妊娠期高血压疾病的防治

妊娠高血压疾病的防治 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿症 状，分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是导致孕产妇和围生儿发病和死亡的主要原 因。 一、妊娠高血压疾病的预防 调查发现，妊娠期高血压疾病的发生与下列因素相关： 1、初产妇、孕妇年龄过小或大于 35 岁。 2、体型矮胖，体重指数24；或营养不良、特别是中重度贫血者。 3、双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等。 4、妊娠期高血压病史及家族史或有慢性高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病 等病史者。 5、气候寒冷。 根据以上因素，可采取相应措施，积极预防妊娠期高血压疾病。 1、加强基层妇幼保健组织，普遍进行产前检查，做好孕期保健工作：首次产前检查的时 间应从确诊早孕时开始。确定孕妇和胎儿的健康情况，估计孕期及胎龄。首次产检应测量基础 血压，检查心肺，测尿蛋白和尿糖，未发现异常者应于妊娠 20 到 36 周、每四周检查一次。每 次检查均测量血压、体重、有无水肿及其他异常。一般孕妇在孕 36 周时复查一次尿蛋白。如 果在产前检查时发现有血压、体重的异常或有头痛、眼花、浮肿等异常者应及时增加检查次数， 严密监测有无蛋白尿。 2、加强宣传教育，减少早婚早育。改善营养，注意孕期饮食，增加蛋白质、维生素及叶 酸的摄入，多吃鱼肉、蛋、奶、新鲜蔬菜、补充铁和钙剂。减少脂肪和盐的摄入，避免所有含 盐量高的食品以及腌制品、熏干制品、罐头制品和油炸食品。孕期适当休息，避免过度劳累。 寒冷季节注意保暖。 3、对于双胎、或孕期诊断羊水过多、葡萄胎等；有妊娠期高血压病史及家族史或有慢性 高血压、慢性肾炎、抗磷脂抗体综合症、糖尿病等病史者，应特别加强孕期监护和管理。严格 定期进行产前检查，每次产检重点观察血压、体重，询问有无头痛、眼花等自觉症状，仔细检 查有无浮肿及心肺功能异常。如果发现有任何异常，应及时处理，病情复杂者及时转诊上级医 院。 4、美国发表了关于小剂量阿司匹林预防子痫前期的临床指南，指南推荐了在其孕 1228 周时开始服用小剂量阿司匹林（60150mg/d） ，能够降低子痫前期、早产、宫内发育受限的几 率。 二、妊娠高血压疾病的诊断 1、分类标准 目前妊娠期高血压疾病分类标准如下： 妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，不能作为诊断标准或分类依据 血压较基础血压升高 30/15mmHg，但 106umol/L；血小板2分钟）。必要时可间隔15分钟后重复给药。 冬眠药物：可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。哌替啶50mg,异 丙嗪25mg肌内注射，间隔12小时可重复使用，若估计6小时内分娩者禁用。哌替啶100mg,氯 丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注；紧急情况下，可将1/3量加入25%葡萄 糖液20ml缓慢静脉推注（5分钟），余2/3量加入10%葡萄糖250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使 血压急骤下降，导致肾及子宫胎盘血供减少，导致胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用， 现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。 其他镇静药物：苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用， 可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发作。由于该药可致胎儿呼吸抑制，分娩6 小时前宜慎重。 解痉治疗：硫酸镁常作为首选用药。对妊娠期高血压和轻度子痫前期预防性应用硫酸镁 不能预防子痫的发生，大量研究证明硫酸镁治疗重度子痫和子痫疗效显著。 (1)作用机制:有中枢性镇静作用,能降低中枢神经兴奋性,控制子痫抽搐(镁能使ATP酶激活,以 利钠泵运转,减少细胞内钠离子潴留)；作用于周围血管使血管扩张,降低血压；作用于神经肌 肉交接处,抑制运动神经末梢,释放乙酰胆碱,乙酰胆碱释放减少,从而阻断神经和肌肉的传导, 并减弱运动终板对该介质的敏感性,使骨骼肌松弛；解除脑血管痉挛,减轻脑水肿降低脑压。 （2）用药指征：控制子痫抽搐及再抽搐；防止重度子痫前期进展成子痫； 防止重度子痫 前期临产后抽搐。 （3）用药方案：静脉给药结合肌内注射。静脉给药：首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入10%葡 萄糖注射液100ml中，30分钟滴完；继之25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，滴 速为12g/h；根据血压情况，决定是否加用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml加2%利多可因 2ml,臀肌深部注射，每日12次。每日总量为2530g，用药过程中监测血镁离子浓度。 (4) 治疗剂量的血中镁离子浓度:正常孕妇血中镁离子质量浓度为0.751.00mmol /L;治 疗剂量的血中镁离子质量浓度为2.03.5mmol/L;中毒剂量的血中镁离子质量浓度为 5.0mmol/L。首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语 言不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心跳骤停，危及生命。 （5）用药前及用药过程中注意事项：定时检查膝健反射减弱或消失；呼吸不少于16次/分； 尿量每小时不少于25ml或每24小时不少于600ml；硫酸镁治疗时，需备钙剂，一旦出现中毒反 应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,1g葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制；肾 功能不全时减量或停用硫酸镁；监测血镁变化；产后2448小时停药。 降压药物： 降压的目的：主要是预防脑血管意外,因此治疗妊娠期高血压疾病是以解痉为主,辅以镇 静,必要时降压。对于血压160/110mmHg,或舒张压100mmHg或平均动脉压140mmHg,以及原 发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者，需应用降压药物。降压的目标是收缩压至 140155mmHg,舒张压90105mmHg。如果存在终末器官（如心脏、肾脏以及眼睛）受损的证据， 应将血压控制至140/80mmHg。 （1）使用降压药的特点 降压药可使血压下降,但同时也降低重要器官的血流量,特别是 子宫胎盘血流量,对胎儿有一定危害。因此,必须合理应用。 （2）选择降压药的原则：不影响心脏排血量； 不影响肾血流量； 不影响胎盘灌注； 对 胎儿无害。 （3）常用降压药物： 一线降压药物： 肼屈嗪: FDA分类：C类。直接作用于小动脉，能扩张周围小动脉，降低外周阻力，从 而降低血压；并能增加心排出量、肾血流量、子宫胎盘血流量。降压作用快，舒张压下降较显 著。用法：每1520分钟给药510mg,直到出现满意反应（舒张压控制在90100mmHg）；或 1020mg,每日23次口服；或40mg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注。有妊娠期高血压疾病性心脏 病心力衰竭者，不宜应用此药。妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热等。 硝苯地平: FDA分类：C类。为钙通道阻滞剂, 可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张, 降低血压, 因其降压作用快，目前不主张舌下含化。用法：10mg口服，每日3次，24小时总量 不超过60mg,其副反应为心悸、头痛，与硫酸镁有协同作用。 拉贝洛尔：FDA分类：C类。为、肾上腺素受体阻断剂，降低血压但不影响肾及胎盘 血流量，并可抑制血小板聚集,促胎肺成熟。其显效快，不引起血压过低或反射性心动过速。 用法：100mg口服，2次/日，最大量240mg/d,或盐酸拉贝洛尔20mg静脉注射，10分钟后剂量加 倍，最大单次剂量80mg，直到血压被控制。每日最大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。 甲基多巴,它能兴奋延髓血管运动中枢的受体,从而抑制外周交感神经,使血压下降。 对肾性高血压效果较好。妊娠期使用效果好。用法:250500mg ,每日3次,口服。副作用：嗜 睡、便秘、口干、心动过缓。 尼莫地平:它对脑血管及神经组织具有较强选择性,既扩张血管又能影响神经细胞钙离子 转运,对神经组织有双重保护作用。用法:尼莫地平20mg+50%葡萄糖500mL静脉滴注,开始每小时 1mg,相当每分钟8滴,20min 后如无副反应增至每小时2mg。亦可30mg日46 次口服。 二线用药： 硝普钠:它属紧急情况下使用的降压药,有速效、强效、短效之称,既能扩张阻力血管又能 扩张容量血管,不影响子宫收缩。静脉注入2min 后即可产生明显的降压效果。停药5min 后降 压作用消失。由于能明显降低心脏前后负荷,常用于治疗高血压危象,伴充血性心力衰竭者。用 法：25mg+ 5%葡萄糖500mL静脉滴注，缓慢静脉滴注。用药注意:必须现用现配且要避光,一般 用黑布或黑纸将滴流瓶及胶管罩上,以免药物受光线照射产生氰化物,导致中毒。临床只能短期 应用,不宜超过72h。用药期间，密切监测血压及心率。 妊娠期禁用药： 血管紧张素转化酶抑制剂：能抑制血管紧张素转化为血管紧张素,故而扩张小动脉,降 低体循环阻力,是治疗心衰时最有效的扩血管药。可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼 吸窘迫综合征、新生儿早发性高血压。妊娠期禁用。 扩容：一般不主张使用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血清蛋白、 血浆、血清等。 利尿药物：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容 量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇等。 适时终止妊娠： 终止妊娠是目前治疗重度妊娠高血压疾病的有效方法。但酌情适时终止妊娠至关重要。应 在密切监测病情的变化、观察治疗的效果、全面估计胎儿的胎龄、胎儿的大小及成熟度等多方 面的结果下才能做出决定。一旦发生危险先兆,就应立即采取措施,确保母儿安全。 （1）终止妊娠指征：子痫前期患者经积极治疗2448小时仍无明显好转者；子痫前 期患者孕周已超过34周；子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子 痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终 止妊娠；子痫控制后2小时。 （2）终止妊娠方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者；剖宫产：适用于 有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退， 或已有胎儿窘迫者。 （3）延长妊娠的指征：孕龄不足32周经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶 化，可考虑延长孕周。孕龄3234周，24小时蛋白定量5分钟）,继之以 23g/h静脉滴注，维持血药浓度。静脉注射安定:安定具有镇静、松弛肌肉和抗惊厥作用, 对胎儿和新生儿影响小,且可减少体内儿茶酚胺分泌,有助于子宫收缩和宫颈口扩张,对产前及 产时子痫尤为适用。方法:安定10mg+ 25%葡萄糖10mL静脉缓慢推注,可有效控制抽搐。如再次 抽搐可重复用药。静脉推注后,为维持疗效可以安定40mg+ 5%葡萄糖500mL于24h内滴完。用 甘露醇脱水治疗:甘露醇能减轻脑水肿,降低颅内压。20%甘露醇250ml快速静脉滴注降低颅内压。 （2）血压过高时给予降压药。 （3）纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值给予适量4% 碳酸氢钠纠正酸中毒。 （4）终止妊娠：抽搐控制后2小时可考虑终止妊娠。对于早发性子痫前期治疗效果较好者， 可适当延长孕周，但须严密监护孕妇和胎儿。 护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤； 密切观察生命体征及神志、尿量等。密切观察病情变化：及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、 HELLP综合征、肾衰竭、DIC等并发症，并积极处理。 四 并发症的处理 HELLP综合征 HELLP综合征是子痫前期的一种严重并发症,以溶血、肝酶升高、血小析减少为特点，占重 度子痫前期的10%20% ,如不及时诊治,对母婴预后有严重影响。HELLP 综合征患者的病情变 化快,易出现DIC、胎盘早剥、急性肾衰、肺水肿、肝被膜下出血等并发症。常见的围生儿并发 症有胎儿生长受限(FGR)、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)、感染、动脉导管未闭、坏死性肠炎 等。一旦发生HELLP综合征,孕妇病死率为3.4%24.2%,围生儿死亡发生率为7.7%60.0%。高 危因素有：多产妇，25岁和既往有不良妊娠史者。 1、临床表现 临床表现无特殊,多数HELLP综合征可以出现乏力、右上腹疼痛不适及呕吐。少数可出现黄疸、 上消化道出血、便血、血尿以及视力模糊。子痫患者中1/3并发HELLP综 合征。HELLP综合征最终诊断需依据及时的实验室检查。 2、诊断标准： (1) 血管内溶血：血红蛋白6090g/L,外周血涂片见碎片红细胞、球形红细胞。血清总胆 红素20.5mol/L,以间接胆红素为主,血细胞比容0.015。 (2)肝酶升高：血清丙氨酸转氨酶、门冬氨酸转氨酶、乳酸脱氢酶(LDH)均升高,其中乳酸 脱氢酶升高最早。 (3)血小析减少：血小板计数5010 9/L， 100109/L， 30 ml, 应在解痉、降压、脱水治疗的同时立即开颅, 消除 血肿。可以与剖宫产同时进行, 也可以在剖宫产术后由脑外科医生决定手术。发生脑疝时是否 开颅,目前意见尚不一致, 颅内压升高、脑疝形成原则上应手术治疗,但有人认为妊娠期高血压 疾病引起的脑组织弥漫性水肿, 不是局灶病变,应以综合抢救为宜, 不主张开颅或穿刺。 （7）脑梗塞的治疗。妊娠期高血压疾病并发脑梗塞与脑出血的治疗方案不同, 前者均为 皮质下单发或多发小梗塞灶, 而颈内动脉、大脑中动脉等主干阻塞少见, 一般脑水肿不严重, 除解痉、镇静、抗炎治疗外, 可应用低分子右旋糖酐500ml静脉滴注, 每日1次, 两周为1疗程, 进行扩容治疗。同时可口服川芎嗪50mg,每日3次, 扩张血管治疗, 1个月为1疗程。颅内压不高, 不必用甘露醇脱水治疗, 更不必行开颅减压手术。 5 预 防 （1）加强围产期保健, 及时发现和治疗妊娠期高血压疾病, 防止发展到重度妊娠期高血 压疾病和出现严重并发症。 （2）重度妊娠期高血压疾病患者舒张压超过110mmHg时, 若解痉治疗无效, 应配合降压治 疗, 监测胎儿, 胎儿一旦成熟, 应及时终止妊娠。 （3）既往有蛛网膜下腔出血、脑血管畸形、先天性脑动脉瘤者, 胎儿成熟后应择期行剖 宫产。 （4）由于妊娠期高血压疾病患者, 特别是子痫有颅内压增高及弥散性血管内凝血者易致 脑血管意外, 产后禁用麦角新碱, 缩宫素也不宜使用。 弥漫性血管内凝血 妊娠期高血压疾病具有激活内源性凝血系统的条件,患者全身小动脉痉挛性收缩,损伤血管 内皮，导致了凝血与纤溶的失衡,胎盘滋养细胞的肝素表达增强，出现慢性弥漫性血管内凝血 (disseminated intravascular coagulation，DIC)。另外,全身小动脉痉挛性收缩,还可以引 起胎盘缺血缺氧；使大量的破碎绒毛进入母体循环，这种滋养细胞在经过肺循环时被溶解后可 以释放出大量凝血活酶,而导致凝血功能的障碍，如果再并发胎盘早剥、出血性休克等，则发 展为急性DIC。DIC是由致病因素激活凝血系统导致全身微血栓形成及继发性纤溶亢进的一种获 得性出血综合征。 诊断 1、临床表现 (1) 出血：多部位出血,亦有表现为严重产后出血,血液不凝。(2) 休克： 主要表现为皮肤紫绀,肢端湿冷,血压下降等微循环灌注不足表现,休克严重程度与出血量不成 正比。(3) 溶血：微血管性溶血,临床表现黄疸、血红蛋白尿和进行性贫血。(4) 栓塞：微血 管内广泛而散在的栓塞,可以导致多脏器功能损害。如皮肤受累,皮肤黏膜有点状出血,并可联 成较大的淤癍;肺受累可以出现呼吸困难、紫绀、咳嗽;肾脏受累则出现少尿、无尿;肝脏受累, 出现黄疸、肝功能障碍;消化道受累,出现消化道出血;脑受累,出现神志模糊,意识障碍、抽搐、 昏迷等。 2、查体 可见阴道流出大量不凝血、手术切口出血或渗血、针眼渗血、皮下淤血或出血点、血尿、 呼吸困难、消化道出血。 3、辅助检查 目前DIC的诊断主要依靠临床结合实验室检查 （1）DIC常规检测项目 包括凝血酶原时间（PT）、部分活化凝血活酶时间（APTT）、 血小板计数（PLT）、纤维蛋白原含量测定（FIB）、血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P）等前 4个指标常作为筛选指标，而3P试验则用于DIC的确诊。 （2）其他检查 纤维蛋白衍生物包括交联纤维蛋白降解产物如D-二聚体（DD）、可溶性 纤维蛋白单体（SFM）、纤维蛋白原定量。 （3）DI实验室检查特点： 、高凝期 试管法凝血时间缩短；APTT缩短；PT缩短。 、消耗性低凝期 PLT30min不凝，纤维蛋白原 20 mg/L；D-二聚体500 g/L;PT延长3s以上； 优球蛋白溶解时间缩短;乳胶絮凝反应抑制试验阳性(大于等于1:16) 4、诊断依据 诊断DIC指标要求下列3项以上异常:血小板计数20mg/ L，或血浆中纤维蛋白裂解产物(D-二聚体)阳性;凝血酶原时间延长3s 以上，或呈动态变化，APTT延长10s以上或缩短5s以上;纤溶酶原减低。 治疗 治疗原则积极消除病因，治疗原发病；补充血容量，改善微循环，纠正休克；补充凝血因 子，及时输人纤维蛋白原、冰冻血浆或冷沉淀，选择性使用抗凝剂；必要时切除子宫。 1、消除病因及原发病的治疗 治疗原发病是DIC治疗的根本措施，控制DIC诱发因素是防治DIC的重要方面。由于DIC是 一种由多种疾病引起的获得性出血综合征,所以临床应尽早祛除病因,在治疗妊娠期高血压疾病 的同时积极治疗DIC。 2、补充血容量，积极改善微循环 尽快补充血容量，先输入晶体液，充盈微血管，后补充血浆、低分子右旋糖酐等胶体液， 同时颈静脉插管，监测中心静脉压(CVP)。 急性DIC患者均有严重的微血管痉挛和微血栓形成。要有效治疗DIC，就必须积极改善微循 环。山莨菪碱、东莨菪碱、酚苄明等有解除微动脉痉挛的功能；血小板解聚剂可减少血小板聚 集；低分子右旋酐可降低血液粘滞度且可减少血小板的粘附性和聚集力。 3、肝素的使用 肝素通过是抗凝血酶（AT-）的激活剂，应用肝素有效治疗DIC，主要是阻止凝血活性 和防止微血栓形成。产科DIC应用肝素的原则应早在患者高凝期，多在发病后短期内使用，或 病因未消除时用。须注意的是肝素虽对DIC高凝期作用效果显著，但对已形成的微血栓无效。 肝素2550mg(1mg=125U)加入生理盐水或5%葡萄糖液100ml内静滴1小时，46小时后可重复给 药一次，50mg加入250ml 5%葡萄糖液中缓慢滴注。用药过程中可用试管法测定凝血时间，控制 在2025分钟左右。肝素24小时总量可达150200mg。肝素过量（凝血时间超过30分钟）有出 血倾向（伤口渗血，产后出血，血肿或颅内出血）可用鱼精蛋白对抗，1mg鱼精蛋白对抗肝素 100U。 4、抗血小板凝集剂药物的使用 双嘧达莫400600mg口服或静脉注射有对抗血小板聚集和粘附作用，副作用少，安全，病 情严重者可配合肝素使用。 5、补充凝血因子 应输注全血或新鲜冷冻血浆以补充消耗的凝血因子。但应在肝素治疗的基础上进行。单独输注 血浆或凝血因子，提供血液凝固的基质，反而有加重血管内凝血，促进DIC的发展而导致更严 重的出血或器官功能障碍的可能。 6、抗纤溶药物 处于纤溶亢进时用氨基已酸（46g）、氨甲苯酸（100300mg）、氨甲环酸（0.51g） 加入生理盐水或5%葡萄糖液20100mL静脉滴注对抗或抑制纤溶激活酶，使纤溶酶原不被激活， 从而抑制纤维蛋白的溶解。补充凝血因子I（纤维蛋白原）24g/次，达1.5g/L为好。 产科处理 产科并发症多发生于妊娠晚期,病情加重也多在妊娠晚期,一旦子宫出血即凶险甚至危及产 妇生命。所以临床处理应尽快结束分娩,阻断导致DIC的病因,当病因祛除后对病情的缓解将起 到积极作用。对DIC患者经保守治疗仍达不到完全止血者,应行子宫切除术,不失时机地抢救产 妇生命。 急性肾功能衰竭 发病机制 妊娠期高血压疾病并发的肾功能衰竭为肾前性或(和)肾性急性肾功能衰竭。 1、肾前性肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病患者由于明显的血管痉挛和血液浓缩,使血管内 有效血容量严重不足,从而导致肾的有效循环量减少,出现肾缺血;妊娠期高血压疾病患者与正 常妊娠妇女相比,其肾脏更容易受到体内液体量改变的影响,因而这些患者在限盐饮食、产前、 产时或产后出血时,肾脏更容易遭受损害。 2、肾性肾功能衰竭 妊娠期高血压疾病时,肾小动脉痉挛,直接导致肾血流减少,肾小球滤 过率下降,肾小球缺血,肾小管坏死;肾小球内皮增生,使肾小球明显的肿胀和扭曲,肾小球基底 膜C3及免疫复合物沉积,使肾小球滤过率明显减少。以上这些改变均可直接导致ARF。 表1 功能性肾功能衰竭与急性肾小管坏死鉴别 病史体征 尿相对 密度 尿渗透浓 度 (mmolPL) 尿沉渣 尿钠 (mmolPL) 甘露醇利 尿 功能性肾 功能衰竭 病程早,失水、 失血病史及体征, 无休克或休克时 间较短 1.020 500 无明显异 常 40 不明显 治疗 1、功能性肾功能衰竭 应首先补充血容量,解除血管痉挛。当血容量已补足,而尿量不增多时应给予利尿剂。目前,临 床应用较多的利尿药物仍为呋塞米,用量可达60200mg/d,同时可给予酚妥拉明或氨茶碱,以降 低血压,扩张血管增加肾血流量。渗透性利尿剂甘露醇的使用尚有争议,可以用20%甘露醇 100200mL静脉滴注,若1h内尿量仍无增加或已确诊为急性肾小管坏死的少尿(无尿)患者应停 止使用甘露醇,以免血容量过多,诱发心衰、急性肺水肿。此外,甘露醇过量偶可以引起急性肾 功能衰竭。 2 器质性肾功能衰竭少尿期的治疗 21 积极治疗原发病 尽快去除病因,包括积极有效的解痉、镇静、降压等针对妊娠期 高血压疾病的治疗,改善一般情况后,立即终止妊娠,为进行下一步治疗创造条件。 22 饮食护理 能进食者尽量利用胃肠道补充营养,给予清淡流质或半流质食物为主。 酌情限制水分、钠盐和钾盐。早期应限制蛋白质(每日高生物效价蛋白质0.5g/kg) 。 2.3 维持水平衡 严格计算24h出入水量。24h补液量为显性失液量及不显性失液量之和 减去内生水量。不显性失液量系指每日从呼气失去水分(约400500mL)和从皮 肤蒸发失去水分(约300400mL) ,可按每日12mL/kg计算,并考虑体温、气温和湿度等因素,如 发热者体温每升高1,应增加入水量0.1mL/(kgh) 。内生水系指24h内体内组织代谢、食物 氧化和补液中葡萄糖氧化所生成的水总和。由于内生水的计算常被忽略,不显性失水量计算常 属估计量,致使补液的准确性受到影响。应采用“量出为入,宁少勿多”的补液原则,每日进入 体内的总液体量一般不超过前日总排出量再加500mL,但必须注意有无血容量不足因素,以免过 分限制补液量,加重缺血性肾损害,延长少尿期。以下几点可作为观察补液量适中的指标: ( 1) 皮下无脱水或水肿现象。(2)每日体重不增加。( 3)血清钠浓度正常。(4)中心静脉压在 610mmH 2O之间。 5)胸片血管影正常。如果出现心率快、呼吸频速、血压升高,若无感染征象,应 怀疑体液过多。 2.4 处理高钾血症 ( 1)重在预防:包括限制含高钾食物、控制感染、纠正酸中毒、不输 库存血,早期发现和处理消化道出血等。(2)治疗方案包括: 10%葡萄糖酸钙1020mL 静注 (高钾心脏毒性时首选)； 25%葡萄糖液200mL加胰岛素1620U静脉滴注,可促使葡萄糖和钾 离子转移至细胞内合成糖原；钠型或钙型离子交换树脂1g 可交换钾0.81.0mmol/L, 1520g加入25%山梨醇溶液100mL口服,每日34次可有效降低血钾,但 作用较慢,不能作为紧急降低血钾的治疗措施;最有效的方法为血液透析或腹膜透析,若有严 重高钾血症或高分解代谢状态,以血液透析为宜。 2.5 纠正代谢性酸中毒 如二氧化碳结合力6280kJ (1500kcal) ,可按3035 kcal/(kgd)计算(1kcal =4.1868J ) ,可用50%70%葡萄糖液及 10%20%脂肪乳剂(糖、脂热卡比为2 :1) 。最初4872h应限制蛋白质进入量,以后渐进补充, 可以血制品和必需及非必需氨基酸作为氮质补充(以必需氨基酸为主) ,热卡(kcal):氮(g)为 100150:1。应随访血糖浓度,并观察血电解质,对无高分解代谢状态的患者,治疗数天后常见 血钾、血磷降低,应适当补充。另外应特别注意容量过多性心力衰竭。 2.8 透析疗法 是抢救急性肾功衰的最有效措施,可减少急性肾衰发生感染、出血和昏迷 等并发症,缩短病程、降低围生期死亡率。紧急透析指征: (1)急性肺水肿,或充血性心力衰竭。 (2)严重高钾血症,血钾 6.5mmol/L,或心电图已出现明显异位心律,伴QRS波增宽。一般透析指 征:(1)少