关于颈椎病研究进展

颈 椎 病 研 究 进 展 孙肖雷 （临沂市中医医院 山东 临沂 276002） 摘 要 综述国内外对颈椎病发病因素、发病机制的研究进展。认为加强颈椎病病理基 础及防治新技术的研究，突出中医药特色，整合优化治疗方案，促进中医药和现代科学的有 机结合，丰富和完善现有的各种技术，是今后颈椎病临床研究发展的趋势。 关键词 颈椎病 现代研究 病因病机 中医药疗法 颈椎病是指颈椎间盘退变，颈椎骨质增生以及颈部外伤劳损或先天骨发育异常等引起脊 柱内外组织结构平衡失调，刺激或压迫颈部血管、神经、脊髓而产生的一系列症状。随着人 类平均寿命的延长，社会老龄化及劳动生活方式的改变，屈颈机遇的增加，交通事故的逐年 增多等，颈椎病的发病率较前有明显的提高，已成为影响青、中、老年人的常见病、多发病， 且发病年龄趋向低龄化。专家预测，本世纪初至中期的未来 50 年内，该病将成为现代社会 相伴随的一种现代病，发病率上升至以体力劳动为主要诱因的腰腿痛之上。因此，加强颈椎 病防治的深入研究，是非常必要的。 1、颈椎病发病因素的研究 1.1 颈椎间盘退变因素 1.1.1 年龄 目前一致认为颈椎病是中年人以上的一种多发病，4060 岁为高发年龄 1 。颈椎病的患病率随年龄增长而升高。青年颈椎病近年来有增多趋势。发病急聚，颈痛 剧烈是其主要临床症状，颈椎发育因素、损伤及感染是主要病因，而颈椎退行性病变并不明 显。 1.1.2 性别 更多学者的调查显示，患病率女性高于男性 2 。 1.1.3 地理环境 海拔较高、气候寒冷、昼夜温差大、空气稀薄等恶劣的地理自然环境 及常年在矿井、野外、纺织等风寒湿较重的环境，患病率上升。 1.1.4 生活饮食习惯 高枕睡眠 5 年以上，颈椎病的患病率明显高于对照组。头顶重物 的朝鲜族妇女颈椎病发病率高 4 倍。缺铁性贫血是危险因素，应改变不良的饮食习惯 3 。 1.1.5 个体差异及遗传 颈椎病可能与遗传有关。与颈部长短、粗细、身体高矮无关 4 。 1.2 软组织慢性劳损因素 研究显示，颈部软组织病变不但贯穿颈椎病发病始终，而且是临床多种症状的主导性病 因。 1.2.1 职业 Jackson 通过对 8000 例颈椎病的临床观察，指出长期低头伏案工作人群好 发颈椎病 5 。长期低头工作被公认为是引起颈部软组织慢性劳损最直接的病因。低头伏案 致颈肌痉挛，久之颈肌力减弱，动力平衡被破坏并影响静力平衡 6 。 1.2.2 全身及局部振动 全身振动加之不合适的坐椅、起动等导致动物肌组织及椎间盘 缺氧、氧硫转运障碍，乳酸浓度升高，提示振动与椎间盘退变、颈肌劳损有因果关系 7 。 这类工作环境的人员有煤矿电钻工人、油锯工人、大型汽车司机等。颈部反复轻度扭挫伤、 头颈受到撞击，自幼体弱，突然做超重或过伸过屈头颈动作，均可造成颈部轻组织损伤 8 。 1.3 颈、咽喉部炎症感染因素 临床流行病学调查显示，慢性咽喉炎症是颈椎病发病的重要危险因素。炎症致关节及其 周围韧带充血松驰，可发生骨质脱钙，使颈椎的稳定性受到损害，在一定诱因作用下，可发 生错位 9 。颈椎和咽喉解剖位置彼此密切相邻，咽喉部炎症沿淋巴、血管扩展到颈部关节 中，导致炎症充血，颈肌痉挛，继之关节脱钙，韧带松弛，破坏颈椎的稳定性，尤其青年期 颈椎病，几乎 100%10 。较重的咽喉炎，咽喉不适治愈后，随之颈椎病症状也相应改善， 说明两者有一定的联系。Mendel 11 进一步证实颈椎间盘有神经纤维和机械性刺激感受器存 在。咽喉部感染可刺激肌肉及椎间盘，最终导致颈椎病。 1.4 头颈外伤因素 Jackson12 报告在 8000 例颈椎病中，外伤(多属车祸)占 90%。Irvine 则指出在 3135 岁年龄组受外伤因素影响较明显，而 40 岁以后因外伤因素多被老年退变优势所掩盖。赵定 麟、曹英山、吴毅文的调查均显示，颈椎病患病率外伤者比无颈部外伤者高。可见外伤既是 颈椎病发生的主要因素之一，又是加速病情恶化的主要原因。 1.5 先后天畸形因素 潘之清分析了 64 例各类颈椎先天性畸形，其中 5 例颈椎病隐裂在 2558 岁时发生颈椎 病，5 例颈椎椎体融合及 4 例颅底凹陷症均合并颈椎病，50 例颈肋、第 7 颈椎横突肥大患者 中，42 例合并颈椎病，并认为是因平衡失调及运动点移动所致 13 。党耕町 14 认为，发 育性椎管狭窄是颈椎病重要的发病因素之一。 1.6 疾病相关性及发病诱因 周明志认为颈肩周围软组织损伤与颈椎病有极密切关系。日本学者认为肩周炎是颈椎病 的一种类型。130 例肩关节周围炎中同时发生颈椎病 107 人，约占 89.2%。突触通过脊髓前 角支配肌肉，使肩胛骨周围诸肌收缩、痉挛终致肩凝。Holt 发现，在有坐骨神经病的下腰 痛病人中，50%在 6 年内会发生颈肩痛症状。国内苗磬华等对 271 例腰椎间盘突出进行 120 年随访观察，发现 41 例出现颈椎病变，其中 35 例为颈椎病，6 例为颈椎间盘突出。 轻微扭挫伤、过度疲劳、睡眠姿势不良、枕头过高或过低、工作生活中不良姿势、办公桌高 低不适宜、单肩背重物、某些特殊体位的重力劳动或激烈的体育运动相互撞击、感受寒凉、 内分泌失调并发植物神经功能紊乱、脊柱失稳加剧，颈椎小关节错位等，均为发病诱因。 2、颈椎病发病机制的研究 2.1 国内外学者运用动物模型、实验研究、临床推测等手段，对颈椎病发病机制进行研 究，普遍认为是由于退变或损伤，导致颈脊柱动静力学平衡失调，出现异位压迫或化学刺激 或免疫反应而引发颈椎病症状。颈椎主要的功能是承载头颅重量和维持头颅平衡，并适应感 觉器官的刺激反应，完成较敏锐灵活的活动性。而实现这些功能是通过颈椎体及各联接结构 复杂而严密的组织活动调节来完成。就是说“活动”是实现功能的关键，若失去“活动”， 则其“动”的力学平衡就会失调。脊柱的刚度强度异常，内源和外源的稳定性受到破坏，则 颈椎的压缩、牵拉、扭转、剪切等载荷出现变化，导致异位压迫或化学刺激而引起颈椎病。 临床几乎所有颈椎病人都有不同程度的颈椎前屈后伸、侧屈旋转等活动功能障碍。治疗后症 状改善，颈部活动度也随之趋于正常。若颈部活动恢复不明显则治疗效果较差。因此，“失 动”引起的动静力学平衡失调是颈椎病的关键发病机制 15 。 2.2 半脱位学说的研究是颈椎病发病机理的重要研究内容。医学研究证实，颈椎关节间普遍 存在着半脱位。引起半脱位的原因主要是脊柱创伤、脊柱附属软组织损伤、椎旁组织或身体 其他部位的感染及其毒素感染、体位性应力异常、椎间盘退变、侵蚀性关节炎和先天性病变 或缺损等。颈椎间盘退变体位异常和颈椎关节病变常可促发颈椎关节半脱位的发生，而这类 病损在人群中的发生率相当高，从而也支持有关半脱位的假说 16 。 2.3 神经受压假说 半脱位时的颈椎移位可使椎间孔变小，造成从大脑到组织细胞或从组织细胞向大脑传导 的精神脉冲发生障碍以及神经活动的不平衡。 2.4 脊髓受压假说 要重视半脱位后对上颈段受压的病理机制。BJPalmer 系统地阐述了治疗上颈段半脱位的 调整手法。他推测 C1发生轻微半脱位时，就有可能撞击或压迫脑干或上颈段的脊髓，影响 脊髓和脑神经向身体各部位精神冲动的传导，并有可能影响脑干内重要神经中枢的功能。 2.5 交感神经性脊髓局部缺血性假说 寰枢椎间的半脱位可损伤第二颈神经，导致脊膜动脉痉挛，造成相应局部组织供血不足 以及颈脊髓内的多突触反应，导致广泛性的损伤。 2.6 神经营养障碍性假说 脊柱关节半脱位压迫神经所造成的神经功能低下或亢进，均可引发机体的病变。神经系 统对免疫反应起着重要的调节作用。神经反射机制在调节吞噬作用、外源性抗源刺激、神经 电生理以及其它作用等方面也都起着十分重要的作用。 2.7 固定假说 脊柱运动单位的活动度减少，属于脊椎关节半脱位范畴。如果出现脊柱固定，就有可能 刺激或伤害疼痛感受器，一旦刺激强度超过阈值，就会通过神经反射弧引起躯体自主神经反 射和痛觉。现已证明，投射至脊髓后角内的伤害感受器和躯体感觉神经可影响自主神经和内 脏的功能。Leach 引证率 61 篇文献来支持这一假说。 2.8 椎基底动脉供血不足学说 应用一些特异性的脊柱矫正手法可改善椎基底动脉供血不足。但也有个别的颈部推拿手 法，有时也可能造成或加重椎基底动脉的供血不足，从而引发或加重患者痛苦，这已屡见不 鲜 17 。 3、突出中医药特色，整合优化治疗方案的研究 中医药治疗颈椎病有五大优势。有效性。近 30 余年，中医药治疗颈椎病疗效明显， 文献统计，有效率约在 95%。多样性。中药、推拿、针灸、牵引、药熏等，各具疗效和特 点。可补性。在选用手术治疗失败或疗效不全时，中医药往往可补救，中医药疗法之间也 相互补充，取长补短，互相协助，效果显著。无害性。除推拿矫正手法、正骨手法指征需 要严格掌握外，其他疗法无损伤性。持续性。根据本病具有进行性、反复性退变的特点， 运用中药长期治疗，可寓防于治，使预防、治疗和康复统一于一体 18 。 内治以辨证与辨病相结合。辨证分型选方众家纷呈，各有千秋。辨病可根据现代医学分 型、分期设方，或基本方通治各型。 外治常用中药外敷、离子导入、体针、耳针、水针、推拿、牵引、导引等方法。牵引疗 法应重视牵引的重量、时间与角度。轻量级牵引重量 3kg，以松解颈部痉挛为目的，用于脑 型及脊髓型早期。重量级牵引重量 510kg，用于颈型、神经根型和交感神经型，以牵开椎 间隙，松懈肌肉为目的。牵引过程中一般每次 30min 左右，还可间歇性牵引，每牵 510 min 放松 0.5min，每天 12 次。不同角度牵引法，显效率明显高于垂直位牵引，应结合临 床表现，对照颈椎 X 线片选择最佳角度。如直线型牵引角度多采用直立或前倾，反弓型牵引 角度为直立或后仰，成角型采用直立牵引辅以按压手法间隙牵引。不同类型颈椎病的牵引， 牵引角度亦应不同。如神经根型采用颈前屈 2030角，颈型采用颈前屈 20角以下， 脊髓型采用颈后仰 1015 角，椎动脉型采用 5角以下等。如果症状不减轻可分别调 整牵引角度，以牵引后数分钟，患者感觉舒适为度，此法治疗有时可收到立竿见影的效果。 颈椎病是一种慢性病理过程，且涉及骨结构的平衡改变等，因此，急性发作期颈椎病， 多采用激素与脱水、局封介入或镇痛药物等治疗，可迅速解除痛苦。随后的治疗则应针对关 键发病机制，发挥中医药特色，整合优化最佳治疗方案。如手法治疗简便安全，能有效缓解 或解除部分症状，是治疗各型颈椎病的首先方法。中药内治以辨证论治为指导，机动灵活， 根据个体差异、病症性质分型分期，拟定个性化治疗方案。牵引、针灸、理疗、封闭、病灶 注射、小针刀等方法是重要的辅助治疗手段。正确姿势和功能锻炼能够预防和促进疾病的康 复。采用综合疗法治疗的近期疗效和远期疗效均高于单一疗法 19 。因此，综合疗法及取得 满意疗效，是今后的主要研究方向。 颈椎病的研究应在继承中创新，寻求疗效好、副作用小的非手术方法，丰富和完善现有 的各种技术，同时应充分认识预防该病的重要性。在实验研究方面，建立验证中药疗效的各 型颈椎病动物模型，在细胞、分子水平上探讨中药方剂的药效机理，争取新的发现与突破。 参考文献 1贾连顺。现代颈椎外科学。上海：上海远东出版社。1993；1 2张小玲。450 例颈椎病患者的流行病学分析。中华流行病学杂志 1995；16：35 3章明，周林宽。颈椎病临床发病机理初探。中国中医骨伤科 1995；3(1)：1 4胡嘉彦，全耀清，王继铭等。颈椎病发病因素的探讨。中国医科大学学报 1982;11(2)：67 5Jackson R.The cervical syndrome and spring filed,charles Thomas 1985;4:26 6王以进，王介麟。骨科生物力学。北京：人民军医出版社，1989；232 7Seidel H.Long-term effects of whold-boby vibration,a cervical surrey,Int Arch Occup Health 1986;58:1 8潘之清.实用脊柱病学。山东：山东科学技术出版社。1997；72 9潘之清.实用脊柱病学。山东：山东科学技术出版社。1997；72 10王拥军，施杞.关于颈椎病的理论与临床探讨。中国中医骨伤科杂志 1997；5（3）：60 11Mendel T,Araik.Thehistology of lumbar intervertebral discs.Spine 1992;17:32 12Jackson R.The cervical syndrome.USA:Thomas Publisher,1978;56