血浆置换联合crrt治疗急性脂肪肝1例

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 血浆置换联合 CRRT 治疗急性脂肪 肝 1 例 【中图分类号】R459.5 【文献标 识码】A 【文章编号 】1672- 3783（2018）01-03-01 中国论文网 /6/view-13027280.htm 妊娠期急性脂肪肝（Acute fatty liver of pregnancy，AFLP ）是妊娠晚期 一种特有的疾病，该病的发病率低、起 病急、病情变化快、致死率高，一般在 妊娠 2840 周发病，平均在 35 周左右， 也有的报道在妊娠 23 周发病者1。 AFLP 病理特点为短时间内肝细胞大量 快速脂肪变性，以黄疸、凝血功能障碍 和肝功能急剧衰竭为主，同时可伴有多 器官功能的损害。近年来该病发病率较 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 前有所升高，随着对该病认识的提高， 并给予及时、有效的处治，预后已有明 显改善2。2017 年 5 月我院收治 1 例 急性脂肪肝合并产后出血、急性肾功能 衰竭患者，现将治疗经过及体会报告如 下： 1 病例资料 患者，女，25 岁。因“停经 36+4 周，皮肤黄染伴瘙痒 4 天，腹痛 1 小时” 入院。孕期顺利，4 天前发现颜面部皮 肤黄染，伴有皮肤瘙痒，曾于医院检查， 建议查肝功能等检查，未予重视。1 小 时前无诱因出现腹痛，为阵发性，伴少 量阴道流血，为暗红色，由院外转入。 查体：体温 36.9，脉搏 98 次/分，呼 吸 20 次/分，血压 132/78mmHg，神志 清楚，全身皮肤及巩膜黄染，双肺呼吸 音清，未闻及干湿性音，心律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部呈纵椭 圆形，耻骨联合上方见一横形陈旧性手 术疤痕，浮肿（+） 。产科检查：子宫轮 廓清楚，子宫有压痛，可扪及宫缩，10 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 分钟 2 次，持续时间 15 秒，宫缩有间 歇期，宫高 35cm，腹围 92cm，胎位 LOA，胎心 140 次/分，先露头，半固 定。骨盆外测量：无异常。消毒阴道检 查：颈管长约 1cm，宫口容 1 指，头- 3。否认遗传病及传染病病史。腹部彩 超：肝区光点密集。产科彩超：晚期妊 娠，单活胎，头位，胎儿存活，双顶径 91mm，股骨长度 66mm，胎心 153 次/ 分，胎盘位于子宫后壁，厚约 33mm， 成熟度+级，羊水指数 68mm。静脉 血糖 2.58mmol/。血常规：白细胞总数 20.06109/L，中性粒细胞 0.74，红细胞 总数 4.251012/L，血红蛋白 108.0g/L，血小板总数 143109/L。凝 血功能：凝血酶原时间活动度 23%，活 化部分凝血活酶时间 78.3 秒，纤维蛋白 原0.05g/L，凝血酶时间 42.90 秒。D-D 聚体 8.67ug/ml。肝肾功能：丙氨酸氨 基转移酶 108U/L，109/L 门冬氨酸氨基 转移酶 121U/L，碱性磷酸酶 922U/L，胆汁酸 112.19umol/L，总胆 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 红素 283.3umol/L，直接胆红素 176.8umol/L，间接胆红素 106.50umol/L，总蛋白 53.6g/L，白蛋白 25.5g/L，A/G 0.91，肌酐 293umol/L， 尿酸 769umol/L。心肌酶：肌酸激酶 107U/L，乳酸脱氢酶 976 U/L，a-羟丁 酸脱氢酶 671 U/L，肌酸激酶同工酶 MB 50U/L。尿蛋白阴性，尿胆红素阴 性。乙肝五项等未见明显异常。 既往有剖宫产病史，故急性行剖 宫产术终止妊娠，术前予氢化可的松及 维生素 K1 治疗。术后转重症监护观察， 呼吸机辅助呼吸，监测血糖、制酸、纠 正低蛋白血症、预防感染等治疗。术后 12 小时行血浆置换，血液流速 120ml/min，置换流速 800ml/h，置换血 浆总量 2000ml，因存在 AKI，全身水 肿，为清除炎性介质，在不给予抗凝治 疗的前提下行 CRRT 治疗，模式 CVVH，透析参数：血液流速 120ml/min，透析液流速 1800ml/h，脱 水量 200ml/h，并根据血气分析参数进 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 行调整。术后 16 小时总入量 3572ml， 总出量 1865ml，其中尿量 700ml，痰液 35ml，恶露 830ml，胃液 50ml。术后 26 小时因产后出血，在局部麻醉下子宫 动脉造影+栓塞术。术后第二天尿量仅 340ml，肌酐 336umol/L，再次行 CRRT 及血浆置换，共计血浆置换 12700ml，输注红细胞 22 单位。进行 5 次 CRRT 治疗后，尿量为 0ml，反复阴 道流血，子宫复旧不良，肌酐最高时 552umol/L，因无尿转入泌尿内科进一 步透析治疗，经过有效透析、维持内环 境等治疗，在剖宫产术后第 28 天产妇 完全恢复正常。随访 1 个月未出现后遗 症及并发症。 2 讨论 妊娠期急性脂肪肝的病因及发病 机制尚不清楚，有的学者认为可能与妊 娠期体内激素变化水平有关系，从而导 致线粒体脂肪氧化的关键酶失活或缺失 3。临床表现与暴发性肝炎、妊娠期肝 内胆汁淤积症等疾病相似，诊断参照曹 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 泽毅主编的中华妇产科学AFLP 的 诊断标准4。 AFLP 的早期临床症状不 典型，以初产妇、单胎较为多见，约 90%患 者可出现恶心、呕吐，腹痛以右上腹或 剑突下明显，易误诊为消化系统疾病， 得不到患者及家属的重视，易被忽视。 病情发展迅速，发病后数日可出现黄疸， 黄疸多为梗阻性，伴有严重出血倾向时， 可有牙龈出血、皮肤黏膜出血、消化道 出血等，重者可出现 DIC，也可出现似 “酶胆分离”。临床医师容易误诊、漏诊， 当发生不明原因的产后出血、凝血功能 障碍、肝肾功能衰竭等，才意识到是妊 娠期急性脂肪肝。 应用血浆置换是为了清除血液中 的激惹因子，补充体内缺乏的凝血因子， 减少血小板聚集，有利于血管内皮的修 复。既能清除肝、肾功能衰竭引起的代 谢产物的堆积，又可以大比例的清除过 量的游离脂肪酸，对肝衰竭有一定的缓 解作用5。连续肾脏替代治疗 （CRRT）可以清除部分血液中的溶质 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 及多余的代谢产物，保持机体内环境的 稳定及酸碱平衡，此法安全有效，且对 血流动力学的影响较小6。 一旦诊断为 AFLP，应根据孕妇 个体化情况及时终止妊娠。无论选择阴 道分娩还是剖宫产手术，都有发生产后 出血及凝血功能障碍的风险，因此在术 前可给予补充凝血物质的治疗，以减少 产后出血、DIC 的发生。经阴道分娩可 能发生以下风险：加重了肝肾功能的 损害；产程时间长，孕妇体力大量被 消耗，导致宫缩乏力，加上合并凝血功 能障碍，故容易发生难以控制的阴道大 出血；增加了软产道损伤机会。因此 剖宫产为首选分娩方式7。 针 对该患者纤维蛋白原减少，低血糖，血 胆红素升高，尿胆红素阴性，转氨酶升 高，腹部彩超：肝区光点密集。诊断 AFLP 明确，合并疤痕子宫，入院时有 产兆，孕周已 36+4 周，估计胎儿存活 率高，故行急诊剖宫产术终止妊娠。入 院时纤维蛋白原0.05g/L，已合并有肝 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 肾功能的损害，术中补充凝血因子及纤 维蛋白原，给手g 创造有利条件。术 后早期进行血浆置换，虽然仍发生产后 出血，但给予介入栓塞治疗后，并未发 生凝血功能障碍。术后严密观察和护理， 动态监测尿量及肾功能，适时给予 CRRT，患者经过少尿期 -无尿期-恢复期 的过程，并康复出院。 综上，AFLP 早期不易诊断，容 易漏诊，建议加强宣教，增强孕产妇的 意识，定期产检，以便及