优质护理服务示范工程活动考评标准

主要内容 基本要求 考核细则 标准分 一、领导重视程度 访谈、查阅资料、调查问卷。 30 1 领导重视 “优质工程”列为医院“一把手”工程， 院长高度重视，亲自过问，分管院长具 体抓落实。 1-1 成立“优质工程”领导小组，一把手院长任组长，定期主持召开会 议，研究解决护理改革的重大问题。 1-2 一把手院长出面过问体制性、机制性矛盾，协调职能部门，理顺条 块关系。 1-3 分管院长熟悉护理工作，定期听取护理部工作汇报，指导护理工作 任务落实。 15 2 计划安排 医院开展“优质工程”活动有计划、有安排，稳步推进试点病房工作。 2-1 医院有“优质工程”实施方案，任务目标明确，措施切实可行。2-2 护理部有具体实施“优质工程”活动计划、步骤和安排。 3 3 培训教育 培训到位，讲求实效，护士专 业 知 识 扎实 及 技 能 娴 熟 。 3-1 对新护士落实岗前培训，加强护理文化和护理理念的培育。护士掌 握“三基” ，能独立开展工作。 3-2 对卫生部和省厅关于“优质工程”的相关文件、规范进行全员培训， 护士掌握优质服务的内容和要求。 3-3 规范化培训落实到位，符合省厅相关要求，熟悉各专科疾病常规和 护理要点。 3-4 重点部门 ICU、抢救室、血液净化中心等实施护士上岗前准入制度。 12 二、人力资源管理 实地测算、查阅资料、访谈、调查问卷。 200 1 人力资源配备 创造条件、采取措施增加护士，临床一线护士人力配备到位。 1-1 全院实际开放床护比1:0.7-1。 1-2 病区实际开放床护比1:0.4（均值） 。 1-3 示范病区实际开放床护比1:0.5。 100 1-4 每年新增床位数与新护士数量比1:0.4。 1-5 采取措施限制加床，病区加床比例5%。 2 人力资源调度 科学合理配置护理人员，定岗定职，实行弹性排班，避免忙闲不均。 2-1 按省厅名录设置护理岗位，临床一线护士占总数 95%。 2-2 护理部有护理人力调配应急方案。 2-3 各班次工作量分配适当，实行具有专科特点的弹性排班（APN 班、两 头班、早晚班等） 。 50 3 绩效考核制度 绩效分配向临床一线护理人员倾向，提高护士待遇。 3-1 护理部制定全院护理人员绩效考核方案，绩效考核制度完善、考核 指标量化。 3-2 护理人员绩效分配向临床一线倾向，体现多劳多得、优劳优得原则。 3-3 提高临床一线护士夜班费标准，每个夜班费不低于 50 元。 3-4 设护理专项经费，用于护士培训、进修、奖惩、福利等。 3-5 病区执行绩效考核方案，绩效分配能体现护士的工作质量和工作效 率。 50 三、节约护理劳动 实地查看、查阅资料 100 1 表格式护理病历 严格执行关于进一步简化护士书写的 实施意见的要求，护理记录做到客观、 简明、易懂、节时。 1-1 表格式护理文件科学、简明、易懂，根据患者病情需要记录，突出 重点内容，书写时间少于半小时。 1-2 护理文件种类与卫生行政部门审核备案目录一致。 1-3 简化护理管理文书（计划与总结年/月、排班记录、护理质控记 录、护理查房记录、业务学习记录、绩效考核记录等。 30 2 减少非护理工作 辅诊后勤围绕临床转，保障支持条件到 位，全面改革扭转原需护士做的外围工 作局面。 2-1 病房基本设备齐全、适用。配备必要的护理用具，如简易监护仪、 床单元消毒设备、输液泵、微量注射泵、洗头车、会阴冲洗壶等。 2-2 各类物资保障到位。各类药品、被服、医疗用品、急救物品器材等 及时补给并送到病区。消毒供应中心（室）下收下送。 2-3 各类维修及时到位。保证水、电、气、用氧、仪器设备等性能完好， 正常安全使用。定期下临床检修保养，接到报修能及时到位。 70 2-4 送检到位。各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人。有检验 人员进行血标本采集。检验部门集中收取标本。急诊化验、检查应立即 到床边采集标本和实施检查，各种化验、检查报告单有专人及时送至病 区。 2-5 膳食到位。根据病人病情需要提供饮食，满足病人合理的饮食需求。 每天有供病人选择的菜单，有加热饭菜和保温措施。 四、护理服务规范 实地查看、电话暗访、现场考核、情境摸拟、调查问卷。 300 1 护士责任制 护士护理病人实行责任包干，提供连续、全程、无缝隙的护理服务。 1-1 护士分工实行扁平、动态管理，每个护士都必须履行基础护理职责。 1-2 每个护士平均包干病床数8 张。 1-3 护理员持证上岗，不得从事注册护士工作（出入量、鼻饲等） 。 1-4 满足病人合理需求，耐心答询，实行首问负责制。 30 2 服务公示制 护理服务纳入院务公开，向患者及家属 公示，引入患者和社会参与评价的机制。 2-1 护理服务项目、服务内容、工作标准和收费定价公示。 2-2 住院病人每日提供收费明细帐单。 2-3 新入院病人护士主动介绍住院环境、相关制度和注意事项。 2-4 出入院流程及办理手续公示。 2-5 公示服务投诉电话，设立服务反馈意见箱。 2-6 病区每月发放满意度测评表。 20 3 服务项目与内涵 A 基础护理 A-1 床单元整洁，晨晚间护理到位。按要求协助更衣、更换被褥。 A-2 根据病情及患者需求，提供刷牙漱口、洗脸、刮胡须、梳头、洗头、 擦身、洗手、洗脚、会阴护理、修剪指/趾甲、协助排尿、排便、更换衣 裤等。 A-3 按分级护理要求做好基础护理（口腔护理、鼻饲、吸痰、翻身拍背， 并做好会阴及尿道口护理等） ，避免护理并发症（烫伤、压疮、坠床、口 腔炎）发生。 80 A-4 各种引流管在位通畅，局部干燥，伤口护理措施到位。 A-5 协助病人床上移动，保证体位舒适正确。 A-6 压疮、跌倒、坠床等高危者有警示标识，根据病情给病人佩带腕带。 B 病情观察 B-1 按照分级护理要求定时巡视病人，包括根据本专科疾病护理常规要 求观察和护理；意识、精神状况；生命体征，舒适度、体位；安全措施； 管道、伤口情况；用药观察；生理需要；病房环境、床单元；病人呼叫 时护士能及时应答并有效处理。 B-2 及时准确监测生命体征变化，发现问题及时报告并妥善处理。 B-3 熟练掌握各项报警参数的意义及处理方法。 B-4 护士掌握病人病情，包括病人诊断、治疗、饮食、阳性体征、护理 要点及主要病情变化。 40 C 专科护理 C-1 专科护理操作规范，护理技术操作合格率 100%。 C-2 各项护理符合医院临床护理工作流程（试行） 的要求，护士熟练、 规范掌握常见症状及专科护理的护理常规,并落实到位。 C-3 重点专科及监护病房的护士达到与医疗水平相适应的专科护理技术 水平。 C-4 重点部位（呼吸道、泌尿系统、手术部位、血管等）的感染预防与 控制执行医院感染管理标准操作规程（试行） （第一部分） 的规定。 C-5 掌握常用护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使 用。 40 D 护患沟通 D-1 护理人员言行规范，服务态度良好。执行保护性医疗制度。 D-2 做好出入院宣教，及时释疑解惑，切实履行告知义务。 D-3 执行各项操作均需履行告知义务，与病人保持有效的沟通。 D-4 建立良好的护患关系，针对患者具体情况进行个体化的心理疏导、 情感交流。 30 E 安全管理 E-1 对有潜在危险行为的住院患者（心理抑郁、自杀倾向、走失、病情 突发恶化等） ，进行逐级预警备案，严格交接班，确保各项防护措施落实 到位，防止病人住院期间发生意外。 E-2 有相应的安全标识（防跌倒、药物过敏、各种管道、护理级别、饮 食、防压疮）并及时告知病人。 E-3 急诊病人住院需专人护送进入病房；危重病人及行动不便病人外出 检查有专人护送。 E-4 高危药品合理存放，并有醒目标识；注射药、内服药、外用药分开 放置，标识醒目；根据专科必备药品存量、存放位置合理，定时交接。 毒麻、精神药品管理到位。 E-5 制订意外及紧急事件的处理预案。护理不良事件及时上报，有原因 分析、反馈及改进措施。 40 4 护理人性化服务 提供以人为本的住院护理服务。 4-1 接待流程规范，介绍熟悉病区环境、设施、床位医生和护士。 4-2 特殊检查预约、健康宣教到位。 4-3 有饮食摄入/禁忌指导。提供良好的就餐环境,订餐及时。协助病人 摆好餐具及体位，必要时协助进食。 4-4 指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。 4-5 尊重病人作息习惯，常规护理工作根据病情需要合理安排。 20 五、护理质量保证 查阅资料、实地查看、现场抽考、调查问卷。 200 1 护理规章制度 建立健全制度、标准和规范，促进临床护理工作规范化。 1-1 护理部：实施岗位管理、绩效考核、安全管理、护理标准、质量评 价、人员培训等。 1-2 病区：工作制度、岗位职责、护理流程、疾病护理常规、服务规范 等健全。 1-3 制度规范简明、科学、切合实际，具有可操作性。 1-4 核心制度（分级护理制度、查对制度、值班与交接班制度）落实到 80 位。 2 护理质量考核 实施现场式质量管理，持续改进措施务实，有效果。 2-1 护理部定期组织和检查全院各部门护理质量，有计划、有针对性地 组织各专科危重、疑难、甲类手术、死亡病人进行护理查房、会诊和讨 论，定期召开护理质量控制与持续改进情况分析会议。 2-2 护士长每天早晚巡视病房，掌握病人病情及需求，指导各级护理人 员运用护理程序对病人实施整体护理，并检查护理措施落实情况。 2-3 护士长及时查看新入院、疑难危重和手术病人，督查医嘱执行情况， 督查核心制度、护理常规、技术规程的执行情况。 120 六、活动客观评价 实地查看、电话暗访、调查问卷。 170 1 患者知情 患者知道住院护理服务内容。 1-1 患者认识自己的责任护士。 1-2 患者知晓自己的护理级别及相应的护理项目和内容。 1-3 患者知晓治疗、手术、用药、检查、饮食、康复等注意事项。 1-4 患者了解复诊时间及办理出院手续流程。 50 2 患者满意 患者对护士服务满意。 2-1 患者对病区环境、设施、管理满意。 2-2 患者对护士的技术水平满意。 2-3 患者对护士的服务态