宁波市区城镇职工医疗保险参保就医结算问答2015

宁波市区城镇职工医疗保险 参保就医结算问答 职工医疗保险制度种类：职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务 工人员基本医疗保险。 职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费 支付待遇。医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含 急诊留院观察、家庭病床，下同）、特殊病种治 疗及相应的药品和医疗服务 项目支付标准、转外地就医、院外检查（治疗）、应急记账的待遇，还包括 综合减负补助待遇。 参加基本医疗保险的，享受上述所有待遇；参加外来务工人员基本医 疗保险的，享受上述除应急记账待遇外的其他待遇；参加住院医疗保险的， 享受住院和特殊病种治疗医保待遇及相应的转外地就医、院外检查（治疗） 待遇、综合减 负补助的待遇，不享受门诊医疗待遇及应急记账待遇,个人账 户资金不划入。 参加基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照 在职职工标准享受相应的医保待遇。 职工医保年度：指每年 5 月 1 日始至次年 4 月 30 日止。 外来务工人员基本医疗保险制度过渡期:外来务工人员参加本市城镇 职工基本医疗保险实行 3 年过渡，过渡期为 2013 年 5 月 1 日至 2016 年 4 月 30 日，在此期间按过渡期标准缴纳基本医疗保险费和享受医疗保险 待遇，过渡期 结束按正常标准参加职工基本医疗保险。 一、参保缴费 （一）职工医保参保范围对象有哪些？ 宁波市行政区域范围内的用人单位（包括各类企业、国家机关、事业 单位、社会 团体、民 办 非企业单位、个体工商户等）及其在职职工（含雇工） 2 和退休人员;领取失业金期间的失业人员及领取期满本市户籍的失业人员、 本市户籍且已参加职工养老保险的灵活就业人员和其他失业人员。 （二）职工医保缴费比例和缴费基数如何确定？ 职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员基本医疗保险的缴 费比例和缴费基数见下表： 制度类型 个人缴费比例 单位缴费比例 缴费基数 基本医保 2% 11%（其中大病救助金 1%） 按下款核定 住院医保 - 5.5%（其中大病救助金 1%） 外来务工 1% 5.5%（其中大病救助金 0.5%） 本市上年职工月 平均工资的 60 职工基本医疗保险缴费基数按最高不超出本市上年职工月平均工资 的 300%、最低不低于本市上年职工月平均工 资的 60%核定。用人单位在 职职工按上一自然年度本人月平均工资作为缴费基数，失业人员、灵活就 业人员和外来务工人员以本市上年职工月平均工资的 60为缴费基数。 （三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？ 参保人员在退休后享受医疗保险待遇的，应同时具备下列条件：按有 关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇；医疗保险累计缴费年限和 实际缴费年限分别达到规定要求。医疗保险累计缴费年限由视同缴费年 限和实际缴费年限构成。视同缴费年限指 2000 年 12 月 31 日前的职工养 老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），但不包括 2001 年 1 月 1 日 以后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。实际缴费年限指 2001 年 1 月 1 日后的医保缴费年限。住院医疗保险、过渡期外来务工人员基本医疗保 险的实际缴费年限按 2：1 的比例，折算为基本医疗保险的实际缴费年限； 原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按 4：1 的比例折算为基本 医疗保险的实际缴费年限。 市区范围内参保人员按规定办理退休后，选择享受职工基本医疗保 险待遇的，其基本医疗保险累计缴费年限应满 15 年且实际缴费年限应满 -3- 5 年；选择享受住院医疗保险待遇的，其住院医疗保险累计缴费年限应满 15 年且其中的实际缴费年限应满 10 年。医保缴费年限不满 15 年的，应补 足 15 年；补足 15 年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的，应按规定补 足实际缴费年限；医保缴费年限已满 15 年，但其中的实际缴费年限不符 合规定的，应按规定补足实际缴费年限。 一次性补缴有困难的退休人员，经本人申请，可以按选定的医疗保险 待遇类型及相应的缴费标准，以本市上年职工月平均工资为基数（选择住 院医疗保险待遇的，以本市上年职工月平均工资的 60%为基数），按月延 续缴纳医疗保险费直至达到规定年限，延缴期间享受在职职工医保待遇。 延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，按办理退休手续 时本市上年职工月平均工资为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。 退休时已选择住院医疗保险待遇的人员，可以一次性将待遇类型变 更为职工基本医疗保险待遇。根据选择退休人员住院医疗保险待遇时的 本市上年职工月平均工资为基数，按当时的职工基本医疗保险缴费标准， 计算与原已补缴额度的差额，一次性补缴后，从补缴的次月起享受退休人 员基本医疗保险待遇，其个人账户资金按一次性补缴时的基数根据规定 划入。 二、个人账户 （四）个人账户资金如何划入？ 个人账户资金在每年的 5 月 1 日按 4 月份缴费对应的基数（退休人员 按本市上年职工月平均工资）一次性预划入 12 个月，医保年度内新参保 人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入，次年 4 月 30 日进行账户预划入资金统算，预划入不足的部分按规定补足，年度 内中断医保缴费的按实扣回。具体划入比例见下表： 职工基本医保 人员类别 外来务工 基本医保 45 周岁以下 45 周岁(含) 退休 退休70 周岁 70 周岁(含)以 上 4 个人账户 划入比例 本人缴费基数 2% 本人缴费基数 3.7% 本人缴费基数 4% 本市上年职工 月平均工资 4.5% 本市上年职工 月平均工资 5% （五）个人账户资金有什么用途？ 个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。当年账 户用于支付年度内门诊发生的医疗费；历年账户资金用途有以下 5 个方面： 1. 用于支付医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医 疗费中个人先自付部分费用； 2. 用于支付门诊、特殊病种治疗和住院医疗费中个人自负和承担部 分费用； 3. 用于支付部分在本市定点医疗机构发生的常用或有益于参保人员 健康的自费项目、医用材料和药品的费用（如挂号、片子、煎药、血压计、 体温计、血糖 仪、血糖试纸、 镶牙洗牙、腰托、 颈托、家用制氧器、 轮椅、拐 杖等费用，及床位费超标准部分费用、医保目录外部分治疗性西药费用）， 以及超过限定支付范围的药品、医疗服务项目（含医用材料）费用，超出支 付限额的医用材料费用；职工本人或其近亲属（配偶）在本市区域定点医疗 机构或县级以上（含县级）疾控中心使用流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌多 糖疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎灭活疫苗和水痘疫苗的费用；其中，用于支 付近亲属或配偶疫苗费用的，可由职工本人在定点医疗机构签字确认后 直接刷医保卡结算，未实时刷卡结算的疫苗费用，先个人现金支付，后由 职工本人去参保地医保经办机构申请零星报销。 4. 用于支付上一医保年度参加城镇职工医疗保险门诊统筹的参保人 员个人按月缴纳的 2%部分；还可支付近亲属或配偶上一年度在同一参保 区域参加本市城镇居民医疗保险的个人缴费费用，均实行先缴费，次年再 从历年账户余额中转出的办法。5 月 1 日，医保经办机构为符合条件的参 -5- 保人员自动从个人账户历年结余资金中转出这笔资金，结转到其本人的 社会保障卡金融账户（包括尚未激活的金融账户），参保人员个人账户历 年结余资金将相应减少，参保人员可通过社会保障卡金融账户使用这笔 资金。 三、医疗保险待遇 （六）医保待遇何时开始享受？ 用人单位（包括个体工商户，下同）参加医疗保险后，职工自缴费次月 起开始享受医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时，以及中 断医保缴费（包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费）超过 6 个月或 虽未超过 6 个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，有一个待遇享受 等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费满 6 个月后，开始享受医疗保险待 遇。 （七）医保关系接续有何时间要求？ 参保人员被用人单位录用后，在接续医保关系期间中断医保缴费未 超过 3 个月的，可以按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴次月起对中断 期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。 失业人员、灵活就业人员因中止医保关系（包括由用人单位中止医保 关系）或因欠缴而中断医保缴费后，再续保时，中止或中断缴费未超出 6 个月的可同时申请补缴，在按补缴时的缴费标准一次性补缴后，自次月起 恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费未超过 3 个月的，补缴次月 起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。 将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、失业人员、灵活就业 人员， 转移接 续医保关系期间中断缴费未超过 3 个月的，可凭转出地参保 凭证在参保三个月内按补缴时的缴费标准一次性补缴，补缴到账次月起 对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销，其中失业人员、灵活就 6 业人员转移接续期间中断缴费超过 3 个月的，在按月连续缴纳医疗保险 费满 6 个月后，恢复享受医疗保险待遇。 符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员，在办理医疗保险 人员类别变更手续的当月中断缴费，但在中断 3 个月内补缴的；以及需补 缴医疗保险缴费年限的退休人员，在办理补缴手续后，因未及时缴费造成 中断，但在中断 3 个月内重新办理续保及补缴手续的，均自补缴到账次月 起恢复享受医保待遇，中断期间发生的医疗费按规定申请零星报销。 我市城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的参保人员，转为以失 业人员、灵活就业人员身份参加职工医疗保险的，凭参保凭证在城镇居 民医疗保险或新型农村合作医疗年度结束前二个月内办理参保转换手续， 自缴费到账的次月起享受相应的职工医疗保险待遇（其中原医保待遇中断 的，可选择 按补缴时的缴费标准，补缴一个月的职工医疗保险费，补缴次 月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销），同时终止享受城 镇居民医疗保险或新型农村合作医疗医保待遇。 （八）门诊就医可享受什么样的医保待遇？ 基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计 计算，分为 3 段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保 人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由 个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医 院类别，由 统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表： 门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付） 人员分类 账户段 自负段 共负段 45 周岁以下 在职职工 900 元,由个人自负 45 周岁(含) 以上在 职职工 当年账 户支付 600 元,由个人自负 社区医院：在职职工个人承担 14%，退休人 员个人承担 8%； 三级医院：个人承担 25%； 其它医院：个人承担 20%； -7- 退休人员 300 元,由个人自负 其余由统筹基金支付。 外来务工基本医保参保人员可使用当年个人账户在定点医疗机构门 诊就医，个人账户资金用完后的门诊医疗费由个人负担。 （九）住院就医可享受什么样的医保待遇？ 参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分 全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。 待遇具体见下表： 年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过 1200 元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗 费低于 2000 元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按 就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。 （十）哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？ 特殊病种治疗项目是指：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透 析治疗；（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗； 住院医疗（年度内分为四段支付） 人 员 分 类 起付线以下 起 付 线 至 3.5万 元 （ 含 ） 3.5 万元7 万元（含） 7万 元 以 上 在 职 职 工 三级及其它医院:个人 承担 20%； 社区医院:个人承担 15%； 其余由统筹基金支付。 三级及其它医院：个人 承担 15%； 社区医院:个人承担 10%； 其余由统筹基金支付。 退 休 人 员 由个人自负起 付线：三级医 院 1200 元；其 他医院 600 元； 社区医院 300 元 三级及其它医院：个人 承担 15%； 社区医院：个人承担 10%；其余由 统筹基金 支付。 三级及其它医院：个人 承担 10%； 社区医院：个人承担 5%； 其余由统筹基金支付。 个人承 担 5%， 其余由 统筹基 金、大病 救助金 支付 8 （4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发 精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼 疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗；（8）耐多药肺结核治疗。 参保人员进行特殊病种治疗项目治疗时，发生的医疗费不设起付线， 个人承担 8， 统筹基金支付 92%。 （十一）到药店购药有何规定？ 基本医疗保险和外来务工医疗保险参保人员可用个人账户资金在定 点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，每次购买总额不超过 100 元。 基本医疗保险和外来务工医疗保险参保人员门诊（不包括特殊病种治 疗）就医后， 处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加 盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院 门诊待遇一致。 （十二）医疗保险基金支付范围如何规定？ 医疗保险用药、医疗服务项目使用执行浙江省基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品目录、浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录，分 甲、乙两类药 品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范 围。参保人 员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例 （乙类药个人自付比例一般为 3%，个别乙类药 品自付比例为 10%或 20%）， 再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过 15 天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗 费中预先列支。 应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、 应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保 险基金支付范围。 -9- 四、就医管理与医疗费结算 （十三）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？ 社保卡领取前，参保人员在全市范围内跨统筹区域（指宁波市区、慈 溪市、余姚市、奉化市、宁海县和象山县之间 ）就医的，相关医疗费仍按原 渠道申请零星报销。社保卡领取后，参保人员应凭社保卡跨统筹区域就医 结算。 市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指 定定点医院进行特殊病种治疗时，应主动出示本人的医保证历本。急诊 住院未及时使用医保证历本的，应在 72 小时内补办。参保人员未按规 定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。 参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属 于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院 时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以 出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。 医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担 4 个部分： 个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗 服务项目等费用； 个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用， 如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例； 个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付； 个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时， 由个人按比例支付的费用。 （十四）特殊情况下就医有关手续如何办理？ 参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相 关核准手续的，其发生的医疗费医保基金按规定不予支付： 10 项目 申请手续 核准手续 特 殊 病 种 治 疗 指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科 医师）提出诊断治疗意见，填写特殊病种治疗审核表。 设 立 家 庭 病 床 患恶性肿瘤晚期、瘫痪、肺心病、严重肺气肿、下肢骨折恢 复期或年龄满 80 周岁且行动不便的参保人员，可申请设立 家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写家庭病床申 请表。 转 外 地 就 医 指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写转院 证明。转往在上海、杭州等地指定的医保定点医院，发生 的医疗费应由个人先自付 5%，转往其他医保定点医疗机 构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构 15%，其它医 疗机构 20%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。 院 外 检 查 （治 疗 ） 住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的， 由所住医院填写院外检查、治疗申请表。医 疗费单独记 账，使用医保卡刷卡结算，在职职工个人承担 20%，退休人 员个人承担 15%。 由医院通过医保 计算机系统，代 为办理申报手续 （未办理转外就 医核准手续而自 行去外地就医的， 由参保人员提供 去外地就医前的 就医资料，经审 核情况属实的， 医疗费予以报销， 个人自付比例在 原基础上增加 5%） 在职职工驻外地工作或进修学习时间 6 个月以上、退休人员异地 居住的，可以申请异地定点就医。应随带异地居住（安置）申请表、医保 证历本、单 位证明（在职职工）、异地居住证明（退休人员）等资料到参保 关系所在地医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，可在 居住地统筹地区内医保定点医院就医并享受在我市统筹地区就医同等待 遇。 个体工商户、失业人员、灵活就业人员在外地工作、居住 6 个月以上 的，在提供异地公安部门出具的 6 个月以上的暂住证明后可参照在职职 工申请异地定点就医。 本地无亲属的在职职工、外来务工人员因病需回原籍住院治疗的， 凭本人申请报告、用人单位证明及本市二级及以上定点医院出具的疾病 -11- 诊断和住院治疗意见，确定原籍地一家定点医院后可到参保关系所在地 医保经办机构，办理申请回原籍地住院治疗的手续。 （十五）医疗费零星报销如何办理？ 转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付（其 中已领取社保卡的参保人员在办理转外地就医或异地定点就医核准手续 后，可在省内“ 一卡通” 定点医院凭本人社保卡直接就医结算），在结算票 据出具的 6 个月内（其中异地定点就医为 12 个月）按规定到参保关系所在 地医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时，经办人应提供参保人员 医保证历本、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、转院介绍 信、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料，委托 他人代办的需同时带上代办人的身份证，并提供报销人的银行账号（银行 卡或银行存折），医疗待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及 人员类别进行结算。逾期报销不再受理。 参保人员社保卡损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发 生的医疗费可按规定申请零星报销。社保卡遗失的，挂失期间（限 5 个工 作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。 市区参保人员在已与我市建立医疗费异地委托