妇产科护理学讲义第十七章

第十七章 外阴、阴道手术病人的护理 第一节 外阴、阴道手术病人的一般护理 本节考点： （1）外阴、阴道手术种类 （2）手术前准备 （3）手术后护理 （一）外阴、阴道手术种类 外阴手术是指女性外生殖器部位的手术，主要包括外阴癌根治切除术、前庭大腺切除术、处女膜切开 术、阴式子宫切除术、阴道成形术、阴道前后壁修补术、尿瘘修补术等。 （二）手术前准备 1.心理护理 护士应主动与病人沟通，对她们的感受表示理解，并鼓励她们说出内心的忧虑与痛苦， 教给她们积极的应对策略；同时做好家属特别是丈夫的工作，使家属能与护士共同帮助病人积极配合治疗 和护理。 2.皮肤准备 常在术前 1 天进行，其范围上至耻骨联合上 10cm，下包括外阴部、肛门周围、臀部及大 腿内侧上 13。 3.肠道准备 同腹部手术涉及肠道者 妇科一般手术病人肠道准备于术前 1 日开始。手术前 1 天清洁肠道，可口服 20%甘露醇 250m1 加生理 盐水 250ml 导泻，也可用 1%肥皂水灌肠，服药或洗肠后护士注意观察病人的反应，如服药后 8 小时左右病 人仍无排便，要给予 1%肥皂水洗肠 1 次。术前 8 小时禁止由口进食，术前 4 小时严格禁水。妇科恶性肿瘤 病人，由于肿瘤组织有可能侵犯肠道，术中要剥离癌组织或切除病变部位的部分肠管，肠道准备从术前 3 天开始。术前 3 天进半流食，口服庆大霉素 8 万单位，每日 2 次，口服 20%的甘露醇 250ml 加生理盐水 250 毫升，每日 1 次。术前 2 天病人进流食，其他内容同术前 3 天。术前 1 天禁食，静脉补液，继续口服 庆大霉素及甘露醇，并行清洁洗肠。手术当日清晨清洁灌肠，至排泄物中无粪渣。对年老、体弱者清洁灌 肠应按其承受能力而定，警惕腹泻导致脱水。 4.阴道准备 术前 3 天开始进行阴道准备，一般行阴道冲洗或坐浴，每天 2 次，常用 1：5000 高锰酸 钾、1：20 碘伏等溶液。术晨用消毒液行阴道和宫颈消毒。必要时宫颈涂甲紫。 （三）手术后护理 1.心理护理 应主动关心病人，耐心倾听，教会她们积极的应对措施。 2.体位 处女膜闭锁及有子宫的先天性无阴道病人，术后应采取半卧位，以利于经血的流出；外阴根 治术后的病人则应取平卧位，双腿屈膝外展，膝下垫软枕，以减轻腹股沟及外阴部的张力，有利于切口的 愈合；行阴道前后壁修补术或盆底修补术后的病人以平卧位为宜，禁止半卧位。从而降低外阴、阴道张力， 促进切口的愈合。 3.疼痛护理 护士应该正确评估病人的疼痛情况，采取多种措施止痛，如更换体位、应用自控镇痛泵、 按医嘱及时给予止痛药物等，并及时、准确地评价止痛效果。 4.切口护理 外阴部肌肉组织较薄、张力大。切口不易愈合，有的外阴部手术需加压包扎或阴道内留 置纱条压迫止血。应观察切口有无渗血、红肿热痛等炎性反应征象；并仔细观察切口周围皮肤的颜色、温 度、湿度以及有无皮肤或皮下组织坏死等。 5.保持外阴清洁干燥 每天行外阴擦洗 2 次，观察阴道分泌物的量、性质、颜色及有无异常气味。手 术 3 天后可行外阴烤灯，以保持切口干燥，促进血液循环，有利于切口的愈合。 6.保持大小便通畅 外阴、阴道手术一般留置尿管 57 天，应注意保持尿管的通畅，并作好保留尿管 病人的护理；拔除尿管以后，观察病人自解小便情况。为防止大便对切口的污染及排便时对切口的牵拉， 以控制术后 5 天大便为宜。术后第 3 天开始可服用液体石蜡 30ml，每晚 1 次，使大便软化，避免排便困难。 7.出院指导 嘱病人避免增加腹压的动作，如蹲、用力大便等，以免增加切口局部的张力，影响切口 的愈合；逐渐增加活动量。避免重体力劳动；保持外阴部的清洁，防止感染；出院 1 月后到门诊检查术后 恢复情况，术后 3 个月再次到门诊复查，经医生检查确定切口完全愈合后方可恢复性生活；休息过程中， 如有切口异常应及时就诊。 第二节 外阴癌 本节考点： （1）概述 （2）病因 （3）病理改变 （4）临床表现 （5）辅助检查 （6）治疗要点 （7）护理措施 （一）概述 外阴癌是女性外阴恶性肿瘤中最常见的一种，占女性生殖系统肿瘤的 4%，多见于 60 岁以上妇女。主 要包括外阴鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、基底细胞癌、前庭大腺癌等，以外阴鳞状细胞癌最为常见。 （二）病因 外阴鳞状细胞癌的病因尚不完全清楚。但外阴癌病人常并发外阴色素减退疾病，其中仅 5%10%伴不 典型增生者可能发展为外阴癌。其他如外阴受慢性长期刺激如乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等也可发生癌 变。外阴癌可与宫颈癌、阴道癌合并存在。现已公认单纯疱疹病毒型、人乳头瘤病毒（HPV）、巨细胞 病毒等与外阴癌的发生可能有关。 （三）病理改变 外阴癌约 23 发生在大阴唇，其余 13 发生在小阴唇、阴蒂、会阴、阴道等部位。 外阴癌的癌前病变称为外阴上皮内瘤样病变，包括外阴上皮不典型增生和原位癌。外阴上皮内瘤样变 分为轻、中、重度三级和原位癌。病变初期多为圆形硬结，少数为乳头状或菜花样赘生物，病变继续发展 可形成火山口状质硬的溃疡或菜花状肿块。 （四）临床表现 1.症状 外阴瘙痒是最常见症状，且持续时间较长。外阴癌常表现为结节肿物或疼痛，有时伴有溃疡 或少量出血。如果有继发性感染则分泌物增多有臭味。自组织向深部浸润，出现明显的疼痛。当血管被浸 润时可有大出血的危险。肿瘤侵犯直肠或尿道时，产生尿频、尿急、尿痛、血尿、便秘、便血等症状。 2.体征 早期起病时表皮出现突起小结、肿块或局部变白，呈菜花状。癌肿向深部浸润，致基底皮肤 变硬。组织脆而易脱落、溃烂、感染，流出脓性或血性分泌物，继发感染后有红、肿、痛。淋巴转移时有 腹股沟淋巴结肿大、质硬。 （五）辅助检查 活组织病理检查：采用甲苯胺蓝染色外阴部，再用 1%醋酸洗去染料，在蓝染部位做活检，或借用阴道 镜观察外阴皮肤也有助于定位活检，以提高活检阳性率。 （六）治疗原则 手术治疗为主，辅以放射治疗及化学治疗。 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 3 页 （七）护理措施 1.术前护理 （1）手术前进行全面的身体检查和评估，积极治疗各种内科疾病，完善各项化验检查。特别是糖尿 病病人，纠正血糖，防止影响术后伤口愈合。 （2）皮肤准备：多数外阴癌病人局部病灶都有溃疡，脓性分泌物较多，伴有不同程度的继发感染， 术前 35 天给予 1：5000 高锰酸钾溶液坐浴，每日两次，保持外阴清洁；外阴及双侧腹股沟备皮。备皮 动作轻柔，防止损伤局部病变组织。 （3）肠道准备：同妇科阴道外阴手术前准备。 （4）阴道准备：同妇科阴道外阴手术前准备。 （5）尿道准备：去手术室前排尿，将导尿管带至手术室。 2.术后护理 （1）按硬膜外麻醉或全麻护理常规，保持病人平卧位。严密观察生命体征，严格记录出入量及护理 记录。 （2）伤口护理：手术后外阴及腹股沟伤口加压包扎 24 小时，压沙袋 48 小时，注意观察伤口敷料 有无渗血。外阴及腹股沟伤口拆除敷料后，要保持局部清洁，每日用 1：40 碘伏溶液擦洗两次，病人大便 后及时擦洗外阴部。 （3）尿管护理：保持尿管通畅、无污染，保留尿管期间鼓励病人多饮水，观察尿的颜色、性质及量。 一般 57 天后拔除尿管，拔尿管前 2 天训练膀胱功能，拔除尿管后注意观察病人排尿情况。 （4）保持局部干燥，手术后第 2 天即用支架支起盖被，以利通风；外阴擦洗后用冷风吹伤口，每次 20 分钟，同时观察伤口愈合情况。 （5）手术伤口愈合不良时，用 1：5000 高锰酸钾溶液坐浴，每日 2 次。 （6）饮食：外阴癌术后 1 天进流食，术后 2 天进半流食，以后根据病情改为普食。 3.健康指导 （1）保持外阴清洁干燥，养成良好的卫生习惯。不滥用药物，内裤和卫生用品要干净舒适。 （2）注意外阴部的各种不适，如瘙痒、疼痛、破溃、出血等，有症状及时就诊。 （3）注意外阴部的颜色改变、发白、局部黑斑、痣点、紫蓝结节等。 （4）注意外阴部的硬结、。肿物，如发现任何的异常要及时就诊，不要随意抠抓。 （5）外阴癌手术后遵医嘱坚持放化疗，按时随诊，观察治疗效果及有无复发征象。 （6）鼓励病人进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，加强营养，促进机体康复。 第三节 外阴、阴道创伤 本节考点： （1）病因 （2）临床表现 （3）治疗要点 （4）护理措施 （一）病因 1.分娩 分娩是导致外阴、阴道创伤的主要原因。 2.外伤 如骑跨伤或不慎跌倒，外阴骤然触于锐器上。创伤有时可伤及阴道，甚至穿过阴道损伤尿道、 膀胱或直肠。 3.幼女受到强暴致软组织损伤。 4.初次性交可使处女膜破裂，绝大多数可自行愈合，偶可见裂口延至小阴唇、阴道或伤及穹隆，引起 大量阴道流血，甚至导致失血性休克。 （二）临床表现 创伤的部位、深浅、范围不同，临床表现也存在着差异。 1.症状 （1）疼痛：疼痛是外阴、阴道创伤的主要症状。疼痛程度可轻可重，随着局部肿块的逐渐增大，疼 痛也越来越严重，甚至出现疼痛性休克。 （2）局部肿胀：由创伤后的水肿或血肿引起，是常见的临床表现。 （3）外出血：由于局部组织受到损伤。血管破裂，少量或大量的新鲜血液从阴道或外阴的创伤处流 出。 （4）其他：由于疼痛，病人常出现坐卧不安，行走困难；出血量多时，可有头晕、乏力、心慌、出 汗等症状；合并感染时可有发热和局部红、肿、热、痛等。 2.体征 外阴皮肤、皮下组织或阴道有明显裂口及活动性出血；形成外阴血肿时，可见外阴部有紫蓝 色块状物突起，压痛明显；伤及膀胱、尿道，可有尿液自阴道流出；伤及直肠，可见直肠黏膜外翻等。出 血多者，可出现脉搏快、血压低等失血性体克或贫血的表现。 （三）治疗原则 治疗原则为止痛、止血、抗休克和抗感染。 （四）护理措施 1.预防和纠正休克 立即建立静脉通道。作好输液、输血准备，及时给予止血药物；密切观察病人的 生命体征及尿量的变化，并准确记录；使用镇痛药物止痛；作好手术准备。 2.心理护理 护士应对病人和家属表示理解，鼓励他们面对现实，积极配合治疗。 3.保守治疗病人的护理 对血肿小，采取保守治疗者，应嘱病人采取正确的体位，避免血肿受压；及 时给予止血、止痛药物；24 小时内冷敷，降低局部神经敏感性和血流速度，减轻病人疼痛与不适感；24 小时以后可行热敷或外阴部烤灯，促进水肿或血肿的吸收；保持外阴部的清洁、干燥，每天行外阴冲洗 3 次，大便后及时清洁外阴。 4.做好术前准备 需要急诊手术的应进行皮肤准备、肠道准备等。 5.术后护理 外阴、阴道创伤手术后阴道常填塞纱条或外阴加压包扎，病人疼痛程度较重，应积极止 痛；阴道纱条取出或外阴包扎松解后应密切观察阴道及外阴伤口有无出血，病人有无进行性疼痛加重或阴 道、肛门坠胀等再次形成血肿的症状；保持外阴部清洁、干燥；继续给予心理支持，促进心理康复。 第四节 子宫脱垂 本节考点： （1）概述 （2）病因 （3）临床表现 （4）治疗要点 （5）护理措施 一、概述 子宫从正常位置沿阴道下降或脱出，当宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外， 称子宫脱垂。子宫脱垂常伴有阴道前后壁膨出。 二、病因 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 5 页 1.分娩损伤 分娩过程中软产道及其周围盆底组织极度扩张，肌纤维拉长或断裂。产后过早从事重体 力劳动，也会影响盆底组织张力的恢复。 2.支持子宫组织疏松薄弱 （1）绝经后雌激素水平的降低，使盆底组织萎缩退化而薄弱。 （2）营养不良导致的子宫支持组织薄弱。 （3）盆底组织先天发育不良。 （4）多产妇、多次分娩影响盆腔支持组织的恢复。 3.腹腔内压力增加 长期慢性咳嗽、长期站立工作、长期重负荷体力劳动、久蹲、便秘、腹水或盆腹 腔巨大肿瘤，均会诱发子宫脱垂。 三、临床表现 1.症状 轻度病人一般无自觉症状。、度病人主诉有外阴“肿物”脱出，行动不便，轻者卧床后 “肿物消失”，重者“肿物”一直存在，不可还纳。中度以上病人有不同程度的腰骶部酸痛或下坠感，久 站或劳累后明显，卧床休息后可缓解。重度病人常伴有直肠、膀胱膨出，出现排便、排尿困难。暴露在外 的宫颈由于长期受到摩擦，组织增厚、角化、出现溃疡、分泌物增多或因感染导致脓性分泌物。 子宫脱垂很少影响月经，也不影响受孕、妊娠、分娩，但子宫脱垂不可还纳者，可因子宫颈水肿而宫 颈扩张困难导致难产。 2.体征 子宫脱垂的分度，以病人平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，分为度： 度：子宫颈下垂距处女膜4cm，但未脱出阴道口外。 轻型：宫颈外口距处女膜缘4cm，未达处女膜缘。 重型：宫颈已达处女膜缘，阴道口可见子宫颈。 度：子宫颈及部分子宫体已脱出阴道口外。 轻型：宫颈脱出阴道口，宫体仍在阴道内。 重型：部分宫体脱出阴道口。 度：子宫颈及子宫体全部脱出阴道口外。 四、治疗原则 加强盆底肌肉和筋膜张力，促进盆底功能恢复，积极治疗使腹压增高的咳嗽、便秘等慢性疾病。 1.非手术治疗 包括使用子宫托及盆底肌肉（肛提肌）锻炼。另外应改善全身情况。 （1）子宫托：适用于不同程度的子宫脱垂，因体弱以及其他疾病不能耐受手术者。目前以环形和喇 叭花形子宫托最为常用。使用后每 3 个月复查一次。 （2）盆底肌肉（肛提肌）锻炼：适用于轻度子宫脱垂者。可配合服用中药补中益气汤同时进行。 （3）改善全身情况：治疗使腹压增高的慢性疾病；绝经者在妇科内分泌医生指导下适量补充雌激素； 注意劳逸结合。 2.手术治疗 适用于保守治疗无效、子宫脱垂度、度、合并直肠阴道膨出者。 手术方式根据病人年龄、生育要求及全身健康情况选择。方法有： （1）加强盆筋膜支持的手术； （2）经阴道全子宫切除及阴道前后壁修补术； （3）阴道封闭术。 五、护理措施 1.心理护理 护士应亲切地对待病人、理解病人；讲解疾病知识和预后，协助病人早日康复。 2.日常护理指导病人： （1）及早就医，及时将脱出物回纳，避免过久的摩擦。病情重，不能回纳者需卧床休息，减少下地 活动次数、时间。 （2）保持外阴部的清洁、干燥，每日使用流动的清水进行外阴冲洗，禁止使用酸性或碱性等刺激性 药液。若出现溃疡需遵医嘱于冲洗后涂抹溃疡油；有感染时，需遵医嘱使用抗生素。 （3）冲洗后嘱病人更换干净的棉制紧内裤，或用清洁的卫生带、丁字带，它们可有效地支托下垂的 子宫，避免或减少摩擦。 （4）使用纸垫时需选择吸水性、透气性均佳的用品。 （5）进食高蛋白、高维生素的饮食，促进溃疡面愈合，增加机体抵抗力。 3.子宫托的使用 使用子宫托的病人需注意：选择合适的型号、详细学会放置的方法、保持子宫托及 阴道的清洁。另外，子宫托应每天早上放入阴道，睡前取出消毒后备用。上托后，分别于第 1、3、6 个月 时到医院检查 1 次，以后每 34 个月到医院检查 1 次。 4.手术前护理 同妇科外阴道手术护理。 5.术后注意事项 子宫脱垂术后存在复发的可能，因此病人术后仍需注意休息。 不能从事重体力劳动、举重物、长时间站立、行走，预防咳嗽及便秘等使腹压增加的活动及慢性病。 术后要坚持做肛提肌的锻炼，使松弛的盆底组织逐渐恢复张力并起到进一步的预防作用。术后一般休息 3 个月，出院后 1、3 个月时进行复查。 6.预防措施 （1）实行计划生育，避免多孕、多胎。 （2）医护人员提高助产技术。 （3）进行产后体操锻炼，帮助机体恢复。 （4）产后避免重体力劳动，以免影响盆底支持组织的恢复。 （5）盆底肌肉组织的锻炼：每日做收缩肛门的运动，用力收缩放松盆底肌肉 23 次，每次 1015 分钟。 （6）积极治疗使腹压增加的慢性疾病，如咳嗽、便秘等。 （7）避免长时间的站立、行走、久蹲。 （8）更年期及绝经期的妇女在妇科内分泌医生的指导下使用激素替代疗法，并定期复查。 （9）注意饮食结构，保证营养物质及粗纤维的摄入，防止便秘。 （10）注意体育锻炼，提高身体素质。 第五节 尿 瘘 本节考点： （1）概述 （2）病因 （3）临床表现 （4）辅助检查 （5）治疗要点 （6）护理措施 一、概述 尿瘘是指泌尿生殖瘘，是指人体泌尿道与生殖道之间形成的异常通道。病人无法自主排尿，表现为尿 液自阴道外流。根据发生的部位，尿瘘分为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀 初级护师考试网上辅导 妇产科护理学 第 7 页 胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。以膀胱阴道瘘最多见。 二、病因 泌尿生殖瘘的病因很多，以产伤和妇科手术损伤为主，其他原因引起者罕见。 1.产伤 产伤引起尿瘘占 90%以上。 2.妇科手术损伤 妇科手术所致尿瘘发生。 3.其他 膀胱结核、生殖器放射治疗后、晚期生殖道或膀胱癌肿、宫旁注射硬化剂治疗子宫脱垂不当、 长期放置子宫托、膀胱结石以及先天性输尿管口异位畸形等，均能导致尿瘘，但并不多见。 三、临床表现 1.漏尿 尿液自阴道不断流出而无自主排尿。漏尿出现时间与尿瘘形成的原因有关，分娩时压迫及手 术时组织剥离过度所致坏死型漏尿，多在产后及手术后 37 天开始漏尿。手术损伤者术后立即开始漏尿。 漏尿的表现形式还因瘘孔部位不同而异，如膀胱阴道瘘通常不能控制排尿，尿液均由阴道流出；尿道阴道 瘘仅在膀胱充盈时才漏尿；一侧性输尿管阴道瘘因健侧尿液仍可进入膀胱，在漏尿的同时仍有自主排尿； 膀胱内瘘孔极小或瘘道曲折迂回者在取某种体位时可能暂时不漏尿，但改变体位后出现漏尿。 2.外阴皮炎 由于尿液长期刺激，外阴部甚至大腿内侧常出现皮炎，外阴不适、瘙痒；范围较大，继 发感染后，病人感外阴灼痛，行动不便。 3.尿路感染 可引起尿道逆行感染，病人有尿频、尿急、尿痛等。 4.闭经或月经稀发 有的病人出现长期闭经或月经减少，原因尚不清楚，可能与精神创伤有关。 四、辅助检查 1.亚甲蓝试验 目的在于鉴别病人为膀胱阴道瘘、膀胱宫颈瘘或输尿管阴道瘘，并可协助辨别位置不 明的极小瘘孔。 2.靛胭脂试验 亚甲蓝试验瘘孔流出清亮液的病人，静脉推注靛胭脂 5ml，10 分钟内见到瘘孔流出蓝 色尿液，确诊为输尿管阴道瘘。 3.膀胱镜检查 了解膀胱内情况，有无炎症、结石，特别是瘘孔的位置及数目。必要时进行双侧输尿 管插管。 4.排泄性尿路造影 可了解双侧肾功能及输尿管有无异常，用于诊断输尿管阴道瘘、结核性尿瘘和先 天性输尿管异位。 五、治疗原则 根据病因采取手术治疗为主，少数病人保守治疗。手术时间的选择应根据病情，器械损伤所致的新鲜 清洁瘘孔一经发现应立即手术修补。坏死型尿瘘或伴感染的应等 36 个月，待炎症消除、瘢痕软化、局 部血供恢复正常后再行手术。 六、护理措施 1.心理护理 讲解有关疾病的知识及手术前后的注意事项，让病人了解手术方法及效果，增