妇产科重点整理2013

名词解释 前置胎盘：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖子宫颈内口，其 位置低于胎儿的先露部。 妊娠滋养细胞肿瘤（GTN）：侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤统称为。 羊水栓塞：指在分娩过程中，羊水突然进入母体血循环，引起急性肺栓塞、过敏性休克、 弥散性血管内凝血(DIC)、肾功衰竭或猝死的严重分娩并发症。 功能失调性子宫出血：简称功血，指内外生殖器官及全身无器质性病变、由调节生殖的神 经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。分为 无排卵性功能失调性子宫出血 和 排卵性月 经失调。 子宫内膜异位症：具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外的部位。 产后出血：胎儿娩出后24小时内失血量超过 500ml。 胎盘早剥：妊娠20周以后或分娩期，正常位置的胎盘 在胎儿娩出前 部分或全部 从子宫 剥离。 多囊卵巢综合症（PCOS）：是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分泌紊乱综合征。 持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，是生育期妇女月经紊乱最常见的 原因 梅格斯综合征：纤维瘤为较常见的良性卵巢肿瘤，多见于中年妇女，单侧居多，中等大小， 表面光滑或结节状，切面灰白色，实性、坚硬。纤维瘤伴有腹水或胸水称梅格斯综合征。 宫颈上皮内瘤样变（CIN）：是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌期病变，包括宫颈不典型 增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生发展中的连续过程。 问答 一、妊娠合并心脏病，哪些情况不宜妊娠？ 心脏病变较重、心功能级者、既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先 天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等； 年龄在35岁以上，心脏病病程较长者。 二、妊娠合并乙型肝炎，分娩后新生儿该如何处理？ 主动免疫：新生儿出生后24小时注射乙肝疫苗30ug，生后1个月、6个月再分别肌肉注 射10g。免疫率75% 。 被动免疫：新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）0.5ml ，生后1 个月、3个月 再各注射0.16ml/kg。免疫率71%。 联合免疫：新生儿出生后6 小时和生后3-4周时各注射100UHBIG，乙肝疫苗仍按上述方 法进行。免疫率95%。经全程阻断后，于生后6个月复查。 产后哺乳：母血 HBsAg、HBeAg 、抗-HBc3 项阳性或后2项阳性的孕妇、乳汁 HBV-DNA 阳 性均不宜哺乳。 三、妊娠期高血压终止妊娠的指征是什么？ 子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转； 孕周超过 34周，或不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟。 子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟者，可用地塞米松促胎肺成 熟后终止妊娠。 子痫控制后2 小时可考虑终止妊娠。 四、前置胎盘对母儿有什么影响？ 产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又 不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难与控制。 植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层，形成植入 性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。 产褥感染：前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌经引道上行侵入胎盘剥离面，加之多数 产妇因反复失血而致贫血、体质虚弱，于产褥期易发生感染。 早产及围产儿死亡率高：前置胎盘出血过多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；为挽救孕妇 或胎儿生命而终止妊娠，早产率增加。 羊水栓塞。 五、卵巢肿瘤的常见并发症 蒂扭转：为常见的妇科急腹症，约10%的卵巢囊肿可发生。好发于瘤蒂较长、中等大、 活动度良好、中心偏于一侧的肿瘤，如成熟畸胎瘤。常在体位突然改变或妊娠期、产褥期 子宫大小、位置改变时发生蒂扭转。其扭转的蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管 组成。发生急性扭转后，因静脉回流受阻，瘤内充血或血管破裂致瘤内出血，导致瘤体迅 速增大。若动脉血流受阻、肿瘤可发生坏死、破裂和继发感染。典型症状是体位改变后突 然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块，以蒂部 最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，尽快行剖腹手 术。术时应现在扭转蒂部靠近子宫的一侧钳夹后，再切除肿瘤和扭转的瘤蒂，钳夹前不可 先将扭转的蒂回复，以防蒂部血栓脱落栓塞至身体的重要器官或组织。 破裂：约 3%的卵巢囊肿会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂，前者常因为肿瘤发 生恶性变，肿瘤快速、浸润性生长穿破囊壁所致；后者则在腹部受重击、分娩、性交、妇 科检查及穿刺后引起。症状轻重取决于破裂口大小、流入腹腔囊液数量和性质。小囊肿或 单纯浆液性囊腺瘤破裂时仅有轻度腹痛；大囊肿或畸胎瘤破裂后常有剧烈腹痛伴恶心疼痛。 破裂也可致腹腔内出血、腹膜炎及休克。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水征，盆腔 原存在的肿块消失或缩小。考虑肿瘤破裂时应立即手术，术中尽量吸尽囊液，并涂片行细 胞学检查。彻底清洗盆腔、腹腔。切除的标本送病理学检查。 感染：较少见，多继发于肿瘤扭转或破裂，也可来自邻近器官感染灶（如阑尾脓肿）的 扩散。患者可有发热、腹痛、腹部压痛、及反跳痛、腹肌紧张、腹部肿块及白细胞升高等。 治疗原则是抗感染治疗后手术切除肿瘤。感染严重者应尽快手术去除感染灶。 恶变：肿瘤生长迅速尤其双侧性，应考虑有恶变可能。诊断后应尽早手术。 六、子宫肌瘤的手术适应症有哪些？ 月经过多致继发贫血，药物治疗无效； 严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛； 有膀胱、直肠压迫症状； 能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者； 肌瘤生长较快，怀疑有恶变。 病例分析 一、不全流产（无病例，仅列出要点） 定义 难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，且部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处；或胎 儿排出后，胎盘滞留在宫腔或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至发生 休克。 诊断 先诊断是否为自然流产，确诊为自然流产后再确定其临床类型 病史； 体格检查； 辅助检查：（1 ）B 超检查；（ 2）妊娠试验；（3）孕激素测定。 鉴别诊断 病史： 【出血量 】少多；【下腹痛】减轻；【组织排出】部分排出； 妇科检查：见宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经数 周（妊娠周数） 。 处理 一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。阴道大量出血伴休克者，应 同时输血输液，并给予抗生素预防感染。 二、异位妊娠（无病例，仅列出要点） 定义 受精卵在子宫体腔以外着床，称为，习称宫外孕。最常见的是输卵管妊娠，占异位妊娠 的95% 以上。 诊断 输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，须采用辅助检查方能确 诊。 若流产或破裂后，结合其临床表现，诊断多无困难。如有困难应严密观察病情变化。若阴 道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大及血红蛋白呈下降趋势等，有助于确诊。 【必要时可用下列方法协助诊断】 血 -hCG 测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。异位妊娠时，患者体内 hCG 水平较 宫内妊娠低，需采用灵敏度高的 RIA 测定血 -hCG 并定量监测，对保守治疗的效果评价具 有重要意义。 超声诊断：B 超有助于诊断异位妊娠。阴道 B 超检查较腹部 B 超检查的准确率高。可确 诊的声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动。由于 子宫内有时可见到假妊娠囊（蜕膜管型和血液形成） ，有时会被误诊为宫内妊娠。 诊断早期妊娠时，若能将以上两者相配合，对确诊帮助很大。当血 -hCG18kU/L 时，阴 道 B 超便可看到妊娠囊，若未见宫内妊娠囊，应高度怀疑。 阴道后穹隆穿刺：一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。腹腔内出 血最易积聚于直肠子宫陷凹，即使出血量不多也能经阴道后穹隆穿刺血液。若抽出暗红色 不凝血液，说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时可抽出小块或不凝固的陈旧血液。若穿刺 针头误入静脉，则血液较红，放置10min 左右即可凝固。但阴性结果还是不能否定输卵管 妊娠的存在。 腹腔镜检验：目前视为异位妊娠诊断的金标准，还能在确诊情况下起到治疗作用。适用 于原因不明的急腹症鉴别及输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期。有大量腹腔内出血伴有休 克者禁做腹腔镜检查。早期患者在腹腔镜下可见一侧输卵管肿大，表面蓝紫色，腹腔内 无血液或有少量血液。 子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊 娠流产。将宫腔排出物或刮出物做病理检查，切片中见到绒毛。可诊断为宫内妊娠；仅见 蜕膜未见绒毛，有助于诊断。 治疗 【期待疗法】适用于：（1）疼痛轻微，出血少；（2 ）随诊可靠；（3 ）无输卵管妊娠破 裂证据；（4）输卵管妊娠包块直径3cm 或未探及；（5）血 -hCG1000U/L；（6）无 腹腔内出血。在治疗过程中应注意生命体征、腹痛变化，并进行 B 超和血 -hCG 监测。若 在观察中发现患者血 -hCG 水平下降不明显或又升高者，或患者出现内出血征象，均应及 时改行药物/手术治疗。 【药物治疗】有化疗和中药治疗 化疗主要适用于早期输卵管妊娠、要求保留生育能力的年轻患者，要求符合以下条件： （1）无药物治疗的禁忌症；（2 ）输卵管妊娠未发生破裂或流产；（3 ）输卵管包块直径 4cm；（4）血 -hCG 2000U/L；（5 ）无明显内出血。化疗常采用全身给药，亦可局 部给药。全身用药常用甲氨蝶呤（MTX） ，治疗机制为抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使 胚胎组织坏死、脱落、吸收。应用化疗未必每例都能成功，应在 MTX 治疗期间以 B 超和 -hCG 进行严密监控，并注意患者的病情变化及药物毒副反应。若用药14 日后血 -hCG 下 降并连续三次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚 至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在 B 超引导 下穿刺或在腹腔镜下将甲氨蝶呤直接注入输卵管妊娠囊内。 【手术治疗】分为保守手术（保留患侧输卵管）和根治手术（切除患侧输卵管） 适用于：（1）生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；（2）诊断不明确者；（3 ）异位 妊娠有进展者，如血 -hCG 处于高水平，附件区大包块等；（4 ）随诊不可靠者；（5）期 待疗法或药物治疗禁忌者。 保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。近 年来由于诊断技术的提高，输卵管妊娠在流产或破裂前确诊者增多，因此采用保守性手术 较以往明显增多。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若为伞部妊娠可行挤 压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎再缝合；峡部妊娠行病变节段切除 及端蛸吻合。手术若采用显微外科技术可提高以后的妊娠率。输卵管妊娠行保守手术后， 残余滋养细胞可能继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称为持续性异位妊娠。术后应 密切监测血 -hCG 水平，若术后其数值升高、术后三日数值下降20% ，或术后2周数值 下降10% ，军可诊断为持续性，及时给予甲氨蝶呤治疗常获痊愈，很少需要再手术。 根治手术：适用于无生育要求的输卵管妊娠内出血并发休克的急症患者。赢在积极纠正休 克的同时，