 药 10 现场检查 1 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态2 贵重仪器有使用记录 3 急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长 一项不符合 要求扣 1 分 品 管 理 10 分 4 药品无过期、无变质 5 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹 清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁 ，高危药品有醒目 标识 6 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐 物相符，签全名 专 科 管 理 10 分 10 现场 检查 1 分诊快又准，准确率95%，登记详细齐全，危重患者来诊 5 分钟内得到 相应的处理 2 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室 3 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号 4 负责安排院外出诊任务 5 危重患者及时送抢救室 6 抢救时严格执行查对制度，做到“三清” ，即听清、问清、看清，能识别 监护仪屏幕常见异常图像 7 做好基础护理及专科护理 8 做好抢救记录 一项不符合 要求扣 1 分 抽查 护士 9严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练” ，即常见病抢救程序熟练， 抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练 不知道一项 扣 2 分 管 道 护 理 5 分 5 分 现场 检查 1 特殊管道有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 2 管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、 性质及量，记录正确，按要求更换 3 静脉留置针穿刺处敷贴干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或 医嘱要求相符 4 护士知晓管道护理的相关知识 有管道脱落 该项不得分。 其他一项不 符合要求扣 1 分 病 情 掌 握 及 处 理 15 分 15 提问 护士 1 护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主 要阳性结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、 目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜 在危险及预防措施 2 熟悉仪器使用及常见故障处理 不了解患者 姓名及诊断 各扣 1 分， 不了解项目 中一点扣 0.5 分，不熟悉 仪器使用或 故障处理扣 1 分 安 全 管 理 20 分 20 1 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规 2 严格做好患者的交接班 3 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位 4 危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送 5 输血有二人核对并签名及时间，有输血登记本 6输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名 7使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡 8有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素 1 支，注射器 1 副、砂轮 1 个 9药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目 10根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 11护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力 12根据急诊室环境特点设立警示标志 13有不良事件及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措 施。每月有差错情况记录 14.质控工作有组织、有标准、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各 项护理工作质量监控不少于 1 次 一项不符合 要求扣 1 分 急 15 现场检 一、总要求 一项不符合 救 物 品 管 理 15 分 查 1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定 期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好， 抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 100 2 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次 并有签名 3 物品放置整齐、清洁 要求扣 1 分 二、供氧装置 1备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管） 、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2中心供氧设备完好 3抢救室内湿化瓶处于备用状态 4呼吸机完好处于备用状态，使用有登记 5简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用 三、中心吸引 1 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套， （调节阀体、瓶体、接管、 吸引管） 2中心吸引设备完好 3 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、 管用后消毒、清洗、晾干备用 四、抢救车： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主 任同意） 2抢救车有物品清点卡、卡物相符 五、其他抢救物资： 1 各种急诊包如气切包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、 接生包齐备完好，每天清点有记录 2 出诊箱药物齐全，无过期药、无过期物品，有基数卡，每班清点并记录 3 心电图机：处于完好状态，充电备用；备有心电图纸一卷 4 洗胃机：处于完好状态，备有胃管，备好合格的洗胃液，洗胃液瓶清洁干 净 5 多功能监护仪：监护仪完好，起搏、除颤仪处于充电备用状态，有备用电 极片 消 毒 隔 离 15 分 15 1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求 3 实行一人一针一管一用一灭菌执行率 100%，注射时做到一人一针一管一 用一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4 抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸 的溶媒有效时间24 小时 5. 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置做完 每一项（每个患者）治疗或护理后及时洗手或手消毒 6 各类物品放置整齐规范，标识清晰 7 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5 cm） ， 柜内清洁，无积灰尘，标记明显 8 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物 品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失 效期)、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 9 贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明 日期，时间，有效期24 小时 10碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 一项不符合 要求扣 1 分 11一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 12无菌持物钳（镊） 、筒配套合适、加盖，消毒液液面位于镊子的 1/2 至 2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 13床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 15吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕终末消 毒 16面罩、螺纹管每次使用后清洁、消毒，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒 一次 17各种消毒液配制正确，标识清晰各类物品浸泡注明浸泡液名称、浓度及浸 泡有效时间，浸泡充分 18医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理 注：1药物试验阳性标志应填写在抢救护理记录单、注射卡、处方、门诊病历 2 ，出诊专用物品齐全，性能良好，药物无变质、过期，接电话 5 分钟内出诊 3文书按“护理文书书写质量考核标准” 另行检查 手术室护理质量考核评分标准 (标准分 100 分) 项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分 标准 护 士 管 理 5 分 5 查排 班本 抽查 护士 1 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例，无执照护士不能单独 上岗 2 护士仪表、行为符合要求 3 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白 大衣 4 护士态度热情，礼貌待人 5 护士不打私人电话聊天 6 有紧急状态下护士调配预案 脱岗扣 5 分，一项 不符合要 求扣 1 分， 投诉经查 实一次扣 3 分 环 境 管 理 10 分 10 现场 抽查 1 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区 的功能 2 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术 室入口处 3 手术间的门在工作期间保持在关闭状态 4 有三通道（工作人员、患者及污物通道） ，人流、物流走向正确 5 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显 一项不符 合要求扣 1 分 6 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁 7 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 物品 药品 管理 10 分 10 现场 抽查 1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2 物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保 管，定期清点，无过期变质，高危药品有醒目标识 4 冰箱清洁，物品放置有序 一项不符 合要求扣 1 分 19 现场 抽查 1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管 理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范 制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程 2. 严格做好手术患者的交接班，与病区及 ICU 的交接符合要求 3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通 道建立得当合理 4 结合岗位落实查对制度到位 5 手术护理记录完整 6 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用 器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名 一项不符 合要求扣 1 分 19 现场 抽查 7 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失 8 输血有医务人员二人核对并签名 9 有输血登记本，输血患者有记录 10患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、 姓名、并有护士双签名 11根据手术室环境特点设立警示标志 12各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满） ，放置合适 13有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进 措施。每月有差错情况记录 14质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录， 每月对各级护理工作质量监控不少于 2 次 一项不符 合要求扣 1 分 5 现场 抽查 15做好术前访视及术后随访，访视率达 70，有记录，做好术前、术 后心理护理 16患者转运有医务人员护送，交接符合要求 未访视扣 5 分，不达 标扣 3 分 护 理 安 全 管 理 30 分 6 现场 抽查 17护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如 失火、停水、停电等） 一项不符 合要求扣 1 分 6 现场 抽查 一、总要求 1物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、 定期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性 能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救 物品完好率 100 2护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存 方式定期检查并有签名 3物品放置整齐、清洁 一项不符 合要求扣 1 分 7 二、抢救物资 1 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用 2 中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用 3 应急灯、电筒、电插板齐备适用 用物不全、 不适用一 项扣 2 分 6 专科手术包齐备适用 过期、不 适用扣 4 分 急 救 物 品 25 分 6 三、抢救车（盘）： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用 2抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符 一项不符 合要求扣 1 分 5 抽查 护士 1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操 作符合要求 消 毒 隔 离 20 分 15 现场 抽查 3 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉 穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 4 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物 品分开放置 5 各类物品放置整齐规范，标识清晰 6 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5cm，离天花板 50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显 7 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包 清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、 化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后 注明日期，时间，有效期24 小时 9碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 10抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间24 小时 11一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完 好 12无菌持物钳（镊） 、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的 1/2 至 2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 13手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 14手术后器械的清洁符合规范 15各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 16手术间内清洁，净化系统应在手术前 30 分钟开启，手术结束后 30 分钟关闭，整个手术期间应当连续运行，接台手术中间须间隔 30 分钟。 17医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理 18各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措 施及效果评价 一项不符 合要求扣 1 分 消毒供应室护理质量考核评分标准 (标准分 100 分) 项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分 标准 查排 班本 1 排班按需求，坚守岗位 2 有紧急状态下护士调配预案 排班不合理 或脱岗扣 5 分 护士 管理 5 分 5 抽查 护士 3 护士仪表、行为符合要求 4 污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护 围裙、戴防水手套、穿防水鞋 5 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩 一项不符合 要求扣 1 分， 投诉经查实 一次扣 3 分 6 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天 环境 管理 10 分 10 现场 检查 1 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、 清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显 2 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污 到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行 3 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒， 每周检修、保养一次 4 设收发两个窗口 一项不符合 要求扣 1 分 物品 管理 10 分 10 现场 检查 1 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录 2 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录 3 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放 置有序，保持整洁 一项不符合 要求扣 1 分 污染 区 15 分 15 现场 检查 1污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时， 装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记 2回收的污染物品进行分类、清点并有记录 3污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严 格执行 4各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求， 化学消毒液有监测记录，有效氯为 500mg/L 以上 5医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理 一项不符合 要求扣 1 分 包装 区 15 分 15 现场 检查 待灭 菌物 品 3 包 1 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核 对卡，包装完整 2按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98% 物品洁净干燥、无破损 包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装 要求 （脉动真空灭菌包的体积30cm30cm50cm ，下排式灭菌包的体 积30cm30cm25cm ） ；金属包重量 7kg、敷料包5kg） 包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗 各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲 一项不符合 要求扣 1 分 无菌 区 15 分 15 现场 检查 1无菌物品放置无菌区离地面20cm，离天花板50cm，离墙 5cm 无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变 2灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破 损，无过 期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对 者、化学指示胶带（封在开口处） 查实 物 3一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、 分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期 一项不符合 要求扣 1 分 下收 下送 10 分 10 现场 检查 1专人、专车收送物品，洁污分开 2下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒 3物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录 4各种诊疗包供应及时，满足临床需要 一项不符合 要求扣 1 分 15 现场 检查 1 质量管理有计划（1 月份查即可） 、有周检查、月评价，每月召 开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有 记录 2 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严 格按规程执行 3 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检 测合格 4高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的 各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施，并有记录（工艺 监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D 试验 一次/每日/锅） 一项不符合 要求扣 1 分 安全 管理 20 分 5 抽查 护士 5护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用 能力（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等） 一项不符合 要求扣 2 分 ICU 护理质量考核评分标准 (标准分 100 分) 项目 标准 分值 检查 方法 基 本 要 求 评分标准 护 士 管 理 5 分 5 查排 班本 抽查 护士 1. 排班按要求，坚守岗位 2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人 3. 进入 ICU 的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、 白大衣 4. 护士不打私人电话聊天 5. 有紧急状态下护士调配预案 6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 脱岗扣 5 分，一项 不符合要 求扣 1 分， 投诉经查 实一次扣 3 分 环 境 管 理 5 现场 检查 1 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁 区、污染区划分合理 2 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置 3 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻 一项不符 合要求扣 1 分 5 分 4 健康教育资料（有探视制度、出入 ICU 流程，专科健康教育资料） 5窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁 物 品 管 理 5 分 5 现场 检查 1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有记录。 2 药品分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目 3 药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整 洁 4 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相 符，签全名 5 危险药品（易燃、易爆、腐蚀性强）定点放置，高危药品有醒目标识 一项不符 合要求扣 1 分 8 现场 检查 1. 严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规 2. 做好交接班，危重患者的转科交接符合要求 3. 结合岗位做好三查七对 4. 认真执行医嘱查对制度并记录，每天查对一次，护士长每周总查一次 5. 输血有二人核对并签名及时间 6. 有输血登记本，输血患者有记录 7. 输液有输液卡、项目填写齐全，并有配液及执行护士的签名及时间，瓶签有 患者床号、姓名，输液滴速符合要求 8. 药物过敏试验阳性者有标志 9. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮 1 个 10根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等） 11危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物 12. 根据专科病房环境特点设立警示标志 一项不符 合要求扣 1 分 3 现场 检查 13护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、 坠床、误吸、猝死等） 安 全 管 理 15 分 4 现场 检查 14科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序 15有不良事件及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每 月有差错情况记录 16质控工作有组织、有标准、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护 理工作质量监控不少于 1 次 一项不符 合要求扣 1 分 病情 观察 15 分 3 现场 查看 1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符， 24h 有专人护理 一项不符 合要求扣 1 分，查排 班本无专 人负责扣 3 分 6 抽查 护士、 患者 各 1 人 2护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性 结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意 事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点及康复要点）潜在危险及预防措施 一项不知 道扣 2 分， 一项不全 扣 1 分 3 现场 检查 3床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等 一项不符 合要求扣 1 分 3 查护 理记 录 4护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问 题及时处理 一项不符 合要求扣 1 分 3 查看 患者 1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符 2患者能按时服用药物 3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位 一项不符 合要求扣 2 分专科 护 理 15 分 4 现场 检查 并抽 查护 士 1 4备齐急救药品、器材 适用或不 齐全扣 4 分 人 5 抽查 护士 1 人 5熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程、识别故障并能 及时处理，熟悉心肺复苏及抢救程序 不能识别 故障或不 掌握操作 规程扣 2 分，出现 警报回应 不及时或 处理不当 各扣 2 分 查看 患者 1 人 6特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间 7.管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换 8. 护士知晓管道护理的相关知识 导管脱落 不得分。 其他一项 不符合要 求扣 1 分 3 抽查 护士 1 人 9掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施 一项不符 合要求扣 1 分 4 查看 患者 1 人 1床单位整洁、干燥 2衣裤整洁 3指（趾）甲短、清洁无污垢 4头发清洁、胡须短 5皮肤、口腔清洁无异味 6及时协助患者进食、服药 一项不符 合要求扣 1 分 3 查看 患者 1 人 及记 录 7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求 8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、 备案者除外） 一项不符 合要求扣 1 分，发生 烫伤、压 疮、坠床 不得分 基 础 护 理 落 实 10 分 3 查看 患者 1 人 及记 录 9做好压疮预防护理，护理措施妥当 10对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录 11为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育 一项不符 合要求扣 1 分 一、总要求 1物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查 维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易 人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良 好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 100 2 物品放置整齐、清洁 5 现场 检查 3护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签 名 3 现场 检查 二、供氧装置 1备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管） 、 一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞 2科室有中心供氧使用说明书 3简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用 三、吸引装置 1吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,有使用说明 2中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有中心吸引使用说明书 3使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用 后消毒、清洗、晾干备用 一项不符 合要求扣 1 分 急救 物品 管理 15 分 7 现场 检查 四、抢救车： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同 意） 一项不符 合要求扣 0.5 分 2抢救车有物品清点卡，卡物相符 2 抽查 护士 1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短 2 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 3 严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意， 非工作人员不得随意入室 4 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求 5 注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带” 6 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封 抽吸的溶媒有效时间24 小时, 注明抽吸时间及药物名称 7 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置 现场 抽查 8 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙 5cm） ，柜内 清洁，无积灰尘，标记明显 9无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品， 无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学 指示带（封在开口处）及签名或工号 10碘酒、酒精密闭保存，每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次 11常用无菌敷料罐每天更换灭菌 12贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、 时间，有效期24 小时 13一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好 14无菌持物钳（镊） 、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的 1/2 至 2/3 之间， 采用干镊筒有启用时间，有效时间4 小时 一项不符 合要求扣 1 分 消 毒 隔 离 15 分 13 现场 抽查 15实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜 16床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地 17床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理 18吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒 19螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次， 如有污染随时更换 20治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置 21各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求 22医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管 理 一项不符 合要求扣 1 分 注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 2. 护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另以行检查 3. 应用科室:ICU、CCU、 产房护理质量考核评分标准 (标准分 100 分) 项目 标准分值 检查方法 基本要求 评分标准 护士 管理 5 分 5 查排班 本抽查 护士 1 按需求弹性排班，坚守岗位 2 护士仪表、行为符合要求，无护理投诉 3 护士态度热情，礼貌待人 4 有紧急状态下护士调配预案 5 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗 脱岗扣 5 分，一项 不符合要 求扣 1 分， 投诉经查 实一次扣 3 分， 环境 管理 5 现场 1 产房布局合理，限制区、半限制区、非限制区严格区分， 感染产房与非感染产房分清，人流、物流走向符合要求 2 各室整洁，物品放置定点、定位，标识明显、放置有序 一项不符 5 分 检查 3 治疗车及接送产妇车清洁，并有消毒措施 4 产房安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作 轻，开、关门轻 合要求扣 1 分 物品 药品 管理 5 分 5 现场 检查 1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态 2 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点 放置，药柜整洁，高危药品有醒目标识，药物无变质、无过期， 标签清晰 3 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记 录，每班清点，帐物相符 4物品