我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索

我国三种基本医疗保险支付方式的改革与探索 关键词 医疗保险 支付方式 改革探索 中图分类号 R197 文献标志码 B 文章编号 1001-5329（2011）02-0044-04 1 城镇职工基本医疗保险支付方式改革与探索 我国 1998 年开始实施城镇职工基本医疗保险。 从全国范围内支付方式的构成看， 城 镇职工基本医疗保险一般门诊费用多采取建立个人账户， 以个人账户基金按实支付， 对 部分门诊费用较高的病种， 用统筹基金给予适当比例的补偿。 对门诊特殊病种的支付， 医疗保险经办机构对医疗机构的支付方式既有按服务单元支付的， 也有按病种或服务项目 支付的。住院费用结算占主导地位的是总额控制下的按住院人次定额付费， 其次是总额控 制下的按病种付费以及混合方式。 绝大多数统筹地区采取了形式不尽相同的复合化的支付 方式。 积极探索供方支付方式的选择与组合， 混合使用各种支付方式以避免单一支付方 式的弊端， 已成为全国范围内的共识。根据国内外经验， 结合我国目前的实际情况， 按 病种付费相对来说是一个较好的控制医疗费用支出的支付方式。 但是， 按病种付费需要 通过循证测算， 周期长， 投入大， 并且容易带来医疗机构推诿重症患者等医疗服务提供 不足的问题，因此， 在全国范围内， 实行按病种付费为主要支付方式的地区仍较少。 本 研究主要介绍牡丹江市、 葫芦岛市、 丹东市的医疗保险费用支付方式 1 1.1 牡丹江市总额控制下的病种付费结算模式 1.1.1 具体支付方法 自 1997 年正式实施牡丹江市基本医疗保险制度以来， 医疗保险结算 办法是：门诊按年均门诊人次定额、 超额五五分担、 结余额度下年留用， 对百元以上检 查项目进行指征管理； 住院实行总量控制、 结构调整， 单病种结算的结算方法。 对门诊的管理包括利用计算机系统控制门诊 3 日开药的剂量， 同一职工除急诊外， 3 日 内不能重复开药， 有效控制了需方行为。住院病种结算是根据定点医院的评审等级， 疾 病的种类及临床疗效对医院进行单病种付费， 超支不补， 结余归院。为防止小病住院， 2003 年出台住院实行总量控制政策。 根据统筹基金的偿付能力和定点医疗机构上年参保 人员实际门诊人次与住院患者的比例， 测算出各类医院每百门诊人次可收治的住院患者比 例， 定点医疗机构年内不得超出规定比例的住院人数， 超比例收治住院患者时， 按本院 年收治住院患者的平均费用， 年末由经办机构扣回。同时， 牡丹江市也出台对医疗机构 的考核配套政策来保证实施的效果。 其目标管理工作实行目标领导小组领导下的小组、 科、 群众测评三级考核制度。 对考评分要进行月自查、季度检查、 半年联查和年终考评 计分。 考核依据为 牡丹江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构监督检查管理实施细 则 ， 其对药品使用， 医疗服务管理作了详细规定。 1.1.2 效果分析 牡丹江市实施的对医疗机构按病种支付 方式将竞争机制引入到定点医疗机 构， 参保患者可以自主选择就诊医疗机构， 促使医疗机构提高医疗质量、 降低医疗成本。 对牡丹江市支付方式相关研究表明， 20012005 年， 统筹基金对住院费用的人均支付额 平均年增长率为 6.4%， 低于同期人均 GDP 的年平均增长率 8.0%， 充分显示实行按病 种付费能在一定程度上抑制医疗保险费用支出的过快增长。 1.2 葫芦岛市按病种支付与按服务项目支付相结合葫芦岛市于 2000 年实施 基本 医疗保险住院医疗费用结算暂行办法 ， 该办法覆盖人们所患疾病的 85%， 对 131 个病 种制定了医疗费用结算标准。 2006 年， 制定医疗费用结算标准的病种增加至 409 种， 按病种付费成为葫芦岛市的主要结算方式。对按服务项目支付的病种， 葫芦岛市医疗保险 管理中心对每个参保患者发生的医疗费用进行严格审核， 同时， 在年度结算周期的最后 一个月进行结算时， 以全市同级医院年度平均住院日、 平均住院费用和平均日住院医疗 费用为控制指标， 超过控制指标 20以内的， 其超过部分属统筹基金支付的， 按医疗 保险管理中心与医疗机构 7 3 的比例分担， 超过 20以上的部分由医疗 机构 承担 。 应 由 医 疗 机构 承担 的医 疗费用部分， 在年终最后一个月结算时予以扣留。 医疗保 险管理中心在向定点医疗机构合理拨付医疗费用时， 住院费用按 90拨付， 另外 10 留作保证金， 待 根 据 年 终 考核 审 定结果给付。 1.3 丹东市 弹性结算、 事中监控丹东市医疗保险管理中心对综合定点医疗机构实行 “总额预算、 弹性结算” 的方式： 年（季）总额控制指标年（季）总额预算指标工 作量系数考核系数。定点医疗机构年终所获医疗保险费用补偿很大部分取决于考核系数， 考核依据是 医疗服务协议考核内容及评分标准 ， 未做到的扣除相应分数。 年终将实 际分值与各项内容赋值分数的比值即为考核系数。为做到事中监控， 医疗保险管理中心实 施计算及网络实时监控住院患者的医疗费用支出情况， 对已结算的出院患者医疗费用由医 疗专家组进行审查， 不合理费用予以扣除； 组成医疗保险监督检查小组， 不定时对各定 点医疗机构的参保住院患者进行监督检查， 防止不合理医疗费用的发生。 自 2006 年起， 医疗保险监督检查小组与各保险公司监督检查人员一起针对大额保费进行检查， 起到了 很好的基金支出控制效果。 2 城镇居民医疗保险制度支付方式改革与探索 2007 年， 全国开始推行城镇居民医疗保险 制度， 主要覆盖城镇非就业 （老年、 儿童和学生） 、 自由职业等人群， 提高了人民健 康保障水平。 城镇居民基本医疗保险主要补偿住院大病， 兼顾门诊医疗。 社区卫生服务 中心成为居民医保定点医疗机构主体。 城镇居民基本医疗保险处于起步阶段， 由于筹资水平、保障水平较低， 需方控制力度较 大， 参保人员过度利用医疗服务的动力不大。 在这个阶段， 控制医疗费用的重点应在供 方。 所以， 医疗费用支付方式的选择在整个医疗保险管理中的作用就显得尤为重要。 目 前绝大多数地区， 由于城镇居民医疗保险、 城镇职工医疗保险都由劳动部门管理， 两者 支付方式一般是相似的： 以按项目付费为主， 同时探索按病种付费、 按人头付费、 按 服务人次付费和总额预算付费。 下文的研究主要介绍部分地区针对城镇居民医保进行的支 付方式改 革和探索。 2.1 江西省兴国县年定额统筹金包干管理兴国县城镇居民基本医疗保险费用结算方 式是门诊家庭补偿金按规定据实结算； 统筹金按年度定额包干管理结算，年度总决算统筹 金低于定额基数结余部分 70%归定点医院，超出定点基数的合理医疗费在风险基金中酌情 处理， 不合理的医疗费用由定点医院全部负担。 定额包干结算管理方式有利于基金运行 平稳， 促使医疗机构控制医疗费用， 同时对结余部分给予医疗机构 70%的奖励， 更能 加大医疗机构对费用控制的积极性。年定额统筹金包干管理结算方式也存在不足。 一是医 保经办机构或多或少依赖定点医院管理， 从而放松了统筹金使用监管力度。 二是对定额 统筹基金的测算有一定的难度， 若定额过多， 定点医院可以在费用不超支的情况下， 降 低基金 使用效率， 造成基金的流失； 定额过少， 影响医疗机构服务质量， 更不利于医疗机构 的发展。 2.2 贵州省贵阳市部分单病种医疗费用包干结算 2009 年， 贵阳市城镇居民医疗保 险全面推行单病种医疗费用包干支付方式。 实行单病种包干结算方式的医疗费用分为医保 基金支付和参保人员自付两部分， 其中医保基金支付占包干金额的 70%， 城镇居民参保 人员个人只支付 30%， 不再设置起付线。 二级及以上医院单病种病人无论实际发生费用 高于或低于规定的包干金额， 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支付； 二级以下 医院单病种病人实际发生费用高于规定的包干金额的， 医保基金和参保病人均按规定的包 干金额支付， 实际发生费用低于规定包干金额的， 以实际发生费用基金和参保患者按比 例分担。 通过对部分病种单病种费用支付， 有效控制医疗费用。同时， 对医疗机构的单病种费用 支付， 实际发生费用低于规定的包干金额， 医保基金和参保病人均按规定的包干金额支 付， 在一定程度上对医疗机构费用控制起激励作用。 3 新型农村合作医疗制度支付方式改革与探索 3.1 云南禄丰县门诊总额预付制度、 住院单病种付费与床日付费相结合制度 禄丰县 2003 年全面启动新农合试点工作， 试点之初禄丰县就已积极采取大病统筹与门诊 统筹相结合的补偿模式。2005 年 ， 禄 丰 县 试 行 对 “阑尾 炎 、 肾输 尿 管 结 石 ” 等 32 个病种实行了总额限价和定额补偿； 2007 年， 探索住院床日付费机制。 同时， 2006 年开始探索在门诊统筹的基础上， 实施门诊总额预付制。 3.1.1 具体做法 （1）门诊总额预付制。 首先， 确定全县总额付费资金预算。 县合管办 按各乡镇参合人数和一定的付费标准计算各乡镇全年乡村门诊减免资金， 并以此预算数包 干给各乡镇并按月考核付费。 按当年新农合基金总额的 3%提取风险基金， 剩余资金的 40%用作门诊费用补偿， 60%用作住院费用补偿。 第二， 确定全县本年度预计门诊就诊 人次数。各乡镇本年度参合人数上年度各乡镇门诊就诊率=各乡镇本年度预计门诊就诊 人次数， 以此得出全县本年度预计门诊就诊人次数。 第三， 确定每次门诊补偿费用。 全县总额付费资金预算/全县本年度预计门诊就诊人次数 =每次门诊补偿费用。 第四， 确定各乡镇门诊总额付费包干资金。 全县平均每诊次门诊补偿费用各乡镇本年 度预计门诊就诊人次数=各乡镇门诊总额付费包干资金。 （2） 实 行住 院 床 日 付 费 制 。 首 先 ， 科学 制 定 付 费 标 准 。分类统计近 3 年来县、 乡两级医疗机构住院费用、 住院天数，结合医疗成本， 测算出分类日均费用 标准。 第二， 按 “分类分段床日” 包干费用。 县合管办对医疗机构的住院费用支付按 日均费用标准计算包干， 医疗机构对患者的减免以实际发生的费用按比例补偿， 包干资 金实行 “超支自负， 结余归己” 。 第三， 遵循 “特治特补” 的原则。 住院中， 凡需 使用特殊材料、 手术和输血治疗的， 该单项费用以实际发生数另计入包干费用。 第四， 制定配套考核措施。 为保障床日付费有效实施， 制定考核办法， 对不按医疗原则治疗的 违规行为，明确处罚规定。 第五， 推行 “考核与付费 ” 有机结合。 制定并实施床日付 费制配套考核办法， 县合管办定期对县、 乡医疗机构的医疗质量、 床日付费执行情况实 施考核， 对不按医疗原则治疗、 延长住院天数、 放宽住院标准、 推诿患者和治疗不彻 底等违规行为， 都有明确的处罚规定。 3.1.2 效果分析 在创新发展新型农村合作医疗制度的同时，禄丰县对新农合支付方式的改 革， 使农民受益程度得到了大幅提升， 医疗机构得到了发展， 农民对新农合制度信任、 支 持增加。 （1） 农民受益明显。 调查显示， 2008 年， 禄丰乡镇 卫生院的门诊次均费为 33 元， 村卫生室为 21 元， 远低于全国乡村医疗机构平均水平。 在乡、 村两级卫生机构中， 平均每张处方的药品种类和数量逐年下降， 5 种以上药品的 “大处方”基本消失， 抗生 素和激素联合使用率也低于全国平均水平。2009 年， 县人民医院患者住院次均费用为 1 576 元， 明显低于全国同级医院平均水平。 （2） 医 疗 机构 得 到 了 发展 。 新 农 合 办 根 据 各 乡 村 医 疗 机构的门诊就 诊人次、 服务能力等因素， 测算出付费总额， 支付给医疗机构。 如果盈余， 医疗机构 自我支配； 如果亏损，医疗机构自己负担。 在这种激励机制下， 医疗机构为了达到自身 利益最大化， 就会想方设法降低成本， 减少过度医疗行为， 从而降低医疗费用。 住院 医疗费用支付方面， 新农合办将住院患者分为急危重症、 非急危重症、 择期手术和儿科 4 大类。 同类疾病付费标准相同， 但每日付费根据术前、 术中、术后有所不同。 一般来 说， 住院 1 周内付费较多， 1 周后则越来越少。 如果患者住院超出规定天数， 新农合 就不再对医疗机构支付。 也就是说， 患者住院时间越短， 治疗费用越低，医院经济收益 越高。 2009 年， 医院的医疗成本支出控制在包干费用的 95%左右， 而药品费用仅占住 院总费用的 35%左右。 患者平均住院日为 7.25 天， 低于全国平均水平。 （3） 农 民 对 新 农 合 制 度信任 、 支 持 增加 。 首 先 ， 农 民 自愿参合的积 极性越来越高， 参合农民从 2003 年的 280 728 人增 加 到 2009 年 的 335 757 人 ， 参 合 率 从 87.00% 上 升 到 95.72%； 其次， 农民由被动缴费转变为主动交款； 再次， 由 于不受新农合用药目录的限制， 满足患者的心理需求， 同时也有利于供方按照医疗原则 治疗， 提高参合农民对新农合制度的信任。 3.2 浙江省开化县“三规范” 总额预付机制 3.2.1 规范住院费用支付方式 根据定点医疗机构上年可 报费用基数， 确定医疗机构年度 住院报销最高支付总额。 在确定住院报销最高支付总额时， 综合考虑住院人次增加、 医 疗 需求提高和新技术应用等多方面增长因素， 限定年度最高支付总额增长率不得超过 GDP 的增长率， 并限定参合农民平均住院费用年增长率控制在 8%以内。 3.2.2 规范门诊费用支付方式 规定定点医疗机构门诊 费用总额增长率控制在 10%以内， 各定点医疗机构根据自身实际情况对门诊处方实行最高限价， 报县合医办备案。 参合农 民 门诊次均处方额不得高出非参合农民处方额的 10%； 高出 10%的， 给予警告， 限期整 改； 高出 20%及 以 上的 ， 各 单 位要对责任人采取措施。 情节严重的， 对责任人 予以行政处分，有效控制门诊费用的不合理增长。 3.2.3 规 范 单 病 种 费用 支付 方 式 对 住 院 分 娩 、 尿 毒 症 等 6 个单病种实 行单病种限费； 对医院排名前 10 位的抗生素药品进行定期抽查， 使门诊使用控制在 35%以 内， 住院控制在 45%以内， 建立最高限 价 制 度 ； 对 单 次 费用 万元 以 上的 项 目由县合医办专项审核， 出现不规范现象的， 在 20%的范围内下调医疗费用补偿基数。 限定需方支付费用比例， 不同等级医疗机构个人自理费用限定比例有所不同， 保护参合 农民正当权益不受侵害。 3.3 陕西省旬邑县门诊统筹实行诊次总额预付模式陕西省旬邑县 2006 年启动新农 合制度， 2009 年， 全县参合农民达到了 23.83 万人， 参合率为 94.30%， 为 41.67 万 群众报销医疗费 2 318.68 万元。 实行总额预付模式主要包括以下方面： 3.3.1 实行总额预算 及时确定县内定点乡镇卫生院、 村卫生室， 并按照上年度试点单位 全年门诊人数核定其年门诊基数，按年门诊基数人次拨付额， 确定门诊统筹按诊次预算 总额。3.3.2 实 行 经 费 预 拨 ， 绩 效 挂 钩 定 点 医 疗 机构 及 其门 诊 统筹年 度诊次预算总额确定后， 年度内不再变化， 由定点乡镇卫生院、 村卫生室自主使用， 超支不补， 结余归院， 促使医院减少了不必要的用药与检查。 按季度预拨付门诊统筹预 算，上季度的考核作为下季度拨款依据， 当年实际门诊量作为下年度门诊基数的依据， 调动了医院服务的积极性。 3.3.3 实 行分 类 结 算 ， 就 诊 直 补 在 村 级 门 诊 实 行 每 3 元 补 1 元 、 乡 级 门 诊 每 4 元 补 1 元 的 报 销 政 策 ， 并 实 现 了门 诊 统筹县村直通、 网络 结算和报销直补， 方便了群众看病就医。 3.3.4 实 行单 人 定 标 ， 整 户 封 顶 门 诊 统 筹 额 按 照 每 人 每 年 20 元 （2010 年 开始为 40 元 ） 预留 资金 ， 以 整 户 参 合 人 数 乘以参合缴费标准的 15 倍作为户门诊统筹封顶额。 当年新生儿随参合母亲在出生时至当年年底前可享受门诊 统筹补偿， 新生儿的家庭封顶线相应增加 1 个人份， 扩大了受益面。 3.4 上海市闵行区新农合单病种付费、 商业保险公 司 管 理 22007 年 ， 闵 行 区 农 业 人 口 数 为 12.49 万 人 ， 参 合 率 为 99.10% ， 人 均 筹 资 达 618.4 元 ， 实际 补偿 比 门 诊 为 58.5% 、住院为 62.7%。 闵行区将商 业保险理赔流程引入新农合， 规定安信农业保险股份有限公司， 承担参合农民单次住院 医疗费用超过 5 000 元部分 25%60%的理赔给付， 其余部分仍按照原合作医疗报销途径 执行， 同时， 安信农业保险股份有限公司承担单病种医疗费用的审核以及管理。 3.4.1 单 病 种 付 费 具 体 做 法 对 单 病 种 选择 上 ， 充 分 考 虑 到各种影响因 素， 包括主要诊断、 手术、 患者年龄及严重合并症等， 并调取 3 年该地区所有医疗机 构全部出院病例进行统计分析， 在听取临床专家意见后， 制定相关按病种付费方案。闵 行区新农合单病种付费的特征在于， 单纯性病种按照不同级别医疗机构、 额定费用给付。 在单病种费用基础上，考虑患者自身的差异， 如： 年龄、 并发症等因素， 引入点数法 支付方式 （单病种费用 +特定点数） ， 点数费用将在年底根据审核确认的点数对应额度一 次性给予医疗机构。 以顺产为例， 年龄适中的单纯性顺产孕妇， 没有并发症、 合并症， 在 这种情况下， 一级医院顺产标准 1 710 元， 出院时患者给付 15% ， 保 险 公 司 支付 85% ； 如 果 产 妇 伴 随 如 年 龄 较 大 （35 岁， 可计点数 100 点） ， 则出院时 患者给付 15%， 保险公司支付 85%， 保险公司支付医院 85%的病种费用+100 点， 点 数 费用将在年底依据审核确认的点数对应额度， 一次性付给医疗机构； 如果产妇在生产过 程中出现严重并发症， 医疗机构开展了抢救治疗， 则患者出院支付实际发生总可报医疗 费用 的 15%， 保险公司支付其余 85%。 3.4.2 部 分 支付原则 首 先 ， 项 目 必 须 符 合 临床 路径 以 及 必做项目。 其次， 在单病种支付的费用中， 医保仅支付规定的基本医疗费用， 其他费用由患者承担。 第 三， 参合人员出院应符合规定的出院标准， 14 天内因同一种疾病再次入院等情况医保不 予报销； 单病种支付合并症、 并发症而导致实际医疗费用在额定费用以上者， 医院填写 相关说明申报表， 经保险公司核定后， 支付相应的点数或费用。 第四， 申报病案例数 不得超过该医院当月该项手术病例总数。 第五， 申报如有严重并发症的特例， 支付费用 不按照定额费用标准支付， 经保险公司审定后， 患者除需承担自费、 分类需方支付费用 外，需要承担实际发生总可报费用的 15%， 其余费用由保险公司支付。 最后， 保险公 司支付费用年累计封顶额为 5 万元， 超出上限部分由参合人自己承担。 3.4.3 效果分析 （1） 提高住院补偿水平， 参合农民的认知度和满意度较高。 2006 年， 闵行区农合参保者在一、 二级医院住院治疗后获得的综合补偿比为 44.6%， 而农合按病 种付费项目下的补偿比 90.0%， 且按病种付费项目实施后医疗费用透明度增加， 费用得 到降低， 使农民就医经济负担下降。在同等的支付水平下， 将获得更多、 更好的医疗服 务， 有效促进农民的健康需要转化为需求， 使其采取有效治疗手段及时医治疾病， 有助 于农民健康水平和生活质量的提高， 在一定程度上缓解了农村群众就医难的问题。随着宣 传工作的持续开展， 闵行区参合农民对按病种付费的知晓度有所提高。 闵行区 4 家定点 医院的申报有效率均较高， 最终诊断不符合、 未手术、 不在按病种付费手术范围 等病例变异发生情况较少。 （2） 引入第三方管理， 促进政府职能转变。 2007 年 ， 闵行区政府通过政府公开招标 形式， 将按