手足口病流行病学个案调查表

手足口病流行病学个案调查表 病例编码 1一般情况 11 姓名 ，若为 14 岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 12 性别 男 女 13 年龄 （岁、月） 14 职业 幼托儿童 散居儿童 学生 教师 保育员及保姆 饮炊食品业 商业服务 医务人员 工人 民工 农民 牧民 渔（船）民 干部职员 离退人员 家务及待业 其他 （注明） 不详 15 文化程度 学龄前儿童 文盲 小学 初中 高中 大学及以上 不详 16 现住址 17 户口地 18 工作（学习）单位 19 联系电话： 2发病情况 21 发病日期 年 月 日 时 22 发病地点 23 首诊时间 年 月 日 时 24 首诊单位 3主要临床表现 31 发热： 有 无 如有发热 3.1.1 最高体温 32 皮疹： 有 无 如有皮疹 3.2.1 出疹日期 年 月 日 3.2.2 皮疹种类：丘疹 疱疹 溃疡 结痂 结疤 其他 3.2.3 皮疹性质：痒感 痛感 其他 3.2.4 手部皮疹：有 无 3.2.5 足部皮疹：有 无 3.2.6 口部皮疹：有 无 3.2.7 臀部皮疹：有 无 3.2.8 躯干皮疹：有 无 3.2.9 四肢皮疹：有 无 2 3.2.10 其他部位皮疹：有 无 如有， 则具体部位 33 口腔溃疡： 有 无 34 淋巴结肿大： 有 无 如有， 则具体部位 35 恶心： 有 无 36 呕吐： 有 无 37 腹泻： 有 无 3.8 并发症：有 无 如有并发症 3.8.1 病名， 心肌炎 脑膜炎 肺水肿 其他 4实验室检查 41 血象：采血时间 年 月 日 结果：白细胞 109/L 中性粒细胞 % 淋巴细胞 % 42 血清学：急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度 急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度 43 病原学： 431 标本名称：咽分泌物 疱疹液 粪便 其他 432 分离结果：阳性 阴性 如阳性，病原名称 5流行病学调查（病前 7 天内） 51 接触史 5.1.1 病前一周内有外出史：有 无 不详 如有，5.1.1.1 该地是否有该病流行： 有 无 不详 5.1.2 病前一周内是否有外地访客史：有 无 不详 如有，5.1.2.1 访客是否有相关症状： 有 无 不详 5.1.3 与该病患者接触史：有 无 不详 如有，5.1.3.1 该病人姓名 5.1.3.2 与该病人关系 5.1.3.3 该病人发病日期 年 月 日 5.1.3.4 与该病人接触方式 513.41 同吃 有 无 513.42 同住 有 无 513.43 同生活 有 无 513.44 同工作 有 无 513.45 同学习 有 无 3 513.46 同玩 有 无 513.47 陪护 有 无 513.46 其他 有 无 请注明 52 饮食情况（病前 7 天内） 521 吃生冷食品 有 无 522 生冷食品名称 购买地点 523 熟食冷吃 有 无 524 熟食品名称 购买地点 525 在外就餐史 有 无 526 就餐地点 排档 个体餐馆 宾馆餐厅 其他 6主要诊治情况 61 病人隔离：是 否 62 如隔离，隔离地点：医院 在家 其他 63 如住院，住院时间： 年 月 日； 64 如住院，医院名称 65 医院级别：省级 市 级 县级 乡级 其他 66 使用的主要治疗： 67 转归：痊