类风湿关节炎中医病因病机研究进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 类风湿关节炎中医病因病机研究进 展 【摘 要】 通过对古代医家及近 年来关于类风湿关节炎的病因病机相关 文献进行总结，从情志、五脏、营卫、 六淫 4 个方面探讨其病因病机，从而指 导临床对类风湿关节炎的辨证论治。 中国论文网 /1/view-13041388.htm 【关键词】 关节炎，类风湿； 痹证；病因病机；综述 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵袭性、对称 性多关节炎为主要临床表现的慢性、全 身性自身免疫性疾病。本病基本病理改 变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现 关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 和功能丧失1。我国 RA 患病率为 0.32% 0.5%，累计超过 450 万人2 。 RA 属中医学“痹证” 范畴，又称 “历节病” “骨痹”“顽痹”“侗浴奔啊昂紫纭钡取 庸糯到现代医家对痹证的病因病机 有诸多论述，正如临证指南医案指 出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为 邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血 亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚 外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝 涩而得之。 ”本文从情志、五脏、营卫气 血、六淫 4 个方面探讨其病因 病机。 1 情 志 情志致病大都直接影响脏腑，首 先影响脏腑气机。 素问举痛论篇 云：“百病生于气也，怒则气上，喜则 气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。 ”华佗在中藏经 论气痹 曰：“ 气痹 者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而 不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气 愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 下则腰脚重而不能行。 ”气痹，即由情志 刺激等因素引发的痹证。华佗首次提出 情志致痹，七情影响脏腑气机，从而引 起脏腑功能失调，继发痹证。情志影响 脏腑气机，首先影响肝气。在中藏经 论气痹中还提到：“ 筋痹者，由怒 叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其 气，因而寒热所客，久而不去，流入筋 会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故 曰筋痹。 ”素问 五脏生成篇 有： “诸筋者，皆属于结。 ”清 陈士铎在 辨证录痹证门中说到：“人有肝 气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不 思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝 痹之症也。夫肝痹是矣，而肝之所以成 痹者，人知之乎？虽风寒湿三者成之， 然亦气血之不足而成之也。 ”肝主疏泄， 其中心环节就是调畅气机，气机失调影 响肝气。肝失疏泄，使脏腑经络之气运 行不畅，影响气血津液输布，筋脉失养， 外邪侵犯，内虚邪干，出现肢体关节、 肌肉疼痛、肿胀、重着，严重者出现屈 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 伸不利，关节肿大变形，甚至活动障碍。 安莉萍等3认为， RA 在女性人群中发 生率高于男性，是因为女性容易受情绪 影响，并且女子以肝血为本，七情过极 则致肝的疏泄功能异常，脏腑、筋膜失 养容易发为本病。张锦花等4认为，中 医整体观念“ 形神一体观”体现了古代医 家对情志因素的重视，说明形体健康与 情志密切相关，情志活动异常影响脏腑、 气血、阴阳可导致气机逆乱等。邱月云 等5认为郁证，即情志异常贯穿痹证的 整个病程，不仅诱发 RA，而且 RA 患 者中郁证发生率高达 60%以上。RA 在 治疗过程中加用疏肝解郁的药物，疗效 和预后更佳。 2 五脏之脾肾肝 黄帝内经痹论篇云：“骨 痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不 已，复感于邪，内会于肝肌痹不已， 复感于邪，内舍于脾。 ”五脏特别是脾肾 肝三脏在 RA 发病过程中有至关重要的 作用。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 2.1 肾 明龚信在古今医鉴 曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由 元精内虚。 ”同时，清 喻昌（嘉言）在 医门法律中风门中阐明了痹证 “非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾 气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。肾的 主要生理机能之一是“ 肾主藏精 ”。 素 问六节藏象论篇说：“肾者，主蛰， 封藏之本，精之处也。 ”“精者，身之本 也。 ”肾精的构成包括先天之精和后天之 精，以先天之精为主。精化气，先天之 精化作元气。肾为先天之本，肾精是否 充足直接关系到人的先天禀赋和后天的 生长发育。先天禀赋即指人的抵抗外邪 的强弱，又指父母遗传等因素。西医学 研究认为，人白细胞抗原类、白细胞介 素类、信号转导和转录激活因子 4、肽 基精氨酸脱亚氨酶 4、肿瘤坏死因子类、 蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型 22 类、白 细胞介素受体相关激酶 1 类等基因与 RA 发病密切相关6 。这些基因增加了 RA 遗传易感性，进一步证明了z 传 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 因素可能是 RA 发病的重要因素。路志 正7认为，先天不足是痹证发病重要内 在因素之一，包括肾虚、体质及遗传因 素等。先天肾精强弱决定了人体禀赋、 生长发育，最后关系到全身脏腑组织， 其中包括骨筋脉。 素问四时刺逆从 论篇曰：“ 肾主身之骨髓。 ”素问 逆调论篇曰：“ 肾者水也，而生于骨， 肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所 以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾 孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗， 病名曰骨痹，是人当挛节也。 ”医精经 义曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨， 故骨者肾之所含也；髓者，肾精所生， 精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强。 ” 肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼得以矫 健。因有肾精而生肾阴和肾阳，肾精不 足则肾阴不足，肾阴不足则不能滋养脏 腑组织，可得痹；肾精不足则见肾阳虚 衰，失于温煦，亦可得痹8。赵璐等9 指 出，肾精亏虚是 RA 发病的重要因素， 肾主骨藏精，在体合骨，养筋骨，所以 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 RA 的发病与肾密切相关。李蓉等10 提出，肾虚是 RA 发病之根本，骨破坏 贯穿 RA 整个病程；而在中医方面，肾 虚导致肾髓不能养骨，肾虚与 RA 发病 密切相关。所以，RA 的发病常因先天 禀赋不足加上后天失养等共同作用，产 生 RA 的易感体质，肾虚不能养筋骨， 内虚邪干，增加了本病发生率。 2.2 脾 脾作为后天之本，主运化 是其最主要生理机能之一，将胃受纳的 食物消化、精微吸收，输布到全身各个 脏腑组织，以滋养脏腑经络、四肢百骸、 筋肉皮毛。清张璐在名医方论中 指出：“盖人之一身，以胃气为本，胃 气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛 生，故凡病久不愈，诸药不效，唯有益 胃。 ”“脾主四肢，在体合肉。 ”四肢 和脾胃的关系非常密切，人体的四肢同 样需要水谷精微濡养。若脾主运化功能 失调，四肢筋脉失养，则可出现肌肉、 筋骨、关节等不适。正如素问太阴 阳明论篇中曰：“ 四肢皆禀气于胃， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今 脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水 谷气筋骨肌肉皆无气以生，故不用 焉。 ”脾主运化，包括运化水谷和水湿。 素问经脉别论篇云：“饮入于胃， 游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归 于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布， 五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度 以为常也。 ”脾主升，胃主降，脾胃之气 升降失调，影响饮食水谷的消化和水谷 精微的吸收、输布。脾为气血生化之源， 脾胃虚弱，气血生化乏源，转输障碍， 脏腑经络形体官窍失养，故而出现痹证。 章平衡等11 4.2 风湿热（毒） 导致痹证发生的病因为风湿热，包括风 湿热邪直接入侵，也有人体内湿郁久化 热。风湿热邪同样侵袭机体，湿热互结， 流注于关节，发为红肿热痛，发病机制 和风寒湿相似，正如叶天士临证指南 医案中所言“ 湿热流著，四肢痹痛 ”。 西医学还认识到，RA 是自身免疫性疾 病，急性发作炎性反应较强，表现为关 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 节的红、肿、热、痛，这些征象都属于 “热”，故有“因热致炎，因炎致痹”的说 法。王新昌28 认为，活动期 RA 的病 因病机以风湿热为主，各证候均以关节 红、肿、热、痛为显著特征，所以活动 期 RA 治法是清热解毒、祛湿通络止痛。 热与毒相通，热蕴久成毒，所以有我们 常说的“热毒 ”。 诸病源候论 记载： “热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热 赤肿痛也。 ”提出了 “热毒致痹 ”的观点。 刘清平等29 认为，多热多湿的地域， 人体内本身蕴有伏毒，风寒湿热等邪毒 诱使伏毒乘势外发，流注筋骨、走窜经 隧、侵蚀关节等，发为痹。刘娟云等 30指出，湿热毒邪，痹阻经络是活动 期 RA 急性起病的主要病理基础，运用 具有清热利湿、祛风止痛的宣痹消痛方， 方中君以薏苡仁、苍术，臣以羌活，联 合甲氨蝶呤或美洛昔康治疗，能改善病 情、控制疾病活动，临床疗效优于对照 组单用甲氨蝶呤或美洛昔康。 5 小