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文档简介

山 东 省 规 范 化 诊 所 申 报 表 申 请 单 位 张店区张辛社区居委会卫生所 申 请 日 期 2011-8-10 山东省卫生厅制 - 2 - 填 表 说 明 1、本申请表一式四份，除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、 申请单位签章外，其他项目一律打印(A4 规格纸张、中文用宋体 小四号，英文用 12 号字)。所附资料按顺序装订成册。 2、填写本表前，请认真阅读有关法律法规、规范及山东省 规范化诊所评定标准（试行）。申请单位未按要求申报的，将不 予受理。 - 3 - 申请单位 张店区张辛社区居委会卫生所 负责人 左海涛 执业地址 张店区张辛小区三号楼西首平房 医疗机构代码 PDY00607-537030312D3001 诊疗科目 预防保健科 内科 中医 科 面积 160平方米 注册资金 30万元 卫生技术人员数 1 医生人数 3 护士人数 1 联系人 左海涛 电 话邮 编 255000 传 真 - 4 - 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标 准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后 果。 申请单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的内打） 1. 医疗机构执业许可证正副本及其复印件； 2. 诊所用房产权证明或者使用证明； 3. 诊所建筑设计平面图； 4. 诊所法定代表人或负责人身份证及其复印件； 5. 诊所工作人员名录和有关资格证书、执业证书及其复印件； - 5 - 6. 诊所规章制度； 7. 医疗设备、设施、器具清单； 8. 医疗废物、污水处理方案； 9. 基层医疗机构“规范服务行动”落实情况； 10. 卫生行政部门现场审核报告； 11.卫生行政部门规定的其他材料； 12.其它有助于审批的资料
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