便秘发病原因及分类

发病原因及分类 便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。 1.器质性病因 主要包括： （1）肠管器质性病变：肿瘤、炎症或其他原因引起的肠腔狭窄或梗阻。 （2）直肠、肛门病变：直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分 离、盆底病等。 （3）内分泌或代谢性疾病：糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病等。 （4）系统性疾病：硬皮病、红斑狼疮等。 （5）神经系统疾病：中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经 病变等。 （6）肠管平滑肌或神经源性病变。 （7）结肠神经肌肉病变：假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。 （8）神经心理障碍。 （9）药物性因素：铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利 尿剂以及抗组胺药等。 如果便秘无上述等明确病因，称为功能性便秘（chronic functional constipation， CFC）。在有便秘史的人群中，功能性便秘约占 50%。 2.功能性病因 功能性便秘病因尚不明确，其发生与多种因素有关，包括： （1）进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。 （2）因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的 排便习惯。 （3）结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起， 除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。 （4）腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出体外。 （5）滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。 （6）老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难，或由于结肠冗长所致。 便秘按发病机制主要分为两大类：慢传输型便秘和出口梗阻型便秘。 慢传输型便秘，是由于肠道收缩运动减弱，使粪便从盲肠到直肠的移动减慢，或由于 左半结肠的不协调运动而引起。最常见于年轻女性，在青春期前后发生，其特征为排便次 数减少（每周排便少于 1 次），少便意，粪质坚硬，因而排便困难；肛直肠指检时无粪便 或触及坚硬粪便，而肛门外括约肌的缩肛和用力排便功能正常；全胃肠或结肠传输时间延 长；缺乏出口梗阻型的证据，如气囊排出试验和肛门直肠测压正常。非手术治疗方法如增 加膳食纤维摄入与渗透性通便药无效。糖尿病、硬皮病合并的便秘及药物引起的便秘多是 慢传输型。 出口梗阻型便秘,是由于腹部、肛门直肠及骨盆底部的肌肉不协调导致粪便排出障碍。 在老年患者中尤其常见，其中许多患者经常规内科治疗无效。出口梗阻型可有以下表现： 排便费力、不尽感或下坠感，排便量少，有便意或缺乏便意；肛门直肠指检时直肠内存有 不少泥样粪便，用力排便时肛门外括约肌可能呈矛盾性收缩；全胃肠或结肠传输时间显示 正常，多数标记物可潴留在直肠内；肛门直肠测压显示，用力排便时肛门外括约肌呈矛盾 性收缩或直肠壁的感觉阈值异常等。很多出口梗阻型便秘患者也合并存在慢传输型便秘。 1 临床表现 多发群体 随着人们饮食结构的改变及精神心理和社会因素的影响，便秘发病率有增高趋势。便 秘在人群中的患病率高达 27%，但只有一小部分便秘者会就诊。便秘可以影响各年龄段的 人。女性多于男性,老年多于青、壮年。因便秘发病率高、病因复杂，患者常有许多苦恼， 便秘严重时会影响生活质量。 疾病症状 便秘常表现为：便意少，便次也少；排便艰难、费力；排便不畅；大便干结、硬便， 排便不净感；便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑 等精神心理障碍。 便秘的“报警”征象包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等和肿瘤家族史。如果 出现报警征象应马上去医院就诊，作进一步检查。 疾病危害 由于便秘是一种较为普遍的症状,症状轻重不一, 大部分人常常不去特殊理会，认为便 秘不是病，不用治疗，但实际上便秘的危害很大。 1.便秘在有些疾病如结肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、早老性痴呆的发生中起重要作用， 这方面有很多研究报告。 2.便秘在急性心肌梗死、脑血管意外病人可导致生命意外，有很多惨痛事例让我们警 觉。 3.部分便秘和肛肠疾病，如痔、肛裂等有密切的关系。 因此，早期预防和合理治疗便秘将会大大减轻便秘带来的严重后果，改善生活质量， 减轻社会和家庭负担。 诊断鉴别 临床上并不是每个便秘患者均需进行检查。检查要有针对性地进行，并不是检查越多 越好。对便秘患者实施过多不必要的检查，会加重病人的负担。我们反对为患者做毫无针 对性的、“撒大网”式的检查。 辅助检查 在便秘的诊断和鉴别诊断中，根据临床需要，应做必要的检查。首先要注意有否存在 报警症状及全身其他器质性病变存在的证据；对 50 岁以上、有长期便秘史、短期内症状 加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能；对于长期滥用泻剂者，结肠镜可确定 是否存在泻剂性结肠(cathartic colon) 或(和) 结肠黑变病；钡剂灌肠造影有助于先天性巨 结肠的诊断。如疑为 OOC ,肛门指诊、排粪造影均是必须的。特殊的检查方法包括:胃肠通 过试验(gastrointestinal transit test, GITT) 、直肠及肛门测压(anorectal anometry, RM) 、 直肠- 肛门反射检查、耐受性敏感性检查、气囊排出试验(balloonexpulsion test, BET) 、 盆底肌电图、阴部神经潜伏期测定试验及肛管超声检查等，这些检查只在难治性便秘时选 择。 难治性便秘常用的检查方法有以下几种： 1.粪便常规和隐血，应为常规检查。 2.有关生化和代谢方面的检查。如果临床表现提示症状是由于炎症、肿瘤或其他系统 性疾病所致，那么需化验血红蛋白、血沉、有关生化检查（例如甲状腺功能、血钙、血糖 以及其他相关检查）。 3.肛门直肠指检，可以了解有无肿块和肛门括约肌的功能。 4.结肠镜检查或钡灌肠有助于确定有无器质性病因。特别是当近期出现大便习惯改变、 便中带血或其他报警症状（如体重下降、发热）时，建议全结肠检查以明确是否存在器质 性病变如结肠癌、炎症性肠病、结肠狭窄等。 5.胃肠传输试验（GITT ）对判断有无慢传输很有帮助，常在 48h 和 72h 拍片。 6.排粪造影能动态观察肛门直肠的解剖和功能变化。排粪造影可评估直肠排空速度及 完全性、肛直角及会阴下降程度。此外，排粪造影可发现器质性病变如巨大的直肠突出、 直肠黏膜脱垂或套叠等。 7.肛门直肠测压能检查肛门直肠功能有无障碍。 8.24h 结肠压力监测，对是否手术有一定的指导意义。如缺乏特异的推进性收缩波 （SPPW ）以及结肠对醒来和进餐缺乏反应，均表明为结肠无力，可考虑手术切除。 9.肛门测压结合超声内镜检查，能显示肛门括约肌有无力学上的缺失和解剖上的缺损， 可为手术提供线索。 10.应用会阴神经潜伏期或肌电图检查，能分辨便秘是肌源性或是神经源性。 11.其他 对伴有明显焦虑和抑郁的患者，应作有关的调查，并判断和便秘的因果关系。 疾病治疗 便秘患者需根据便秘轻重、病因和类型，采用综合治疗，包括一般生活治疗、药物治 疗、生物反馈训练和手术治疗，以恢复正常排便生理。重视生活治疗，加强对患者的教育， 采取合理的饮食习惯，如增加膳食纤维含量，增加饮水量以加强对结肠的刺激，并养成良 好的排便习惯，如晨起排便、有便意及时排便，避免用力排便，同时应增加活动。治疗时 应注意清除远端直肠内过多的积粪；需积极调整心态，这些对获得有效治疗均极为重要。 生活治疗 1.分析便秘的原因，调整生活方式。养成定时排便的习惯；戒烟酒；避免滥用药。有 便意时需及时排便，避免抑制排便。长期、反复抑制排便可导致排便反射阈值升高、便意 消失，导致便秘。 2.提倡均衡饮食、适量增加膳食纤维、多饮水。 （1）高纤维饮食：膳食纤维本身不被吸收，能吸附肠腔水分从而增加粪便容量，刺 激结肠，增强动力。含膳食纤维丰富的食物有麦麸或糙米、蔬菜、含果胶丰富的水果如芒 果、香蕉等（注意：未熟的水果含鞣酸反会加重便秘）。? （2）补充水分：多饮水，建议每天饮水可在 1500ml 以上，使肠道保持足够的水分， 有利粪便排出。 （3）供给足量 B 族维生素及叶酸：用含 B 族维生素丰富食物，可促进消化液分泌， 维持和促进肠管蠕动，有利于排便。如粗粮、酵母、豆类及其制品等。在蔬菜中，菠菜、 包心菜，内含有大量叶酸，具有良好的通便作用。 （4）增加易产气食物：多食易产气食物，促进肠蠕动加快，有利排便；如洋葱、萝 卜、蒜苗等。? （5）增加脂肪供给：适当增加高脂肪食物，植物油能直接润肠，且分解产物脂肪酸 有刺激肠蠕动作用。干果的种仁（如核桃仁、松子仁、各种瓜子仁、杏仁、桃仁等），含 有大量的油脂，具有润滑肠道、通便的作用。 3.适量的运动以医疗体操为主，可配合步行、慢跑和腹部的自我按摩。 （1）医疗体操：主要是增强腹肌及骨盆肌力量。练习方法：站位可做原地高抬腿步 行、深蹲起立、腹背运动、踢腿运动和转体运动。仰卧位，可轮流抬起一条腿或同时抬起 双腿，抬到 40，稍停后再放下。两腿轮流屈伸模仿踏自行车运动。举双腿由内向外划圆 圈以及仰卧起坐等。 （2）快步行走和慢跑：可促进肠管蠕动，有助于解除便秘。 （3）深长的腹式呼吸：呼吸时，膈肌活动的幅度较平时增加，能促进胃肠蠕动。 （4）腹部自我按摩：仰卧在床上，屈曲双膝，两手搓热后，左手平放在肚脐上，右 手放在左手背上，以肚脐为中心，顺时针方向按揉。每天做 23 次，每次 510 分钟。 药物治疗 需在医生指导下使用。 （1）泻剂 容积性泻剂：主要包括可溶性纤维素（果胶、车前草、燕麦麸等）和不可溶性纤维 （植物纤维、木质素等）。容积性泻剂起效慢而副作用小、安全，故对妊娠便秘或轻症便 秘有较好疗效，但不适于作为暂时性便秘的迅速通便治疗。润滑性泻剂能润滑肠壁，软 化大便，使粪便易于排出，使用方便，如开塞露、矿物油或液状石蜡。盐类泻剂如硫酸 镁、镁乳，这类药可引起严重不良反应，临床应慎用。渗透性泻剂 常用的药物有乳果糖、 山梨醇、聚乙二醇 4000 等。适用于粪块嵌塞或作为慢性便秘者的临时治疗措施，是对容 积性轻泻剂疗效差的便秘患者的较好选择。5 刺激性泻剂：包括含蒽醌类的植物性泻药 （大黄、弗朗鼠李皮、番泻叶、芦荟）、酚酞、蓖麻油、双酯酚汀等。刺激性泻剂应在容 积性泻剂和盐类泻剂无效时才使用，有的较为强烈，不适于长期使用。蒽醌类泻剂长期应 用可造成结肠黑便病或泻药结肠，引起平滑肌的萎缩和损伤肠肌间神经丛，反而加重便秘， 停药后可逆。 （2）促动力剂：莫沙必利、伊托必利有促胃肠动力作用，普卡比利可选择性作用于 结肠，可根据情况选用。 其他治疗 1.器械辅助 如果粪便硬结，停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏者， 可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。 2.生物反馈（biofeedback ）疗法 可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者，其长期疗效较好。生物反馈治疗是利 用专门的设备，采集自身生理活动信息加以处理、放大，用人们熟悉的视觉或听觉信号显 示，让大脑皮层与这些脏器建立反馈联系，通过不断的正反尝试，学会随意控制生理活动， 对偏离正常范围的生理活动加以纠正，使病人达到“改变自我” 的目的。 生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉，使排便时腹肌、盆底肌群活动协调； 而对便意阈值异常的患者，应重视对排便反射的重建和调整对便意感知的训练。训练计划 并无特定规范，训练强度较大，但安全有效。 对于盆底功能障碍患者，应优先选择生物反馈治疗，而不是手术。 3.认知疗法 重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现，应予以认知疗法，使患者 消除紧张情绪，必要时给予抗抑郁、抗焦虑治疗，并请心理专科医师协助诊治。 4.手术治疗 对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效，若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者 可考虑手术治疗，但手术的远期效果尚仍存在争议，病例选择一定要慎重。在便秘这个庞 大的病症群中，真正需要手术治疗的还是属于极少数。 2-3 疾病预防 1避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少。 2避免排便习惯受到干扰：由于精神因素、生活规律的改变、长途旅行过度疲劳等 未能及时排便的情况下，易引起便秘。 3. 避免滥用泻药：滥用泻药会使肠道的敏感性减弱，形成对某些泻药的依赖性，造成 便秘。 4. 合理安排生活和工作，做到劳逸结合。适当的文体活动，特别是腹肌的锻炼有利于 胃肠功能的改善，对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。 5. 养成良好的排便习惯，每日定时排便，形成条件反射，建立良好的排便规律。有便 意时不要忽视，及时排便。排便的环境和姿势尽量方便，免得抑制便意、破坏排便习惯。 6. 建议患者每天至少喝 6 杯 250ml 的水，进行中等强度的锻炼，并养成定时排便的习 惯（每天 2 次，每次 15 分钟）。睡醒及餐后结肠的动作电位活动增强，将粪便向结肠远 端推进，故晨起及餐后是最易排便的时间。 7. 及时治疗肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病，泻药应用要谨慎，不要使用洗肠等 强烈刺激方法。 饮食注意 饮食习惯不良或过分偏食者，应纠正不良习惯和调整饮食内容，增加含纤维素较多的 蔬菜和水果，适当摄取粗糙而多渣的杂粮如标准粉、薯类、玉米、大麦等。油脂类的食物、 凉开水、蜂蜜均有助于便秘的预防和治疗，多饮水及饮料。多食富含 B 族维生素及润肠的 食物，如粗粮、豆类、银耳、蜂蜜等，炒菜时适当增加烹调油。忌酒、浓茶、辣椒、咖啡 等食物。 疾病护理 详细询问患者的饮食情况是非常必要的，因为相当一部分患者的便秘是由于食物纤维 摄入不足导致的。记录患者进食谷物、全麦面包、米饭、面食、蔬菜及水果的量，是粗略 计算食物纤维摄入量的方法。对每日仅摄入少量膳食纤维