如何看待老年高血压脑出血的微创治疗法

如何看待老年高血压脑出血的微创治疗法 【摘要】老年高血压脑出血的病死率和致残率较高，内科保守治疗 缺乏确切有效的方法。我院 2001 年 6 月至 2009 年 6 月采用微创颅 内血肿清除术治疗老年高血压脑出血 225 例，效果满意。手术目的 主要在于尽可能早期清除血肿、降低颅内压，促使受压的神经元功 能恢复，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化。 【论文关键词】高血压；脑出血；微创颅内血肿清除术 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择 2001 年 6 月至 2009 年 6 月在我院神经外科就诊高血压脑 出血患者 225 例，其中，男 136 例，女 89 例，年龄 6085 岁，平 均（69.79.9）岁。病人均以头痛、呕吐、神志及肢体功能障碍为 主要表现，既往高血压病史 3 年以上，无凝血功能障碍。入院时中 度昏迷 29 例，轻度昏迷 51 例，嗜睡 145 例，均有不同程度的肢体 偏瘫，头部 CT 扫描示血肿量 3070 ml，其中破入脑室者 48 例， 中线移位0.5 cm 者 8 例，中线移位0.5 cm 者 101 例。 1.2 治疗方法 1.2.1 手术方法 术前根据脑 CT 精确定位标记手术切口。强化局麻。常规消毒、 铺无菌巾、1%盐酸利多卡因 10 ml 局麻，切开头皮约 3 cm，牵开头 皮；骨钻钻骨孔，十字切开硬脑膜，双极电凝止血，电凝大脑皮层， 脑针穿刺确定进入血肿腔，放置硅胶管，用注射器抽吸出液化血肿， 固定引流管，缝合皮下、头皮全层。引流管内置放注射套管针，塑 胶贴膜固定。血肿破入脑室者，做一侧脑室额角外引流。术中心电 及血压监护。一般情况下，单纯的血肿腔引流在 0.5 h 内完成，加上 一侧脑室外引流的病例在 1 h 完成。 1.2.2 术后处置 术后给予每日 23 次尿激酶 23 万 U 注入血肿腔液化血肿， 闭管 2 h 开放引流，术后 24 d CT 复查，血肿全部或大部分清除后 拔除引流管。控制和稳定血压，术后血压监护，如血压过高降压 药物，但早期降压幅度不应低于基础血压+20 mmHg，以免影响脑血 流量，导致低灌注或脑梗死。积极防治各种并发症，保证营养， 维持水电解质平衡。应用脑保护剂治疗和其他支持疗法。康复 治疗在患者病情稳定后宜早进行，促进神经功能恢复，预防并发症， 提高生活质量。 1.3 结果 出院后 3 个月随访按照生活能力(ADL)分级法，级：完全恢 复日常生活 45 例（20%） ，级：部分恢复日常生活 57 例（25.3% ） ， 级：需要帮扶、扶拐可行走 61 例（27.1%） ，级：卧床 30 例 （13.3%）,死亡 32 例（14.2%） 。死亡的患者 9 例自动出院，另外 23 例死于其他脏器衰竭。本组有 11 例患者术中或术后发生再出血， 改为其他术式二次手术。 2 讨论 高血压脑出血是神经科常见的疾病之一，发病急、进展快1 。 传统的开颅手术创伤大、手术时间长，清除血肿及止血的同时又增 加了对脑组织的损伤。传统开颅术认为年龄超过 70 岁为手术禁忌， 主要原因是高龄患者手术耐受力差，术后并发症多，死亡率增加。 而微创手术引流术克服了上述缺点，操作简单，在局麻下可以进行， 手术费用低2 。 脑出血微创手术是一种理念，并不是单纯指某一种术式或强调 小切口，其是在达到手术目的的前提下，最大限度地降低脑功能损 害。其原则应包括以最合理的切口到达并显露血肿，尽量避免 对脑组织的牵拉和切割，清除血肿时，以保护脑组织为最重要前 提，尽可能保留包括桥静脉和脑皮层的微小血管，平稳维持颅 内压和脑灌注压3 。本组病例采取小切口，钻颅后软管置入血肿 腔，具有创伤小，手术时间短，术后并发症少，康复快，平均住院 时间缩短，住院费用低4的优点。同锥颅血肿腔置管相比，小切 口颅骨钻孔后穿刺血肿腔，可以在直视下避开脑表面的血管，减少 血管损伤的机会，增加手术的成功率。 高血压脑出血量在 30 ml 以上的中重度患者采用单纯内科保守 治疗不能有效地解除或减轻血肿对周围脑的压迫，致使脑乏氧，死 亡率高，后遗症重5 。微创颅内血肿清除术是利用液流正压和生 化酶的技术来液化血肿，使之从引流管腔引流排出颅外，解除或减 轻出血所致的继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环，促进脑 功能的恢复6 。目前就高血压脑出血微创手术时机的选择上，很 多作者的观点不尽相同。有的作者主张超早期手术，即在出血 6 h 内进行手术，认为在脑实质受到严重损害前清除血肿，有利于降低 血肿成分（血红蛋白、血浆）崩解产物及其他炎性介质对周边半暗 区脑组织继发性细胞毒性损伤和促水肿形成。本文考虑即使在 6 h 内行血肿腔内置管引流，并不能立刻全部清除脑内的血肿，并不能 解决继发性脑水肿的问题，但是却增加了再出血的风险。故认为 24 h 后做钻孔引流术是最佳时机，能够减少再出血的机会，而且能够 减轻血肿对脑组织的损伤。而早期手术的患者生命体征未稳，术中 及术后再出血机会大，手术风险高。但是过晚则脑组织受压时间较 长，脑组织坏死较多，术后恢复较差。本组病例有 11 例患者术中或 术后发生再出血，改为其他术式二次手术。24 h 后是脑水肿的高峰 期，此时主要的死因是血肿急性膨胀向周围挤压及高颅压引起脑疝， 使脑深部结构受压，生命中枢衰竭7 。有研究认为高血压脑出血 初期血肿腔内的压力高于颅压，血肿周围脑组织的损害重于颅内高 压引起的全脑性损害8 。 总之，本研究发现高血压脑出血患者随着出血到手术时间的逐 渐延长，生存率也逐渐下降；并且术后神经功能恢复和日常生活活 动能力恢复也较差。因此，应尽可能在 24 h 后行微创颅内血肿清除 术。一旦出现脑疝征象应尽早开颅行血肿清除去骨瓣减压术。对脑 出血量在 3070 ml 的高血压脑出血老年患者应采用微创治疗方法。 老年患者由于年龄原因，机体各脏器功能下降，脑出血后会出现各 种严重的并发症，应加强术后、保持血压稳定及呼吸道通畅，预防 褥疮、呼吸道感染，维持内稳定，及早降低血糖，保护胃肠道功能， 防治多脏器衰竭，从而改善预后，提高生存率及生存质量9 。 高血压脑出血，系指非外伤性脑实质内的出血。其起病急骤、 病情凶险、死亡率非常高，是急性脑血管病中最严重的一种，为目 前中老年人致死性疾病之。绝大多数是高血压病伴发的脑小动脉 病变在血压骤升时破裂所致。 概念 高血压脑出血 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH ）系由脑内 动脉、静脉或 毛细血管破裂引起脑实 质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出 血。高血压脑出血是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性 疾病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。 高血压病常导致脑底的小动脉发生病理性变化，突出的表 现是在这些小动脉的管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、 缺血和坏死，削弱了血管壁的强度，出现局限性的扩张，并可形成 微小动脉瘤。高血压性脑出血即是在这样的病理基础上，因情绪激 动、过度脑力与体力劳动或其它因素引起血压剧烈升高，导致已病 变的脑血管破裂出血所致。其中豆纹动脉破裂最为多见，其它依次 为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。因此，高血 压性脑出血有其特别的好发部位，据大宗病例统计，55%在壳核 （外囊）区，15%在脑叶皮层下白质内，10%在丘脑，10%中桥脑， 10%在小脑半球。而发生于延髓或中脑者极为少见。有时血肿扩大 可破入脑室内，但一般不会穿破大脑皮层引起蛛网膜下腔出血。病 理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗塞、坏死、同时伴 以严重脑水肿，易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝。 高血压脑出血不等同于脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH ） ，脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂 引起大块性出血所言，约 80%发生于大脑半球 ，以底节区为主，其 余 20%发生于 脑干和小脑。高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素， 还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍 性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等） 、感染、药物（如 抗凝及溶栓剂等） 、外伤及中毒等所致。 病因 引起脑出血的病因很多，最常见的病因是高血压动脉粥样 硬化，其次为先天 高血压脑出血 性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、 淀粉样血管病等引起的脑出血。根据病因分类如下。 1.根据血管病理 常见有微动脉瘤或者微血管瘤、脑动静 脉畸形(AVM) 、淀粉样脑血管病、囊性血管瘤、颅内静脉血栓形成、 脑膜动静脉畸形、特异性动脉炎、真菌性动脉炎、烟雾病和动脉解 剖变异等。 2.根据血流动力学 有高血压和偏头痛。血液因素有抗凝、 抗血小板或溶栓治疗、嗜血杆菌感染、白血病、血栓性血小板减少 症等。 3.其他 颅内肿瘤、酒精中毒及交感神经兴奋药物等。 4.原因不明 如特发性脑出血。 临 床 特 点 为 突 然 出 现 剧 烈 头 痛 ， 并 且 多 伴 有 躁 动 、 嗜 睡 或 昏 迷 。 血 肿 对 侧 出 现 偏 瘫 、 瞳 孔 的 变 化 ， 早 期 两 侧 瞳 孔 缩 小 ， 当 血 肿 扩 大 ， 脑 水 肿 加 重 ， 遂 出 现 颅 内 压 增 高 ， 引 起 血 肿 侧 瞳 孔 散 大 等 脑 疝 危 象 ， 出 现 呼 吸 障 碍 ， 脉 搏 减 慢 ， 血 压 升 高 。 随 后 即 转 为 中 枢 性 衰 竭 。 出 血 量 少 时 ， 血 肿 可 以 自 行 吸 收 消 散 ， 症 状 逐 渐 缓 解 。 治疗 高血压性脑出血的外科治疗，应在非手术治疗未能奏效而 出血尚未引起原发高血压脑出血或继发的致命损害时才有价值。手 术治疗的目的在于消除血肿、降低颅内压，解除脑疝的发生和发展， 改善脑循环，促进受压脑组织的及早恢复。总之，高血压性脑出血 的治疗是有选择性的，出血较少的，可以采取内科治疗，血肿较大 时，如外囊或内囊区血肿体积达到 20 毫升以上，及时开颅手术或行 脑立体定向手术清除血肿，常有助于解除脑受压，促进恢复。脑立 体定向血肿吸除术定位精确，手术损伤小，尤其适应于脑深部或重 要功能区的血肿清除。起病特急，短时间内病情即趋恶化，病人已 呈昏迷，去脑强直状态者，手术治疗有时也难以取得效果。 非手术治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、 止血药，保持水、电解质平衡，支持疗法，并注意保持呼吸道通畅。 昏迷病人应细致护理，及时防治肺炎、胃出血等并发症，术后仍需 内科方面的治疗。高血压脑出血多在出血后 20-30 分钟即停止，止 血药物的使用并无确切疗效。内科治疗适应于以下情况， （1)出血量 较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于 30ml 或血肿直 径在 3cm 以下可进行内科治疗。 （2)出血后意识一直清楚或仅嗜睡者。 （3) 发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治 疗。 （4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏 疾患，或有严重糖尿病 者。内科治疗的死亡率较高，为 50-90。 Cushing 于 1903 年最早采用手术治疗高血压脑出血，由 于效果极差，一度冷却下来。在过去相当长一段时期内，对脑出血 多主张进行内科治疗，较少采取手术治疗。近年来，由于 CT 检查 的应用，对脑出血手术病例进行合理选择，术中应用显微技术清除 血肿和双极电凝止血，从而使手术更加精细准确，将损伤减少至最 低程度。并采取了早期手术，即发病后 24 至 48 小时内手术。甚至 提出超早期手术，在脑出血后 7 小时内进行手术治疗。由于尽早清 除血肿，降低颅内压，不仅能达到救命目的，而且有利于促进脑功 能恢复，减轻残废，有人总结近 5 年文献报告的 929 例高血压脑出 血手术治疗结果，手术死亡率为 2-28%，功能恢复率达 63-89%。近 来在脑出血的治疗中又采用了一些新的治疗方法。如施行颅骨钻孔 向血肿腔内注入尿激酶以促进血块液化，然后予以抽吸。此法简便 易行，疗效肯定。另外还开展了 cT 导向脑立体定向清除血肿及 CT 定位，应用内窥镜进行血肿清除等方法。这些治疗方式不仅损伤小， 且疗效亦好，病人乐于接受。随着新的诊疗方法不断涌现，高血压 脑出血的治疗效果将不断获得改善。 护理 1：严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常 及时报告医生。 2：有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每 24 小时更换一次。 3：观察肢体活动情况。 4：特别注意血压情况，血压超过 21/13kPa(160/100mmHg)应 给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并 症及消化道出血等。 5：不能进食者术后 3-5 天开如鼻饲，严密观察有无消化 道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血下降、肠鸣音亢进。 消化道出血者可鼻饲止血药。 6：保证各种药物按时输入。 7：其它同术前护理 2。 预防 高血压病人应在医师指导下，控制血压，并避免剧烈变动、饱 餐、剧烈活 动、用力排便、性交等可能诱发血压升高的因素。如出 现剧烈的后侧头痛或项部痛、运动感觉障碍、眩晕或晕厥、鼻出血、 视物模糊等可能是脑出血前兆，应及时到医院检查。以上药物的剂 量及用法，须遵医嘱。 大多数是高血压病伴发的脑小动脉病变在血压骤升时破裂所致， 称为高血压性脑出血。有的患者会出现一侧或双侧手脚不能活动、 无力，或者出现暂时性的不能说话，可能在日后生活中有一定影响， 您对自己的疾病要有正确认识，只要及早药物控制，进行各种功能 锻炼和语言康复训练（如数数、看图说话等） ，并持之以恒，这对瘫 痪的手脚及语言功能的康复有着积极的作用。 饮食上予高蛋白，高维生素、低脂清淡易消化营养丰富食物， 如鱼类、豆制品、五谷、黄豆等，忌辛辣刺激、油腻食物（如浓茶、 咖啡、油炸食物） ，多进蔬菜、水果，保持大便通畅。如有面肌瘫痪 者，可进半流质，如奶糊、粥，进食时需向健侧（无面瘫处）输送 食物，喂食速度要慢，避免病人呛咳，造成窒息。如病情危重，吞 咽困难，医生会予以插胃管，给予鼻饲流质，保证营养供给。 患者因为肢体受疾病的影响出现对冷热刺激感受迟钝，所以提 醒家属禁忌在天冷时用热水袋等暖具帮助取暖。否则会造成烫伤等 严重后果。 病员肢体活动不利伴大小便失禁，注意保护皮肤，每次 便后清洁肛周会阴皮肤，保持干燥，可适当涂抹爽身粉，每二小时 护士会予病人翻身、拍背，避免瘫痪肢体皮肤长期受压坏死，发生 褥疮。 发病后 12 周内，病情基本稳定时，可及早进行患肢功能锻 炼，每日三次，每次 1020 次不等，进行按摩、被动活动，可防止 关节粘连、肌肉萎缩。以后可增加锻炼次数，帮助尽早康复。 锻炼方法 开始时做深呼吸及简单的主动运动，着重偏瘫一侧手脚的伸展 运动：肩外展、上肢伸展、下肢弯曲。 运动间隙用枕垫、木架维持 肢体功能位，防止上肢屈曲、足下垂等畸形。 可逐步增加坐、立、 行走练习，进行正确步态行走、上下楼。注意加强保护，防止跌伤 等意外。 上肢活动功能初步恢复后，着重做爬墙、抓放物品、盘核 桃等运动，加强自理能力练习：进餐、梳洗、穿脱衣等。 情况进一 步好转，可进行写字、编织、园艺等劳动治疗。 注意事项 什么是高血压脑出血？用医学术语来说，就是排除外伤性脑出 血，如果有人突然剧烈头疼、头昏伴恶心、呕吐，手、脚活动不利 或突然间不能说话，神志不清，大小便失禁，血压升高，就可能发 生了高血压脑出血。 1.患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病 2 周内，应尽 量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。 2.绝对卧床休息 2 周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬 动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每 2 小时一次，不 必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次 出血的意外发生。 3.有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员人们 会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管 或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，理解家属 的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，人们就会立即撤离对躯体的 约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。 希望大家能配合。 4.病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、 剧烈疼痛等，这是最常见的症状。人们会予以合理的治疗。随着病 情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注 意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通 知人们，以便医生能采取更有效的治疗方法。 5.老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾 病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、 拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措 施，望能配合。 6.长期卧床，皮肤受压超过 2 小时，易发生褥疮，应加强翻身。 按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。 7.饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。 进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒 息。 8.保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身， 按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓 泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。 9.恢复期据医嘱摇高床头 1015，后按耐受及适应程度逐渐摇 高床头至半卧位，每天 30 分钟、12 小时不等。 10.高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意 增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。 11.出院后定期门诊随访，监测血压、血脂等，适当体育活动， 如散步、太极拳等。 病人饮食 病人除需药物治疗外，合理调配饮食对康复也具有重要作用。 中风病人病情如已稳定，但有不同程度的意识障碍、吞咽困难时， 应采用鼻饲饮食，将易消化的流汁状饮食，如浓米汤、豆浆、牛奶、 新鲜蔬菜汁、果汁等分次灌入，或 56 次灌入混合奶 10002000 毫升，灌入食物不宜过热过冷，以 3739为宜。混合奶配制所 需原料为鲜牛奶 600 毫升，浓米汤 350 毫升，鸡蛋 2 个，白糖 50 克， 香油 10 克，以及盐 3 克。配制方法分三步：（1）把洗干净的鸡蛋 磕开，放入干净盛器内，加入白糖、盐、油，用筷子搅匀；（2）将 鲜牛奶 600 毫升和米汤 350 毫升混合煮沸；（3）将制成的鸡蛋混合 液倒入煮沸的牛奶米汤中，边倒边用筷子搅拌，即成 1000 毫升混合 奶。此 1000 毫升混合奶中含蛋白蛋质 40 克，脂肪 40 克，糖类 120 克，热量 4184 千焦耳(1000 千卡)。病人若并发糖尿病，免加白糖。 若中风病人神智清醒，但进食时有时发生呛咳，则应给予糊状 饮食，其饮食内容为蒸蛋羹、肉末菜末稠粥、肉末菜末烂面条、牛 奶冲藕粉、水果泥或将饭菜用捣碎机捣烂后给病人食用。 中风病人康复期无吞咽困难，宜以清淡、少油腻、易消化的柔 软平衡膳食为主。 首先，应限制动物脂肪，如猪油、牛油、奶油等，以及含胆固 醇较高的食物，如蛋黄、鱼子、动物内脏、肥肉等，因为这些食物 中所含饱和脂肪酸可使血中胆固醇浓度明显升高，促进动脉硬化； 可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不 饱和脂肪可促进胆固醇排泄及转化为胆汁酸，从而达到降低血中胆 固醇含量，推迟和减轻动脉硬化目的。 其次，饮食中应有适当蛋白质，常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各 种豆类及豆制品，以供给身体所需要的氨其酸。一般每日饮牛奶及 酸牛奶各一杯，因牛奶中含有牛奶因子和乳清酸，能抑制体内胆固 醇的合成，降低血脂及胆固醇的含量。饮牛奶时可将奶皮去掉。豆 类含豆固醇，也有促进胆固醇排出的作用。 第三，要多吃新鲜蔬菜和水果，因其中含维生素 C 和钾、镁等。 维生素 C 可降低胆固醇，增强血管的致密性，防止出血，钾、镁对 和因管有保护作用。 第四，可多吃上结含碘丰富的食物，如海带、紫菜、虾米等， 碘可减少胆固醇在动脉壁沉积，防止动脉硬化的发生。 第五，每日食盐在 6 克以下为宜，因食盐中含有大量钠离子， 人体摄入钠离子过多，可增加血容量和心脏负担，并能增加血液粘 稠度，从而使血压升高，对中风病人不利。 第六，忌用兴奋神经系统的食物，如酒、浓茶、咖啡及刺激性 强的调味品。此外，少吃鸡汤、肉汤，对保护心脑血管系统及神经 系统有益，且需忌暴食。 家有中风病人，一般可选择下述辅助食疗方剂：1.黑木耳 6 克， 用水泡发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。2.芹 菜根 5 个，红枣 10 个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作 用。3.吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若 中风并发糖尿病，不宜加蜂蜜。4.生食大蒜或洋葱 1015 克可降血 脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。5.中风病人饭后 饮食醋 510 毫升，有软化血管的作用。 护理要点 高血压脑出血患者度过急性期后，以下问题应当注意： (l)、心理护理 ：急性期家属及病人的注意力在抢救生命上，而 在康复期则往往急于功能恢复，要求很快自理，甚至去工作。要求 用新药、新方法治疗者颇多；有部分病人表现悲观、失望，精神抑 郁。因此，要多鼓励病人树立战胜疾病的信心，要身残志不残、身 残也要志坚；要实事求是地对待自己的疾病和功能，力争取得良好 的预后。要与医护人员、家庭配合好，共同战胜疾病。 “既来之，则 安之”。否则，急于求愈，则容易急躁，反而不利。 (2) 、注意合理用药：由于病人往往同时患有几种病或多种症状， 本来医生开给的药物已有多种，亲友或家属不要自行再加用许多药 物。过多、过乱的应用药物，对胃、肝、肾或造血系统有可能产生 副作用，不但不能加快恢复，反而可引出其他问题。 (3) 、防止 脑卒中再发；在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒 中可以突然再发，发作次数越多，每次的后遗症加起来，预后就更 差，死亡率也大大增加。为了防止再发，应注意血压平稳，食入量 适宜，心脏、肺部有无合并症等。 (4) 、做好家庭康复：康复期一般是在家庭度过的，家属应了解 如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。 (5) 、注意康复期护理：包括心理护理、基础护理，保证病人基 本的生活需要；做好特种护理，视具体病人、病情施护，如对鼻饲 管、尿管、褥疮的护理等。 (6) 、保证营养和入量适当：因脑卒中病人常伴失语，不能正确 表达意愿，或有呛咳、咽下困难，不能保证进食，入量常有不足或 过多，家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给，必要 时经鼻管饲给。 (7) 、大便通畅：大便秘结，排便时过于用力可诱发出血性脑年 中、脑栓塞。为了保持大便通畅，定时排便，适当吃芹菜、胡萝卜、 水果等。必要时可用药物，如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。 康复指导 急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动 障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为 运动性失语, 感觉性失语及混合性失语。而脑出血后的功能恢复, 在 其病后的前 3 个月内, 特别是最初几周内变化最快。6 个月时基本达 到最大恢复, 发病 2 年后, 不会有明显变化。所以早期的功能锻练, 特别是急性期患者的康复是否得当, 直接影响患者远期效果和生活 质量。 一、休息、活动指导 1 急性期应绝对卧床休息(4-6 周), 不宜长途运送及过多搬动, 翻身时应保护头部, 动作轻柔得体, 以免加重出血。 2 神志不清, 躁动及合并精神症状者, 加护栏并适当约束, 防止 跌伤。 3 抬高床头 15 度-30 度, 以利于静脉回流 , 使颅内压下降, 减轻 脑水肿。 4 昏迷病人平卧, 头侧卧位, 取下活动性假牙 , 以防误吸, 确保 呼吸道通畅。 5 生命体征平稳后应开始在床上、床边、下床的主动训练, 时 间从 5-10 分钟/次开始, 渐至 30-45 分钟/次, 如无不适, 可作 2-3 次/ 日, 不可过度用力憋气。 二、饮食指导：指导病人进行必要的食疗, 可以提高机体的抗 病能力, 改善脑循环。不食刺激性食物, 嘱病人戒烟, 减少饮酒, 避 免食用肥肉、猪肉、蛋黄、带鱼和动物内脏等高脂类食物, 肉类以 鱼虾、瘦肉、禽肉等为佳。为使病人保持大便通畅, 可多食雪梨、 香蕉、蜂蜜等果品及粗纤维食物。急性期病人给予高蛋白、高维生 素、高热量(23002800 卡/日) 饮食。限制钠盐摄入( 少于 3g/日) , 因钠潴留会加重脑水肿。食物温度适宜, 过热可能烫伤口腔黏膜, 过 冷易致腹泻, 影响吸收。对于尚能进食者, 喂饮食物时不宜过急, 遇 呕吐或反呛时应暂停休息, 防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺 炎。昏迷不能进食者鼻饲流质 4-5 次/日, 200-300 ml/次, 如