安徽省公立医疗机构第一批医用耗材网上集中交易生产企业申报材料

附件 2 生产企业申报材料( 企业材料) 装订 顺序 材料名称 材料要求 标准格式 备注 1 企业封面 见附表 1 2 企业基本情况表 见附表 2 3 申报产品汇总表（含自 报价） 见附表 3 4 企业承诺书 见附表 4 5 境外生产企业的委托授 权书（仅境外生产企业 代理提供） 复印件 需上传 6 申报企业对经办人的授 权委托书（含身份证复 印件） 原件 见附表 5 7 营业执照 副本复印 件 需上传 8 医疗器械生产许可证 （境外生产企业代理提 供医疗器械经营许可证） 副本复印 件 需上传 9 阳光协议 需上传 见附表 6 生产企业申报材料(产品材料) 装订 顺序 材料名称 材料要求 标准格式 备注 1 产品封面 见附表 7 2 产品基本情况表 见附表 8 3 医疗器械注册证 （凡注册证到期提 供注册受理通知书 不予认可，若在有 效时限内的延期注 册通知书可予以认 可） “注册证到 期”的具体 时间，以公 告发出后申 报开始的第 一天为准 4 制造认可表/注册 登记表和附页 复印件 备注： 每个品种的材料按以上顺序装订，并在每个品种的首页右上角 编上产品序号（产品序号按“01，02，03”形式编写） ，产 品材料按产品序号顺序叠放。 说明： 所有报名企业均需递交企业材料和产品材料，企业材料 和产品材料应分别按上述顺序订成册； 材料中所有需填写企业名称的栏目均需填写企业完整名 称； 以上材料有标准格式的，要按附件所列的标准格式要求 填写； 递交材料应统一使用 A4 纸张,并逐页加盖企业鲜章,复印 件要求清晰可认; 以上纸质材料递交与企业在网上维护的信息必须完全一 致，外文必须提供中文翻译件（需公证处公证）。 附表 1 安徽省公立医疗机构医用耗材 网上集中交易 企业资质材料 企业名称： 附表 2 企业基本情况表 企业名称 法定代表人(签字或盖 章) 联系电话 移动电话联系人 传真 详细地址 邮政编码 企业类型（国内生产 企业/境外企业代理） 上传营业执照和医疗器械生产许可证 注册资金（万元） 2013 年销售金额（万 元） 上传增值税表 被授权人姓名 移动电话 紧急联系方式 常用电子邮箱 （Email） 附表 3 申报产品汇总表 序号 分类 名称 注册证 名称 通用 名称 注册 证号 规格 型号 生产 企业 名称 品牌 外省中 标价或 挂网价 1 2 3 4 5 6 7 8 注：序号应与“产品材料”装订的产品序号一致，以便对 照审核。 附表 4 企业承诺书 致：安徽省药品集中采购服务中心： 按照安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易实 施方案（试行） （皖医改20141 号）文件要求，我方决定 按照方案规定参与报名，并承诺如下： 1.2011 年 1 月 1 日至今，我方在生产和经营活动中没 有不良记录，且我方提供给贵中心医用耗材资质文件真实、 有效、合法； 2.我 方 对产品的质量、售后服务、配送企业的规范管 理负责，协调解决配送工作相关事宜，如因产品质量问题 导致医疗纠纷，同意按相关法规及时配合医疗机构予以解 决； 3. 中文翻译件与外文内容完全一致，若不一致所导致 的一切责任及后果均由我方承担全责； 4.复印件与原件内容完全一致。 5.本 承 诺 书 自 签 署 之 日 起 开 始 生 效 ， 有 效 期 限 与 安 徽 省 公 立 医 疗 机 构 医 用 耗 材 网 上 集 中 交 易 文 件 规 定 的 采 购 期 限 一 致 。 若 交 易 期 限 延 期 ， 本 承 诺 期 限 自 动 顺 延 到 交 易 期 限 届 满 。 如贵中心发现实际情况与我方承诺不符，我方愿意按 相关规定接受处罚。 承诺企业名称（加盖鲜章） 日期： 年 月 日 附表 5 申报企业对经办人的授权委托书 致：安徽省药品集中采购服务中心 我方授权委托人 身份证号码 住址 联系电话 为我方办理安徽省公立医疗机构医用耗材网上集中交易工 作有关事宜的代理人，并以我方名义处理一切与之有关的 事务。我方愿意按照有关规定参加安徽省医疗机构医用耗 材集中挂网采购工作。 本授权书于 年 月 日签字生效，特此 声明。 授权委托人（企业名称） （ 加盖鲜章 ） 法人代表签字（盖章） 联系电话: 被授权人签字 联系电话: （被授权人居民身份证复印件粘贴 处） 正面 （被授权人居民身份证复印件粘贴 处） 反面 企 业 公 章 附表 6： 阳光协议 2014年 安 徽 省 公 立 医 疗 机 构 医 用 耗 材 网 上 集 中 交 易 阳 光 协 议 (甲 方 ） ： 安 徽 省 医 改 领 导 小 组 监 督 办 公 室 (乙 方 )： 乙 方 自 愿 参 加 2014年 安 徽 省 公 立 医 疗 机 构 医 用 耗 材 网 上 集 中 交 易 活 动 ， 在 整 个 交 易 过 程 中 ， 甲 乙 双 方 履 行 下 列 义 务 ： 一 、 甲 方 义 务 （ 一 ） 甲 方 工 作 人 员 应 当 依 法 严 格 履 行 监 督 职 责 。 （ 二 ） 甲 方 有 义 务 教 育 其 工 作 人 员 保 持 廉 洁 ， 不 可 接 受 乙 方 任 何 形 式 的 贿 赂 。 二 、 乙 方 义 务 （ 一 ） 严 格 遵 守 国 家 和 安 徽 省 有 关 法 律 法 规 规 定 ， 保 证 提 供 的 所 有 产 品 均 真 实 、 有 效 ， 不 以 任 何 方 式 提 供 虚 假 产 品 或 弄 虚 作 假 。 （ 二 ） 乙 方 在 参 与 交 易 过 程 中 ， 坚 决 做 到 以 下 行 为 ： 1、 按 照 规 定 的 时 间 和 工 作 要 求 参 加 交 易 活 动 。 2、 严 格 通 过 医 用 耗 材 网 上 集 中 采 购 平 台 进 行 交 易 。 3、 不 以 任 何 方 式 向 耗 材 集 中 采 购 相 关 工 作 人 员 和 评 审 专 家 提 供 商 业 贿 赂 ； 对 索 取 或 接 受 商 业 贿 赂 的 单 位 和 个 人 ， 及 时 向 有 关 部 门 和 纪 检 监 察 机 关 举 报 。 4、 不 与 采 购 人 、 其 他 供 应 商 或 者 采 购 代 理 机 构 恶 意 串 通 ； 不 采 取 不 正 当 手 段 诋 毁 、 排 挤 其 他 企 业 ， 不 以 串 通 报 价 、 非 法 促 销 、 虚 假 宣 传 等 手 段 进 行 不 正 当 竞 争 ； 与 其 他 参 与 交 易 活 动 的 企 业 保 持 良 性 的 竞 争 关 系 。 5、 不 与 耗 材 集 中 采 购 相 关 工 作 人 员 和 评 审 专 家 恶 意 串 通 ； 不 在 交 易 过 程 中 与 采 购 人 进 行 协 商 谈 判 ， 自 觉 维 护 公 平 竞 争 的 巿 场 秩 序 。 6、自 觉 接 受 并 积 极 配 合 纪 检 监 察 部 门 、 省 医 改 领 导 小 组 监 督 办 公 室 和 相 关 执 法 部 门 依 法 实 施 的 监 督 检 查 ， 如 实 反 映 情 况 ， 及 时 提 供 有 关 证 明 材 料 。 （ 三 ） 一 旦 被 确 定 为 网 上 集 中 交 易 企 业 ， 乙 方 须 严 格 按 照 合 同 的 约 定 履 行 合 同 ， 不 得 有 下 列 行 为 ： 1、 在 公 布 耗 材 交 易 品 种 后 ， 非 因 不 可 抗 力 放 弃 交 易 或 拒 绝 与 医 疗 机 构 签 订 采 购 合 同 。 2、 在 交 易 周 期 内 ， 擅 自 涨 价 或 变 相 涨 价 。 3、 擅 自 配 送 非 集 中 交 易 目 录 内 的 产 品 ， 不 按 合 同 约 定 配 送 产 品 ， 或 者 违 反 有 关 规 定 配 送 。 4、 其 他 违 反 合 同 约 定 的 行 为 。 如 违 反 上 述 行 为 ， 乙 方 愿 意 承 担 一 切 法 律 责 任 和 接 受 3年 之 内 不 进 入 安 徽 巿 场 的 处 罚 。 本 协 议 一 式 两 份 。 甲 方 ： (签 字 ) 乙 方 ： (签 字 ) 法 定 代 表 人 :(签 字 ) 法 定 代 表 人 :(签 字 ) 签 署 日 期 : 签 署 日 期 ： 附表 7 安徽省公立医疗机构医用耗材 网上集中交易 产品材料 企业名称： 产品注册名称： 附表 8 产品基本情况表 企业名称（盖章） 产品序号 产品注册号 产品注册名称 注册证有效期至 生产者地址 生产场所地址 产品注册证情况 售后服务机构 通用名称 规格 型号 材质 单位 产品标准 产品类别 （） 国产 （） 进口 品牌 质量检验报告 （）有国