手术部工作制度

手术部工作制度 1、进入手术部的人员必须按规定更衣、帽、鞋。呼吸道感染者若必 须进入时，应戴双层口罩。手术人员暂时离开手术部外出时，应更 换外出衣、鞋。 2、手术间内保持肃静，不可大声喧哗，避免不必要的走动，禁止携 带私人通讯工具入内。除特殊紧急情况，一律不传私人电话。 3、进修医师参观手术应提前在手术单注明，每个手术间只允许 2 人 观摩，实习及见习学生必须在带教老师指导下参观，凡抢救和隔离 手术不准参观。 4、常规手术一般于术前 1 天通知手术部，急症手术除外。 5、手术人员应在手术前 2030min 到达手术部；外院参观者须经医 务处、护士长同意后方可进入指定手术间；参观人员佩戴参观标志 牌，在手术开始后方可进入手术间。 6、手术部的药品、器材、敷料应有专人负责保管，放在固定位置， 用后立即补充。各种急症手术的全套器材、设备应经常检查，保持 功能完好。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并 仔细核对方可使用。 7、严格按类、类、类手术顺序实施手术。感染手术与非感染 手术分室进行，手术部工作人员必须严格执行无菌操作及消毒隔离 原则并按卫生部消毒技术规范相应条款执行。 8、器械护士将取下的标本妥善保存、做好标记，及时送检。 9、接到特殊感染手术（如破伤风、气性坏疽等）通知后，立即做好 2 各种必要的准备工作，术后严格进行消毒。 10、手术间每天手术开始前，提前开启净化或空气消毒系统。 11、手术部护士对施行手术的患者，做好详细登记，按月统计上报， 并进行分析。 3 消毒隔离制度 1、手术部布局应符合功能流程的要求限制区、半限制区、非限制区 三区划分合理、明确。严格限制手术间内人员数量，减少人员流动。 2、洁净手术部净化空调系统每日于手术前开机 1540min,一般手术 部术前 30min 打开空气消毒器进行空气消毒。 3、进入手术部人员必须按要求更衣、换鞋，暂时离开手术部外出时 应更换外出衣、鞋。参加污染手术人员未经清洗、更衣，不得出入 其他手术间。 4、进入限制区的物品、设备，须拆除外包装、擦拭干净后方可推入。 5、手术患者术前 1 天做好各项术前准备，术日晨更换清洁衣裤后接 入手术部。 6、手术用各种敷料、器械、必须一用一灭菌。无菌包裹须为双层包 布，包布使用时限为半年或 50 次，每个灭菌包内应放置灭菌指示卡， 包外贴灭菌指示胶带，进行灭菌效果监测。临时用的器械可采用快 速灭菌器灭菌，每次灭菌必须用化学指示剂检测，以确保灭菌效果。 体内植入物必须进行生物监测合格后方可使用。 7、手术包体积、重量要求。用下排气式压力蒸汽灭菌器灭菌的包裹 体积不超过 30cm30cm25cm；用预真空和脉动真空压力蒸汽灭 菌器灭菌的包裹体积不得超过 30cm30cm50cm。金属包的重量 不超过 7kg，敷料包不超过 5kg。 4 8、灭菌物品存放在无菌物品存放室，放于距地面 2025cm，距天花 板 50cm，距墙远于 5cm 处的载物架上。一次性灭菌物品与非一次 性灭菌物品分别放置。 9、运送无菌物品的工具应每日清洗或擦拭，保持清洁干燥，物品按 顺序摆放，加防尘罩。 10、严格术前洗手、刷手制度，手刷应一用一灭菌。接台手术人员 在两台手术之间应严格刷手、手消毒，更换无菌手术衣和手套。 11、设兼职感染科护士负责手术部的消毒隔离监督和监测工作，包 括每月对不同级别净化手术间进行单间静态空气净化效果的生物监 测并有记录。使用循环风紫外线空气消毒器的手术间，半年监测 1 次紫外线灯管的照射强度，每月定期做空气、物体表面消毒效果监 测并记录。每月做内镜消毒效果监测，浸泡内镜消毒液根据使用频 率和使用量定期进行有效浓度的监测。每月做快速灭菌器生物监测。 每月做刷手效果监测及刷手物品细菌监测。以上监测、采样方法参 照消毒技术规范相应条款执行。 12、建立手术患者切口愈合情况随访制度，对切口感染病例予以登 记，追查、分析原因，并及时上报医院感染管理科。 13、手术器械使用后用自动清洗机清洗，如手工清洗严格按酶洗、 清洗、漂洗、初步消毒、上油、灭菌流程执行。 14、感染患者手术通知单上注明感染情况，手术间门外挂感染标志， 严格执行消毒隔离措施。手术后器械及物品按感染手术后处理常规 执行，标本按消毒隔离要求处理，手术间严格进行终末消毒。 5 15、接送患者的平车应定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离患 者的平车应专车专用，用后严格消毒。 16、手术废弃物须放置指定的垃圾袋内，封闭运送，进行无害化处 理。 6 接送患者管理制度 （一）接患者管理制度 1、接患者时按手术通知单的要求，核对手术时间、患者姓名、性别、 年龄、所在科室及所施行的手术、根据麻醉的选择分别于手术前 1h 或 30min 接患者入手术部（急症手术除外） 。 2、检查患者手术部位、皮肤准备情况是否合格，如发现毛囊炎及皮 肤破损时，应及时通知手术医师。 3、了解术前准备情况，如禁食、洗肠、更衣、放置胃管、留置尿管 及术前给药的执行。 4、若患者有假牙、饰物、手表、现金等贵重物品时，应取下由病房 护士或家属保管，一律不得带到手术部。 5、接患者时应使用交换车或清洁车轮，安放床挡及约束带，保证患 者安全，注意保暖。 6、带齐患者的病例、x 光片、手术中所需的特殊药品及其他必须用 品，与病房护士认真做好交接。 7、小儿、精神病患者、神志不清及危重患者应由专人守护，防止坠 床。 （二）送患者管理制度 1、根据手术的不同情况，搬运患者时注意适宜的体位，注意保暖。 7 2、手术医师、麻醉师及巡回护士带齐患者物品，约束好患者，共同 将患者安全、稳妥地送回病房。 3、在运送过程中，保持输液管道及各种引流管的通畅，防止脱落。 4、严密观察患者病情变化，患者送至病房后，麻醉医师及巡回护士 向病房值班人员详细交接患者术中情况，术后（麻醉后）注意事项 及输液等情况。 8 手术查对制度（差错事故防范规则） 1、接患者时与病历、患者或患者家属共同核对患者姓名、性别、年 龄、住院号、诊断及手术名称。将患者接至手术间时，巡回护士、 器械护士麻醉医师应核对病历，再次核对患者姓名、性别、年龄、 住院号等。 2、摆放手术体位前与手术医师核对患者手术部位、侧别、所需手术 体位，核对无误后将手术患者摆放至最佳手术体位。 3、用药前做到“三查七对” ，巡回护士与器械护士或者巡回护士与 麻醉医师共同核对。 4、取血前，合血单与病历核对，取血时，血袋代码与合血单逐项核 对，输血前巡回护士与麻醉医师再次按合血单逐项核对。 5、手术用各类敷料、器械使用之前由器械护士和巡回护士共同检查 包内、包外灭菌指示标志，合格后方可使用。 6、手术开始前，关闭胸腔、腹腔、脑硬膜及各类腔隙前，缝合伤口 后，巡回护士与器械护士应三次清点手术所用的各类敷料（纱布、 血垫、棉条等） 、器械（包括缝针、刀片、针头）等并做好记录。清 点结束后通知手术医师。如清点后发现物品不符，按照应急预案执 行。 9 参观制度 1、进修医师参观手术应提前在手术单注明，外院参观者须经医院 医务处及护士长同意后方可进入手术部。实习及见习学生必须在带 教老师带领下，在指定手术间参观。每个手术间只允许 2 人参观。 2、参观人员须遵守手术部的各项规章制度，佩戴参观标志牌，在手 术开始后方可进入手术间。 3、参观人员严格遵守无菌技术原则，不得靠近无菌区，参观距离应 保持在 35cm 以外。 4、参观人员应进入指定手术间参观，不得擅自进入其他手术间，手 术结束后立即离开手术部。 5、凡抢救和隔离手术一律谢绝参观，手术换台时参观者应立即离开 手术间去休息室等候。 10 手术部卫生学监测制度 1、手术用各种敷料、器械、灭菌包裹内均应放置化学灭菌指示卡， 包裹外贴化学灭菌指示胶带进行灭菌效果监测。体内植入物必须进 行生物监测。 2、每月定期做空气、工作人员手、物体表面等细菌及消毒效果监测。 3、每月做初消液浓度监测。 4、每月对快速灭菌器进行生物监测。 5、净化手术部的各级别手术间每月至少进行单间静态空气净化效果 的监测并记录。 6、使用紫外线灯照射消毒的手术间，每半年监测 1 次紫外线灯管的 照射强度并记录。 7、每月做各种内镜消毒效果监测及消毒液有效浓度的监测。 8、具体监测、采样方法参照消毒技术规范相应条款执行 11 手术患者身份核对制度 多部门共同合作建立健全手术前患者身份确认制度，严格执行 手术患者身份及手术部位核查程序，保证手术安全。 1、手术患者应使用腕带作为手术过程中辨识患者身份的一种手段。 2、手术医师应在术前对病人手术部位进行体表标识，并主动请病人 参与认定，避免错误手术的发生。 3、接病人时将手术病人确认单与病历核对，确认后，手术室工 作人员、病房护士与手术病人或家属共同核对病人信息、手术部位 及标识三方核对无误后，确认手术所需物品及药品均已备妥，方可 接病人。 4、将病人接至手术间后，手术室器械护士与巡回护士共同确认病人 无误。 5、麻醉前，手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对病人信息、 手术部位及标识正确。 6、手术开始前实施暂停程序，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三 方再次确认病人信息及手术部位准确。 7、每次核对无误后，执行人均应在手术病人确认单上签字。 12 手卫生管理制度 1、医院必须配备有效、便捷的手卫生设备和设施，重点部门必须安 装非手触式水龙头开关，为执行手部卫生提供必需的保障。 2、严格执行手卫生指征，掌握正确的洗手、卫生手消毒及外科手消 毒方法，达到手卫生效果。 3、进行侵入性操作时必须戴无菌手套，戴手套前后必须洗手。 4、当手部有血迹或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流动 水洗手。 5、手部皮肤无肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂代替洗手。 6、医务人员在接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生 物污染的物品后，必须先洗手，然后进行卫生手消毒。 7、外科手消毒应遵循先洗手后消毒的原则，不同患者手术之间、手 套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。 8、洗手后的干手物品或者设施应当避免造成二次污染。可使用一次 性纸巾、干净的小毛巾擦干双手，小毛巾应一用一消毒。如使用烘 干机者，应对烘干机内外装置进行彻底清洁，每周不少于一次，以 保持烘干机的清洁，防止手部二次污染。 13 9、盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器，必须每周清 洁与消毒一次。皂液有浑浊与变色时应及时更换，并清洁消毒容器。 10、科室每季度应对重点部门进行手卫生消毒效果的监测，当怀疑 流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。 手术室护理记录单书写基本规范及管理制度 1. 手术室护理记录单包括手术护理记录和手术物品器械清点记录， 要求手术室护士应在手术结束后立即完成。 2. 手术护理记录内容包括患者姓名、性别、科室、年龄、住院病历 号（或病案号） 、手术日期、术前诊断、手术名称、手术类型、 手术中护理情况、所准备的各种器械和敷料的数量、手术器械和 巡回护士清点核对后签名等。 3. 记录应逐项填写、不漏项，对于要说明的内容应简单明了。 4. 手术物品清点后应如实记录具体数量。及时记录手术中补充敷料、 器械，巡回护士和器械护士分别签名。 5. 手术所用无菌包灭菌效果监测指示卡及术中体内植入物（如人工 瓣膜、人工关节、股骨头、支架等）的标示，经检查后粘贴于手 术护理记录单的粘贴栏内。 6. 术闭应认真观察静脉穿刺部位局部有无肿胀，输液是否通畅及特 殊用药等，如有特殊情况应在备注栏中注明。 14 7. 手术护理记录单保存于病历中，作为永久性存档。 8. 各医院可根据本院专科特点附设手术器械物品清点记录单，准确 记录。 危重症患者抢救制度 1. 各科抢救工作应由科主任、科护士长（或护士长）负责组织、指 挥工作。 2. 参加抢救人员应保持严肃、紧张而有序的工作态度全力以赴，分 秒必争地抢救患者。 3. 抢救时要明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行 各项规章制度。 4. 抢救药品、器材必须完备，做到四定，即定人保管、定量储存、 定位存放、定时清点、维修。用后及时补充，班班交接。 5. 参加抢救人员必须熟练掌握各项抢救技术，以保证抢救的顺利进 行。 6. 严密观察病情，准确及时地记录抢救时间、用药剂量、抢救方法 及患者临床表现。 7. 严格执行无菌操作规程，遵守各项护理程序。 8. 严格执行交接班制度和查对制度。 15 9. 口头医嘱在执行前必须复述，待医师认可后方可执行。保留用完 的安瓶，经二人核对后方可弃去。 10.抢救完毕应及时清理用物，进行消毒处理。及时补充抢救药品及 物品并物归原处。 11.科室进行重大抢救时，应及时向医院有关部门及院领导报告。 手术标本管理制度 一 内容 1. 手术中的各种标本要妥善保管不得丢失，并予登记。 2. 各种标本需详细填写化验检查并及时送至各化验室，需作细菌 检查的标本，由手术医生填写化验单；病理标本加入固定液后 送标本室存放并逐项做好登记。 3. 手术室护士核对标本后登记，由手术室专职人员送病理科。 二实施方法 1. 手术标本存放 (1)器械护士将标本至于专用容器中，对于多个较小的标本要做 好标记分别存放。 (2)术中需做冰冻切片病理检查时由医生填写病理检查单，巡回 护士将标本置于标本袋内，注明科室、病人姓名、住院号、 标本名称连同病理单交于送检人员双签字后立即送检。 (3)手术完毕器械护士将标本交给主管医生，在标本处置室主管 16 医生将标本放入盛有标本固定液的容器内，逐项填写病理单 登记后将标本、病理单锁入标本柜内。 2. 标本送检 （1） 标本登记本与病理单的日期、科室、住院号、病人姓名、 标本名称相同。 （2） 送检标本与病理单上的病理号、病人姓名一致。 （3） 送检标本与病理单填写标本名称相同。 （4） 送检标本份数与病理单填写的份数相同。 （5） 送检标本人员与病理科接收人员一起核对标本。 （6） 标本核对及清点份数准确无误后病理科接收人员在登记本 上登记标本份数并签字。 （7） 手术室人员核对标本后在标本上注明份数并签字。 17 药品管理制度 1. 抢救药品必须固定基数放在抢救车上，班班交接，用后及时补充， 以保证使用。 2. 定期清点，检查药品性质，防止积压。如有沉淀、变质、过期、 标签模糊或涂改时不得使用。 3. 每月定期检查药品的有效期并做好登记。 18 手术患者安全管理制度 1. 接送患者的平车应安放床档、 、束腿带；运送小儿、精神病患 者、躁动患者、神志不清及危重患者应由专人守护，保证患 者安全，注意保暖。 2. 接送患者平车要求定期维护、检修。 3. 手术患者进入手术间后，要求护士在手术间等候患者。 4. 手术床附件齐全，需有保护患者和固定体位的设施，如：托 臂板、束手带、束腿带、固定架等。 5. 摆放体位时，患者身体各部位不受压迫且处于功能位；有预 防 压疮的措施。 6. 使用高频电刀前，检查电刀部位连接良好，负极板贴于患者 肌肉丰满处，身体各部位不接触金属附件，防止灼伤。 19 约束病人制度 1. 根据手术体位放置中单，准备好约束和体位垫，以及手术床配件。 2. 平卧位：病人平卧，一侧手臂放于手臂板上约束，上肢外展不能 超过 7080，另一侧手臂固定于病人身旁，对于甲状腺病 人肩下放垫，双侧手臂固定于病人两侧，利于手术医生操作，约 束膝关节。 侧卧位：病人侧卧，病人左侧卧位，双手固定于左侧双层手 臂板上，放置软垫，固定约束，下腿伸直，上腿弯曲，双腿 间垫软垫，约束。 俯卧位：病人俯卧，双手放置于上部，头部垫软垫，腘窝处 约束。 截石位：病人一侧手臂置于手臂板上，另一侧固定于身旁， 双腿分别置于腿架上，双腿外展的角度不能超过 120，固 定约束。 20 3摆放体位时还应注意颈、胸避免受压，不能影响呼吸，避免外周 血管和血液回流受阻。 4. 皮肤压力最小化，避免机械压力，手术时间超过 3 小时易发生皮 肤压红或损伤，骨隆突处、肌肉、脂肪组织等较薄弱的地方应垫 海绵垫保护。 5.无肌肉骨骼的过度牵拉，摆放体位时应注意病人的功能位。 6.手术、麻醉未完成，不得解除约束。 21 手术室术前访视制度 1. 术前一日由责任护士到病房阅读病历，了解手术计划、术式及各 项化验检查是否正常（重点检查免疫报告单） 。 2. 到患者床前认真核对姓名、性别、年龄、患病部位等情况。 3. 与患者进行交流，了解其心理状况，并有针对性地进行心理护理 （如手术室环境、麻醉方式及体位、手术医师及手术相关知识等 内容） 。通过交流了解患者的社会关系、经济状况、既往史、婚 姻生育史、过敏史、手术史等情况。 4. 向患者交待术日前一晚及术晨应做的准备工作（如灌肠、禁食水、 口服镇静剂） 。 5. 如第一台手术遇特殊情况需暂停，应告知第二台手术患者，或将 其提升为第一台，使其做好相应的准备。 6. 检查患者皮肤准备情况，发现手术区域有破溃、渗液等情况及时 向主管医师反映。 7. 返回手术室后认真填写伤口随访记录单中的术前访视相关内容， 如遇皮肤特殊情况做出详细记录。 22 8. 感染手术了解感染菌群种类，并在手术单前注明。 手术室术后随访制度 1. 每周一由责任护士携带伤口随访记录单到病房认真核对记录单上 患者姓名、床号、手术日期、手术名称等眉栏项目。 2. 与患者交流了解其心理状况，有针对性的进行心理护理，了解术 后恢复情况，对术前及术中提出的护理问题给予相应的护理措施 进行效果评价。 3. 阅读病历查看术后病程记录，了解手术切口愈合情况，并如实记 录于随访单上。病历未记录者，可询问主管医师及患者，了解手 术切口愈合情况。如发现问题，立即向护士长汇报并记录在随访 登记本上。 4. 术后 714 天由责任护士到病房了解伤口愈合及拆线情况。 23 出入手术室制度 1. 进入手术室的人员必须遵守手术室各项规章制度。 2. 当日手术医生凭本人胸卡及手术通知单，方可领取更衣更鞋柜钥 匙。 3. 凡进入手术室的人员应按规定换手术室所备衣、裤、口罩、帽、 鞋、头发不得外露，着装整齐，上衣系在裤内，外出时应穿外衣， 换外出鞋。 4. 术后手术人员与门卫当面清点衣物并还更衣更鞋柜钥匙。 5. 手术人员以手术通知单的安排为依据进入手术室，其他人员不得 入内。 6. 参观人员进入手术室必须手续齐全，经护士长批准后方可入内， 门卫要登记入厕。 24 体位摆放制度 1. 摆放体位前与麻醉医生查对手术通知单及病历上的手术部位。 2. 摆体位前与手术医生查对手术部位及体位要求。 3. 摆体位时的注意事项： 体位固定要牢靠，暴露切口要清楚。 腹部不可受压，以免影响呼吸。 身下铺的中单要平整。 无挤压，截石位、侧卧位在病人各支撑点上垫软棉垫，注意 两腿分开角度以 100-120 度为宜。 上臂不能过度外展，角度以 70-80 度为宜，避免损伤臂丛神 经。 下肢约束带不能过紧，以防神经麻痹。 病人体表不可接触金属，以防烧伤。 每隔 30 分钟巡回护士观察并适当按摩，以促进血液循环减轻 不适。 25 无菌物品管理制度 1. 手术用各种敷料、器械必须一用一灭菌。灭菌包裹必须为双层包 布，每个包外贴灭菌指示标志。 2. 临时用的器械可采用快速灭菌器灭菌，每次灭菌时必须用化学指 示剂检测，以监测灭菌效果。 3. 无菌持物钳干燥保存，每台手术结束后应重新更换，如手术时间 超过 4 小时，应每 4 小时更换一次。 4. 铺好的无菌台有效期时间为 4 小时，并加盖无菌单，如手术时间 超过 4 小时，应每 4 小时更换一次。 5. 灭菌后的体内植入物待生物监测结果阴性后方可使用。 6. 灭菌物品存放在无菌物品存放室，放于距地面 20cm，距天花板 50cm,距墙 5cm 处载物架上。 26 无菌敷料间制度 1. 无菌敷料间是保证器械、敷料、灭菌后安全放置的重要场所。凡 与此工作间无关的人员禁止出入此地。 2. 无菌物品应放置在规定的地方，并带有明显的标识，注明名称及 消毒日期并保持干燥。无菌包裹一经浸湿应视为污染不得使用。 3. 每天检查无菌物品的有效期，超过一周未用的应重新消毒。 4. 保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全无 误、可靠。 5. 保证无菌敷料间清洁整齐，每月定期进行空气消毒及细菌检测。 27 手术器械清洗制度 1. 常规手术器械，术后放入清洗锅，选择普通清洗模式，洗后放入 污车，下送供应室。 2. 感染手术器械，术后放入清洗锅，选择消毒清洗模式，洗后放入 污车，下送供应室。 28 手术室一次性物品管理制度 1. 一次性物品的购入需经过院管部门的严格把关和审定。 2. 一次性物品使用前，应按有关规定做好使用前的细菌抽检和检测， 合格后方可使用。并坚持每月对一次性物品进行细菌监控，留好 记录备查。 3. 对进入手术室的一次性物品奥严格把好包装、产品质量、消毒灭 菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确 认。 4. 每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌 日期、包装有无破损、潮湿等。 5. 一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期 检查、进货、发放、管理。不许与非无菌物品和其他仪器存放一 起。使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。 6. 使用后的一次性物品，应严格按照有关规定进行统一的无害化处 理和毁形，不得随意丢弃。锐利的物品、血液及其他有机污染物 品应单独专门处理。 7. 开启但未使用的一次性物品原则上不得自行灭菌，制造商通过广 泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热 性、具有相容性、无菌并保证质量稳定。自行重新灭菌便解除了 制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的 安全和效用负责。 29 耗材管理制度 1. 耗材间是供应手术室所需的各种无菌耗材的重要场所，凡与此工 作间无关的人员禁止出入此处。 2. 各种医用耗材由专人负责管理，未经许可手术科室人员不得携带 消耗材料进入手术室。 3. 根据用量设立各种耗材基数不宜过多以免过期，每月清点并及时 请领。 4. 耗材库内各种物品应按失效期顺序分科、分类摆放，防止使用混 乱，造成过期。 5. 保持耗材器械清洁整洁，定期进行空气消毒。 6. 手术中未使用的耗材由巡回护士交回发放人员做好登记。 7. 建立一般高值耗材急症及使用登记本，急诊手术使用后由值班人 员登记并签名，改日由专管人员进行检查、核对、补充。 8. 每日由专管人员核对收费单，帐物相符以免漏费或丢失。 30 手术室借物制度 1. 手术室的一切物品，原则上一律不外借，特殊情况必须征得护士 长批准，并办理借物登记手续，经手人签名。 2. 凡专业贵重仪器设备，需经科主任同意后方能外借，并通知手术 室。 3. 物品借出和归还时，必须由专人清点检查，以免有损害，影响日 后使用。 4. 院外单位借用本科物品时，需经院领导批准，征得护士长的同意 后方可借出，并做好登记。 5. 每周由器械护士督促检查收回借出的物品，并保证借物本记录准 确、真实。 6. 各班借出物品做好交接班。 31 更衣室制度 1. 更衣后，将个人衣物放好，贵重物品应自行保管，丢失概不负责。 2. 更衣室内保持清洁整齐，更衣室内不得吸烟。 3. 手术后，换下的衣服、鞋、帽放于指定地点。 4. 保持淋浴室及厕所清洁，除参加手术人员外，其他人员不得在更 衣室洗浴。 32 协谈室制度 1. 协谈室是医生与病人家属对病人当前病情进行商讨的区域。 2. 医生在脱下手套打开无菌区的房门进入协谈室后，应随手关门， 以免手术室与外界区域相通。 3. 医生通过对讲系统，让病人家属签字或进行商讨结束后，应随手 把窗户关好。 4. 协谈室结束后，应将协谈室的门窗关好，医生如需重返手术台， 应重新刷手更换手术衣。 33 门卫管理制度 对于来手术室进行检查、来访等其他非手术人员实施登记制度。 1. 建立门卫管理登记本。 2. 登记内容包括姓名、单位、事由、日期、进出手术室的时间等。 3. 登记范围包括检查、来访等其他非手术人员。 4. 护士长核实批准后方可进入。 5. 门卫人员认真填写登记本，逐项记录，书写整齐，并做好保存。 34 手术室请示汇报制度 1. 各岗工作中发生护理缺陷，应立即上报护士长，并根据严重程度 24 小时内上报护理部，同时给予积极正确的处理。 2. 发生缺陷的当事者要在 3 天以内以书面的形式，将缺陷发生的经 过、分析、认识等上报护士长。 3. 工作中发生疑难、意外或手术器械、仪器、设备被损时应立即向 护士长汇报并寻找正确的处理方法。 4. 手术中发生意外情况如恶化感染、特殊重大问题等，应立即采取 有效措施，并立即逐级上报医务部、护理部及有关领导。 35 护理部工作制度 1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长 进行垂直管理，或实行总护士长与护士长二级管理体制。 2、根据医院整体目标，结合临床医疗护理工作情况制定护理工作计 划，包括年度计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实并进 行年终总结。 3、建立健全各项管理制度、疾病护理常规、操作规程及各级护理人 员岗位职责。 4、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。 3、护理部由年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年 终有总结。 4、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位 责任制度。 5、加强对外交流活动，拓宽管理思路，使护理管理工作不断创新。 6、制定持续质量改进的工作计划，以定期检查和抽查的形式开展多 种护理质量管理活动，达到持续质量改进的效果。 7、建立不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续 改进。 8、健全科护士长、护士长的考核标准，定期考评，择优竞聘。 36 9、护理部定期组织护理查房，对各病区质量管理进行重点检查，协 助临床解决实际问题。 10、定期召开护理部、科护士长、护士长及全院护士大会。 11、做好与院内相关部门的协调工作，保证临床科室工作的顺利进 行。 12、全面实施以患者为中心的护理服务理念，每季度进行住院患者、 门诊患者满意度调查，每半年进行出院患者满意度调查并对结果进 行分析，提出整改对策。 13、组织全院护士进行多种形式的业务学习，如个案查房、技能培 训、读书报告等，并定期进行考核将成绩纳入技术档案。 14、制定各类人员（护生、进修护士、在职护士等）教学或培训计 划及落实措施。 15、组织护理科研及新技术推广工作。 37 护理查房制度 1、护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房 针对患者病情提出护理问题，制定护理措施并针对问题及措施进行 讨论，以提高护理质量。 2、护理查房要结合临床实际介绍新技术、新业务的进展，注重经验 教训的总结，通过查房解决实际护理问题，促进临床护理技能及护 理理论水平的提高。 3、护理查房可采用多种形式，如质量查房、 个案查房、危重疑难 病例讨论等。 4、三级管理体制的医院护理部主任查房每季度不少于一次。科护士 长每两个月进行护理大查房一次，护士长每个月进行护理查房一次。 二级管理体制医院护理部主任查房每 2 个月一次。 5、查房前要进行充分的准备（如质量查房前进行预查房，个案查房 前选择适宜病例，查房前查阅有关资料并做好个案报告）并提前通 知参加人员及查房内容。 6、各级管理者应对整个查房过程给与指导并进行质量监控，评价查 房效果，制定该改进措施。 38 护理不良事件登记报告制度 1、各科室建立差错、事故登记本。 2、差错事故发生后，要积极采取补救措施，以减少或消除不良后果。 3、发生差错后责任人应立即向护士长报告，根据差错性质，由护士 长逐级向上级领导报告其发生原因、经过、后果、并做好登记。 4、登记时应将日期、时间、患者姓名、床号、诊断及差错经过、性 质、原因分析、整改措施、责任者填写清楚。 5、发生严重差错事故的有关记录、检验报告及造成事故的药品、器 械均应保留，不得擅自涂改或销毁，必要时保留患者的标本以备鉴 定。 6、差错事故发生后按清洁剂性质组织科室人员进行讨论，分析原因 以提高认识，并酌情予以处理。 7、护理部或科室应定期组织护理人员进行讨论，分析查戳、事故发 生的原因，并提出防范措施。 8、发生差错或事故的个人如有不按规定上报或有意隐瞒等行为，事 后经领导或他人发现后，应按情节给予严肃处理。 9、差错事故每月填写报表上报护理部。 39 护理人员培训制度 1、对每年聘用的护理专业毕业生或调入护士应实施岗前培训，时间 为 12 周。培训结束后进行考核，考核成绩纳入护理技术档案。 2、护理中专毕业 6 年内、专科毕业 3 年内、本科毕业 1 年内应进行 规范化培训，定期进行考试，达到护师水平。 3、护师以上职称的人员应进行继续医学教育，以新理论、新技术、 新知识、新方法为主要培训内容。护师每年必须完成国家继续医学 教育规定的 20 学分，中级以上的职称者应完成 25 学分。 4、护理部定期组织全院性业务学习，以更新知识、开拓思路。 5、护理部定期组织业务培训技术短期培训班，以提高护理人员的专 科技能和知识。 6、护理部根据专科护理要求，有计划地选派护理骨干外出进修、学 习，提高专科技能。 7、护士长应针对本科专业特点，组织护士（师）的专科理论及技术 操作的培训、也许学习及护理查房，定期进行考试、考核，以提高 专科护理水平。 40 护理会诊制度 1、 护理会诊的目的 解决临床护理中的疑难问题。 2、 护理会诊的对象 危重患者和在本学科内或本院内无法解决的疑 难问题。 3、 护理会诊的程序 （1） 由会诊科室填写护理会诊单，阐明会诊的目的，送交护理部由 护理部安排邀请有关护理专家参加会诊。 （2） 护理部主任参加会诊，科室护士长主持，责任护士报告病情及 说明会诊的目的。 （3） 专家查阅病例及检查患者，提出会诊意见，将会诊意见记录在 会诊单上，并签名。 41 护理病例讨论制度 护理病例讨论可以不断总结经验和教训并从疾病的病理、生理 与治疗护理的相关性进行分析讨论，提高对疾病的认识，还可以促 进医护人员看书学习，锻炼思维和分析问题的能力，从而提高护理 人员业务技术水平和护理质量。 病例讨论可分为疑难病例讨论、出院病例讨论和死亡病例讨论。 前者是属于现状（住院）病例讨论，后两者是属于回顾性病例讨论。 医疗病例讨论是医疗过程中的一个重要内容，而护理病例讨论是在 过去很少开展的，但在 2005 年卫生部下发的医院评价指南中提 出了此项要求。 1、 疑难病例讨论 是召集有关护师、主管护师以上人员对临床护 理中的疑难护理问题从解剖、生理、病理及治疗护理等相关方 面进行讨论分析，再根据患者的具体情况，以充分的理论依据 提出切实可行的能解决问题的护理措施。 2、 出院病例讨论 通过重温出院患者整个住院过程中的治疗和护 理，结合病理、生理及疾病的转归过程进行讨论分析，总结经 42 验教训，从理论上找依据，提高护理人员对疾病及其转归过程 的认识，不断总结和积累经验，提高他们的临床实践能力。 3、 死亡病例讨论 由科主任或副主任医师以上技术职称的医师主 持，对每一个死亡的患者应在死亡后最短时间内组织有关医护 人员（护士长或有关人员参加）进行讨论。分析患者在住院期 间的医疗护理过程中有无因诊断、治疗、护理措施的延误或不 恰当甚至错误而造成的死亡，从中吸取经验和教训，以防问题 的再度出现。同时通过讨论总结和交流经验，提高医师的诊断、 分析和处理问题的能力。 43 护士长例会制度 1、护士长例会每周一 12：30 分准时召开。 2、全院护士长必须参加，不得无故缺勤。 3、护士长例会由护理部主任主持。 4、例会由护理部主任总结上周工作情况，部署下周工作重点。 5、例会上各科护士长协调工作。 6、例会上与相关部门协调工作。 7、例会内容做好记录存档。 44 护理投诉管理制度 1、凡是在医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技 术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口 头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机 会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引 起新的冲突。 4