安全生产监督申请书(范本)

公路水运工程施工安全生产监督申请书 金乡县县乡公路建设管理中心： 工程项目已具备开工条件，申请办理工程安全生产 监督手序。 联系人： 联系电话： 传 真： 电子邮件： 单位地址： 邮政编码： 申请单位： （公章） 年 月 日 附件： 1. 有关部门批复该工程项目的文件； 2. 施工.监理合同副本； 3. 施工单位项目经理部组织机构，安全管理组织机构和安全管理 人员及资质情况，施工单位安全许可证，安全文明生产施工组织 计划； 4. 监理单位安全工作计划，安全管理体系； 5. 建设单位安全管理体系，建设项目计划进度安排。 注： 本申请书由建设单位填写。 1 附表一 公路水运工程施工安全生产监督申请书 编号： 工程名称 施工标段 施工单位 监理单位 序号 检查内容 检查 情况 主要问题 1 施工单位三类人员.特种作业人员持证上岗情况 好 2 施工特种设备检验.验收情况 中 3 员工的安全培训教育情况 好 4 水上水下作业许可.航行通告等办理情况 中 5 施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况 好 6 施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设 置和履行职责情况 中 7 施工组织设计中的安全技术措施.危险性较大工 程专项施工方案 好 8 临时用电方案 好 9 危险源识别评估.监控情况 中 10 应急预案制定与演练情况 好 11 消防和危险品管理情况 好 12 安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况 中 13 施工驻地建设情况 中 14 安全监理责任制落实情况 好 15 安全监理计划的制定与落实情况 好 16 施工组织设计和专项方案审查情况 好 17 督促隐患整改情况 中 18 安全监理台帐和安全监理日志 好 建设单位意见； 符合工程要求，请给予办理监督手续（公章） 年 月 日 注：1. 本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工 程安全生产监督管理部门存档。 2. 检查情况以“好.中.差”评价， “好.中.差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚 有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。 3. 本表一式二份，建设单位.公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。 附表二 公路水运工程建设.堪察设计.监理.试验.检测单位 安全生产责任人汇总表 工程名称： 编号： 工程规 模 路基路 面 批 准 概 算 安全专项 经费 批准文号 单位责任 人建设单 位 项目责任 人 单位责任 人 勘察单 位 承揽工程 范围 项目责任 人 单位责任 人 设计单 位 承揽工程 范围 项目责任 人 单位责任 人 监理单 位 承揽工程 范围 项目责任 人 单位责任 人 试验检 测单位 承揽工程 范围 项目责任 人 填报单位 （公章）： 填报人： 年 月 日 注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。 3 附表三 公路水运工程施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表 工程名称： 编号： 标段 单位名称 施工内容 合同价 (万元) 单位责任人 项目责任人 专职安全管理人员 填报单位(公章): 填报人: 年 月 日 注: 1. 本表由建设单位统一填报 ,填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。 2单位责任人包括企业法定代表人.企业安全生产工作的负责人,项目责任人包括项目 经理.项目副经理和项目总工,专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。 4 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称： 单位性质：施工单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责 任追究和处罚。 单位： （公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受 责任追究和处罚。 单位： （公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称： 单位性质：建设单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责 任追究和处罚。 单位： （公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受 责任追究和处罚。 单位： （公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称： 单位性质：监理单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责 任追究和处罚。 单位： （公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日 项目责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受 责任追究和处罚。 单位： （公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日 附表四 公路水运工程安全生产责任承诺书 单位名称： 单位性质：设计单位 工程项目 标段 建设规模 （承揽内容） 合同价 （万元） 单位责任人 （法人代表） 项目责任人 （项目经理） 单位责任人承诺 本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，原意接受责 任追