安全医疗管理制度

医疗安全管理制度 国务院颁发的医疗事故处理条例自 2002 年 9 月 1 日起施行，条例突出 了医疗事故重在预防的思想，根据条例及其配套文件的精神，结合我院实际情 况，现对 我院一九九八年下 发的医疗安全管理条例做相应修订，使其能更有效 的规范医疗行为，保障医疗 安全， 进一步提高医疗服 务质量，防止医 疗事故的发 生。 (一)加强职业 道德教育，认真学习医务人员医德规范及实施办法和职业 医师法等，树立“救死扶伤、忠于 职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求 精、乐于奉献、文明行医“的行业风尚，遵守职业道德，尽职尽责为病人服务。 (二)积极开展普法和医 疗卫生管理法律法规宣传教育，提高医务人员学法、 懂法、守法的法律意识，严格依法执业，认真履行工作 职责，在保证病人合法利 益的同时，也依法保护自己的合法权益。 (三)严格遵守医 疗卫生法律、行政法规，部门规章制度和诊疗护理规范，各 科室部门结合具体工作，认 真学习相关的医疗卫生法律法规，并认真贯彻落实。 各级医务人员要认真执行各种诊疗操作常规和医务工作管理制度等，坚持做到 医疗护理技术科学化、标准化、规范化。 (四)医务处、质控办、科教处、 护理部、门诊部等职能科室 齐抓共管，加强医 疗服务质量监控，建立医疗质 量考核制度， 组织质量 检查专家组定期或不定期检 查，检查 各科室医务人员对 各项规章制度， 诊疗护理操作常规等执行情况，考 评 医疗质量。 组织实施医护人 员的法律法规、 职业道德和 诊疗规范、操作技 术常规 等专业技术的培训，努力提高医务人员的自身素质和医疗技术水平。 (五)加强医疗 安全教育，强化医务人员岗位责任制，重视医疗事故防范措施 的具体落实，特别强调： 1门、急诊工作坚持首诊负责制。首诊科室必须严 格遵循“临界病例管理制 度”。妥善 处理危重、急诊 、复合伤及疑难病人，不允许科室之间相互推诿，要保 证收治病人绿色通道畅通。 2临床科室认真执行三级医师查房制度，及 时、准确无误地处置各项医嘱， 严格遵照卫生部颁发的病历书写基本规范(试行)以及卫生厅病历书写规范(修 订版) 的要求，认真完成病历记录，病案 标准达到规 范要求，手 术前必须认真记 录手术小结或大手术前小结及请示报告。必须加强对急危重症病人的医疗管理， 认真组织病例讨论，解决诊疗难题。重要 标本(如血型 鉴定、交叉配血、各种标本 的微生物培养、脑脊液常规检查等)应由医务人员送检。 3做好院内感染监控。 4各临床科室( 含门诊各诊疗单元)要做好各项抢救准备工作，保证各种抢救 设备完好率 100，抢救药 品齐全。一、二线值班人 员(包括住院总值班) 必须坚守 工作岗位，尽职尽责地完成各 项工作，随 时掌握急、危、重症病人的病情变化，及 时做出相应处置，遇到疑难 情况要随时汇报请示上级医师，上级医师一定要及时 参与检查、指导诊治工作，急、危、重病人要做到口头、书面、床边交接班。 重 大抢救或成批伤员抢救要向分管院领导、医务处(或总值班)汇报。 5各科室对就诊、会诊、 检查、治 疗的病人，要按轻重缓急区别对待，严格执 行“首诊负责 制“ 及“临界病例管理制度”的有关规定，不能因机械地执行规章制度 而推诿病人。对发病突然、病情严重的危重病人，不得以任何理由拒 诊、拒收。会 诊、抢救病人应在规定的时间 内到达，及 时进行处置并向上级医师汇报。 6施行手术( 包括门诊小手术)麻醉、输血、特殊 检查、特殊治 疗(如 x 一刀、 眼激光、眼晶状体植入、安装永久性心脏起搏器、心脏射频消融、心血管介入治 疗、介入疼痛治疗及医疗美容 )等各种具有一定医疗风险的创伤治疗、检查操作 项目，在 实施前必须履行告知 义务。必 须如实向病人或其家属介绍病情， 说明可 能发生的不良后果，征得病人或委托人的同意，并必 须由其在大手术术前小结及 请示报告、手术知情同意书 ，特殊 检查和治疗知情同意 书；手术前麻醉谈话；输血 前谈话等记录单上签名，凡不是病人本人签名的一定要有其签名的“ 病情知情同 意委托书”。大手术术前小结请示报告；特殊检查、治 疗记录等还应由科室行政主 任或副主任审查签字后报医务处审批、签字备案。如情况紧急无法征求病人的意 见又无家属及委托人在场，或遇到其他特殊情况时，应向科主任、医 务处或院总 值班报告，批准后再实施。在谈话时要注意保护病人的 隐私和避免对病人疾病治 疗康复产生不良影响的情况。 7严格执行院内病人转运的规定，各种 过敏反应、突发意外的病人要就地组 织抢救，生命体征不稳定的病人原则上不得搬运。 转 运病人时，一般病人由 护工 陪送，危重病人由医师、护士陪送，手 术病人手术完 毕，麻醉者要填写好记录，会 同手术医师护送病人回病房，并向值班人员交代麻醉、手术经过及注意事项， 经 接班人确认签字后方可离去。 8医务人员在医疗活动中，必须按要求及时、准确、完整、规范的进行文字 记录，需作 补充修改的要按有关规定执行，病区 应认 真保管住院病历，如因会 诊、 复印等需要将住院病历带离病区时，病区应指定专人负责携带，一定要严格执行 医院“病历档案管理 规定“。医 务人员不得随意涂改和伪造、隐匿、销毁病历资料， 不得出据与病情不符及有关健康，出生、死亡等虚假证明。病假休息以外的 证明 经主管部门审批盖章后生效。 9药剂科要认真学习贯彻药品管理法， 严格执行处方管理制度，配方后要 进 行核对， 发药时要详细交代用法；要加强临床药学工作，保证合理、安全用 药；加 强毒、麻、限制 药品管理，杜 绝非“准”字号、过期或 变质药品在临床上应用。认真 贯彻执行“五 专“ 制度(专门进药 ，专人保管，专人负责，专用处方，专门登记)。 10各检验、 实验室对各种项目检验，必须严格遵循操作 规程，坚持标准做 好室内质控，不断完善条件提高室问质控水平， 对急 诊项目要做到随时检查，及 时报告， 发出的检验报告要做到填写正确，除三大常规外其他检验项目应注明检 验方法及相应的正常参考值，各种试剂配置要符合标准化要求，检验单发送到科 室要有签字手续，做好废水 废物的无害化处理。 发送 报告前， 须用专用登记本逐 项登记。 11输血科各种血液制品必须符合质量管理要求， 认真执行献血法的有关条 款，对献血者必须严格审查 和体检， 对贮血的冰箱必 须确保安全要求，配血 间要 严格消毒灭菌，配血前坚持重 验血型，做到配血后复核血型才发血。 12放射科要严格按照申请单的要求进行 x 片检查和摄片，技术部实行读片 评议 x 片质量，确保甲片率达 40， 废片率在 20以下，各种导管造影介入放射 技术均应严格执行无菌技术和心电监护，做好各种抢救工作的准备。各种检查摄 片不允许出现错号、错摄部位等差错，加 强各项检查 ，实行技术部、诊断部双重 质控，坚 持集体读片，上级医师复核、修改后 签发报 告，加强临床随访，门诊病人 摄片 2 小时发报告。 13麻醉科、手术室对手术中器械、物品 严格执行消毒技 术规范的操作规程。 麻醉科要做到每例手术病人均要术前会诊，术前麻醉谈话签字，根据麻醉种类作 好人员安排，了解麻醉适应证 和禁忌症。在麻醉操作中， 严密观察生命体征的变 化，记录 麻醉过程，交代苏醒前后的处理，并做好随访。手术室护士在配合手术 时应坚守岗位，手术进入深部 组织或体腔前后认真清点纱布、缝针、器械等。 14病理科、心电图室、超声波室、各内窥镜室等医技科室必须严格执行相 关的标准要求。应优先为急、重、危和老 龄病人检查 ，直接接待病人检查的科室 还应有以防万一的必备抢救药品和设施。 15各科室要加强对研究生、进修医生， 实习医生的 带教和管理，实习医生 从事医疗活动，必须在带教老 师直接指导下进行，研究生、 进修医生必须在上级 医师指导下开展工作。 16各行政职能科室、后勤保障部门做好为临床一线服务工作， 对影响工作 的关键设施 (如水、 电、氧气等 )加强定期保养、 维修，保证医疗工作的正常运转。 医院总值班及医务处、护理部做好各项抢救医疗任务的调度，各部门应服从裁决， 有不同意见时执行后再反映、 讨论，但不得抵制。分管院 长负有总的指挥、组织 责任。 (六)医疗事故争议的处置： 1在医疗活动中一旦发生医疗事故争议，或可能出现引发医疗事故争议时， 当事人及发现者一定要立即向本科室负责人报告，并随即向医务处或总值班报 告。 2科室负责人接到报告，是医疗事故争议处理的当然责任人，全面 负责病人 的救治、康复等诊疗工作，要立即组织以专家为主的技 术力量及时采取积极有效 的救治措施，努力防止损害后果的扩大，尽可能减 轻 病人损害程度。 3医务处或总值班接到报告，要向医院 领导及时报告， 还应按有关规定负责 向卫生厅医政处( 卫生厅总值班)报告。并立即指导帮助科室做好救治处理工作。 如系危及病人生命等重大事故争议，要随即到达现场开展工作，负责组织有关人 员和协调院内各科室部门共同实施处置工作。 (1)各科室部门 及任何人员接到有关请会诊、协助处理医疗事故争议的通知， 应无条件予以积极配合，并快速做出反应措施，不得以任何理由延误、推 诿、拒 绝。 (2)保卫处负责组织 人员维护正常医疗工作秩序，如病人已死亡，其尸体必须 按规定及时处理，立即移放医院太平间。 对死因有异 议的， 应告知患方可提出进 行尸检的要求，尸检应在死亡后 48 小时内进行。 (3)依据医疗 事故处理条例规定，发生医疗事故争议，患方有权复印客观性 病历资料，科室应予积极配合。有关主观性病历资料不予复印，可由医务处或总 值班主持，保卫科协助，在医患双方共同在场的情况予以封存，通常封存的病 历 资料为原件，如果发生医疗 事故争议时病人的治疗过程尚未终结，也可以封存复 印件。如系抢救病人，可以在抢救结束后 6 小时内，及 时据实补记抢救过程等有 关病历，并注明抢救结束时间 。封存的病 历资料由保 卫科保管。 (4)疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的医疗事故争议，保 卫科协 助医患双方当场对实物进行封存，必要时可请相关科室派员协作，妥善保存。 (5)医务处或总值 班室负责现场初步了解争议事由，调查核实相关情况，在科 室负责人协助下共同向病人或家属通报对事件调查的情况、初步结论和处理意 见，还应 耐心细致地作好解 释疏导工作，防止医患矛盾激化，并告知医 疗事故争 议处理的相关程序。 4医务处负责对医疗事故争议事件的调查核实工作，当事科室主任要积极 配合，抓紧时间组织科室讨论 ，提出 结论和处理意见报 医务处，医 务处及时向分 管院长汇报请示。科主任应 会同医务处共同向病人或家属解释事件发生的原因、 已经采取的处理措施，以及可能将会对病人造成的影响等。 5医疗事故争议需经医院科学技术委员会讨论判定是否属医疗事故。讨论 会由委员会主任主持，当事科室负责人到会汇报病史及科室讨论意见，汇报完毕 后回避，科学技术委员会本着 实事求是的科学原则，就医患双方提出的问题及调 查材料， 进行深入充分讨论 后提出委员的各自意见，由医务处集中后按照到会委 员半数以上的意见为结论性意见，指导纠纷处理。 6患方愿意就医疗事故争议协商解决的，医 务处及当事科室负责人共同负 责有关协商事宜，如需申请 医疗事故技术鉴定，或申请卫生行政部门调解处理、 或提起民事诉讼的，当事科室主任负责或指定专人作好相关材料整理等各项准 备工作。 (七)医疗事故争 议的当事科室及当事人的处理： 1医疗事故争议无论是经协商、 调解、诉讼处理解决，凡涉及到的民事赔偿， 由医疗风险基金和负责人共同承担(具体见“医疗风险 基金及其管理办法”) 。 2凡经医疗事故技术鉴定为医疗事故者，将依据 医疗事故处理条例中的 有关规定， 对当事科室及当事人建议卫生行政部门追究其责任，做出行政处罚、 处分，情 节严重者按有关规 定由司法部门依法追究刑事责任。 3发生医疗事故争议的科室，在争议处理结束后，应及时进行讨论，吸取教 训，制订 整改措施。凡有医疗事故的，都将与科室或科室 负责人及个人评优、考 核、晋升、任职 等挂钩，具体 处理意见将由医院医疗护 理质量管理委员会讨论建 议。 4凡未及时报告医疗事故争议的当事人或科室， 发生医