诱发电位与麻醉ppt课件

诱发电位与麻醉 1 一、诱发电位机制与分类 n 诱发电位（ evoked potential,EP）定义 :外界的各种 刺激（感觉、声响和视觉等）作用于感官神经引 起冲动，这些冲动通过大脑整合，产生相关神经 元结构自身的电活动，即为 EP。 诱发电位是一种客观、定量检测神经传导功能的 方法。 n 感觉诱发电位（ EPs），是指神经系统（包括外周 或中枢，感觉或运动系统）接受内外界 “刺激 ”所 产生的特定电活动。 2 一、诱发电位机制与分类 n EPs作用原理：波幅很小（ 0.120uV） ,经过 叠加技术 -平均技术把信号放大，使波形明 显， EP波形经过再平均之后就恢复了 EP的 原貌。 n 感觉神经元是产生感觉诱导电位活动基础 。 3 一、诱发电位机制与分类 临床常用分类 1、感觉诱发电位 (SEP): SEP是刺激感觉传导通道得到的诱发 电位。 （ 1）体感诱发电位（ SSEP）：刺激剂外周神经，刺激信 息可沿正、反两个方向传导，途径运动神经或感觉神经。 正向运动刺激产生肌肉反应和正向感觉反应。 （ 2）皮层诱发电位 (SSEP s)：通过刺激特殊区域而形成，代 表皮层的感觉功能。 （ 3）脑干听觉诱发电位（ BAER） :声信号刺激从耳蜗到中耳 、内耳最后到达听皮层。 2、运动诱发电位（ MEPs）：经颅刺激或皮层刺激。 4 二、诱发电位改变与相关因素 （一）病生理效应 1、皮层血流量对 EPs的影响 : 脑血流（ CBF）下降 脑功能 50%（ 25ml/100g.min） 出现异常 20ml/100g. min SSEP异常反应 1318ml/100g.min SSEPs缺失 2、颅内压（ ICP）对 EPs的影响 ICP VEP AEP反应性波幅降低 5 二、诱发电位改变与相关因素 3、低氧血症对 EPs的影响 肺泡压 40% EPs缺血性改变 4、血液流动学对 EPs的影响 Hct（ 3032%） EPs随 Hct变化 Hct（ 1015%） Lac延长 Hct（ 脑干 脊髓 剂量依赖性 个体差异 7 二、诱发电位改变与相关因素 n 术前用药：对 EPs的 LAC大小均有影响。如氟哌利 多和安定可增大正中神经 SSEP的 Amp，同时缩短 VEP的 LAC,阿托品、东莨菪碱也可产生与镇静药 类似的 EPs反应。 n 吸入麻醉药 1、 NO2：单一使用，可出现皮层 Amp和 Lac的剂量 - 反应相关性改变；复合吸入、静脉麻醉，对 EPs影 响显著，应避免使用。 2、氟烷类吸入麻醉呈非线性剂量 -依赖效应关系， 低浓度对 SSEPs即可出现明显影响。 8 二、诱发电位改变与相关因素 n 静脉麻醉药：为防止吸入麻醉药对 EPs的显 著影响，临床多采用对 EPs抑制作用较小的 静脉麻醉药、止痛药和镇静药。 1、阿片类药物：对 EPs抑制作用较小，药效 达到峰值时对 EPs的影响达到最大。 2、氯胺酮：静脉麻醉具有平稳的神经电生理 活性，可用于 EPs术中监测。 3、巴比妥类：对皮层 EPs作用强，麻醉诱导 剂量可使 MEPs消失。用于 EPs监测不理想 。 9 二、诱发电位改变与相关因素 n 4、苯二氮类：可使皮层的 AEPs和 VEPs的 Amp降低， Lac延长，但 BAER无影响，可用 于 EPs监测 n 5、依托咪酯： 对 EPs影响小，持续泵注， 短期用药安全。 n 6、丙泊酚：效果确切、反应迅速和体内代 谢期短，常用药。 n 7、氟哌利多：也可用于 EPs监测 10 二、诱发电位改变与相关因素 n 神经肌肉松弛剂： n 一般认为，肌松剂对于 SEPs没有影响。 n 但在某些条件下，可降低刺激对周围肌肉 兴奋性的影响，改善 EPs监测效果。 n 降低术中体动发生率，防止术野位置改变 ，建议持续泵注。 11 三、诱发电位临床应用 用于临床诊断（临床医生） n 脑损伤 n 脑外伤预后 n 脊髓创伤 n 脊髓创伤预后 12 三、诱发电位临床应用 术中监护 1、脊柱外科 （ 1）临床价值：术中选择性应用 EPs，可准 确的识别的识别神经损伤，减少病人术后 并发症及后遗症的发生率。美国常规使用 ，放弃监护是一种违法行为。 （ 2） EPS选择 *SSEPs:采用 SSEPs监测的患者应于麻醉诱 导前记录 SSEPs基础数据。 13 三、诱发电位临床应用 监测前，判别麻醉是否平稳，异常，调整麻 药种 类和剂量以达满意临床监测效果。 其次，应掌握病人体位改变时的 EPs反应，鉴别神经 系统损伤及脊柱手术操作不当信息间的差异。 Lac突然上升超过 10%或者 Amp降低大于 5%或两者共 存则具有临床意义。 SSEPs术中监护对神经功能具有保护作用。某项研究 表明：脊椎手术神经损伤发生率 6.9%降至 0.7%， 颈椎外科术后截瘫 3.7%降至 0。 14 三、诱发电位临床应用 n MEPs：已广泛应用于脊椎外科手术，临床效果满 意。对运动神经传导功能缺失敏感性高，且信号 稳定，临床检查的相关性良好。 经颅刺激 EPs反应也用于硬膜外、周围神经或神经 肌刺激反映效果较差的病例。还用于马尾神经等 SSEPs监测无效的神经传导路的监测。 高颈段脊髓手术的病人（ C1-2），术后脊髓机械 性或缺血性损伤发生率较高，建议使用 EPs的联合 监测，如 SSEPs 、 MEPs、 BAER等。 15 三、诱发电位临床应用 n 颅脑外科 （ 1）临床价值：可反映本体感觉、振动感觉和多种 脑干 -神经传导路的完整性，避免占位性病变或手 术操作损伤脑神经，保护面、听神经，减少术后 并发症。常用于后颅凹肿瘤切除、血管减压、血 管畸形切除、颅内动脉瘤夹闭等手术。 （ 2） EPs与脑神经保护 根据不同手术选择监测： BAER监测保护听神经 ，后颅凹肿瘤（如前庭鞘瘤）；诱发肌电图(EEMG)监测保护面神经，如桥小脑角、听神经肿 瘤。 16 三、诱发电位临床应用 （ 3） EPs与脑实质保护：脑皮质 EPs监测主要 用于神经外科幕上病变切除术，对感觉和 运动皮层的保护效果确切。 EPs也可用于预 防手术牵拉、压迫等机械性刺激对周围脑 组织造成不良后果。 （ 4） EPs与脑缺血性损伤的保护：颅内动脉 瘤围术期瘤体破裂、蛛网膜下腔出血导致 严重脑缺血性损伤。皮层 SSEPs监测能对其 进行及时准确诊断。 17 SSEPs与 MEPs特点分析 SSEPs MEPs 临 床 应 用 脊柱、心血管、 脑 血管手 术 脊柱、 颅 内手 术 解剖区分 脊髓后角，中央灰 质 ， 侧 角 脊髓后角 供血 动 脉 脊髓后 动 脉 脊髓前 动 脉 及分支 甲状 颈 干、阿 尔 姆和阿 尔 伯特 动 脉 易 损节 段 T4-L1 T4-L4 易 损 期 主 动 脉 夹闭 ，脊神 经 根周 围组织 分离 主 动 脉 夹闭 ，脊神 经 根周 围组织 分 离 功能区分 感 觉 或部分运 动 功能 运 动 功能 CSF压 力升 ,脊髓网状 组织 灌注 压 降 刺激位点 硬膜外 皮 层 ，脊髓，椎管外 监测 位点 后棘突，鼻咽，食管 外展拇