机械通气患者气道护理

机械通气患者的气道护理 掌握机械通气病人的气道湿化 熟悉气管导管的固定方法 了解人工气道的建立方式 人工气道建立的方式: 经口气管插管：先用胶布将牙垫与气管插管固定，再固定气管插管（胶布或边带） 经鼻气管插管：胶布固定或鞭带固定并记录气管插管外露的刻度。 气管切开：用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。注意不要打活结，以免自行松 开，套管固定不牢脱出 人工气道湿化 建立人工气道后，吸入气体绕开了具有温暖和温润功能的上呼吸道，使上呼吸道正常的 湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失 造成: 气道脱水、分泌物干燥、纤毛 -黏液转运系统受损、黏膜上皮细胞变异,坏死 人工气道湿化方法 1、呼吸机的加温湿化器 2、呼吸机的雾化加湿 3、热湿交换器（人工鼻）保湿 湿化器类型 MR410：湿化效果差，可用于无创通气 MR730：吸气端带加热导丝 MR850：吸气端和呼气端都带加热导丝,自动加水系统 双加热式一次性密闭式呼吸机管道 双加热式一次性密闭式呼吸机管道 一、人工气道内直接滴注 气道内持续滴入湿化液：此方法适用于脱机的病人。用恒速泵以每小时3-5ml 速度滴 入 二、加温加湿加压吸氧 痰液黏稠度分法： 痰液黏稠分三度： 痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留； 痰液较度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净； 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗。 人工气道湿化标准 1、湿化效果满意 2、湿化不足 3、湿化过度 呼吸道分泌物的清除 清除呼吸道分泌物的目的 促进排痰 保持气道通畅 防止并发症 吸痰指征 (1)病人咳嗽或者有呼吸窘迫症 (2) 听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音 (3)呼吸机气管压力升高警报 吸痰指征 (4)氧分压或氧饱和度突然降低 (5)呼吸机压力波形图出现锯齿样改变 吸痰管的选用 吸痰管应比气管导管长45cm，外径不超过气管导管内径的1/2，以1/3为适宜 。 可调负压吸痰管、封 闭 式 吸 痰 管 正确吸痰方法 1、适时吸痰 ，协助翻身排背 2、严格无菌操作，防止加重感染。 3、吸痰时动作要轻、稳、准、快 4、吸引压力适当（200-400KPa） 5、注意氧储备，防止低氧血症。 6、注意观察 R、P、BP 、S PO2的变化。 人工气囊的管理(1) 导管气囊充气的作用：一是防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管；二是机械通气时不漏 气 气囊充气量：压力在2.4Kpa(25cmH2O)以下，压力在4.0Kpa(4050cmH2O) 时可致粘膜缺血 性损伤，超过6.7Kpa(50 cmH2O )时，可致柱状上皮的坏死 采用最小漏气技术；最小闭合技术；测压表 人工气囊的管理(2) 气囊放气：现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的黏膜毛细血 管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能 气囊上滞留物的清除:目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引 起气管黏膜糜烂及感染 清除气囊上滞留物的方法 方法：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管 内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在 气囊上间隙的分泌物彻底清除，然后把气囊充气再固定气管插管。 操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰。 纤支镜下清除 可冲洗导管的应用 监护要点(1) 病人的监护：病人的 T、P、R、BP、皮肤、神志变化及尿量等 通气机的监测：密切观察机械的正常运转和各项指标 检查机械故障的一般规律 检查气囊是否有故障：听、看、试、查。 氧浓度的监测 监护要点(2) 气道压力增高的因素：分泌物多且粘稠、病人气道痉挛或病情变化、气道异物堵塞或套囊 脱落堵塞气管插管、管道折叠或被压于病人身下、管道内的水逆流入呼吸道引起呛咳、设 置气道压力报警上限太低 气道压力减低的因素：管道衔接不紧密、湿化罐未拧紧、气囊漏气或充气不足 监护要点(3) 通气量的监测：引起 VT 下降的原因 气囊漏气 管道衔接不紧密或湿化罐未拧紧 气源不足而致通气量下降 病人烦躁、呛咳、或自主呼吸与通气机对抗 应用辅助呼吸的通气方式时，病人自主呼吸缓慢、微弱而致通气量下降 人机对抗 概念：呼吸肌用力和呼吸机送气方式的不协调 表现 躁动不安，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，SpO 2下降，呼吸机报警。 呼吸力学波形：压力-时间曲线和流速 -时间曲线形态不稳定 处理：积极寻找原因最为重要 患者因素：自主呼吸频率过快、中枢性病变、心理情绪、咳嗽、发热、抽搐、疼痛、体位 改变、气胸、肺不张、肺梗塞、气管痉挛 呼吸管路因素:呼吸机回路积水 呼吸模式和参数设置不当 注意以下环节： （1）吸气触发； （2）流速波形 （3）潮气量大小；（4）吸呼切换 必要时可使用镇静或肌松剂 并发症的预防护理(1) 呼吸机相关肺炎（VAP）的预防 做好消毒隔离工作，严格执行无菌技术操作原则 操作者在进行任何操作前要洗手、戴口罩。 正确吸痰，有效清除呼吸道分泌物，一个病人一套吸痰用物，24小时更换消毒一次 重视营养，增加机体抵抗力 地面用1%有效氯擦地，每日 2次，尽量减少探视. 并发症的预防护理(2) 插管被痰堵塞 长时间机械通气的病人若分泌物粘稠，且湿化不够或吸痰不够，可发生气管插管被痰堵塞， 为防止发生堵管现象，必须加强气道内的湿化和吸引 气道内痰痂形成的原因 (1) 痰液粘稠,量增多 (2) 气管导管弯曲度(3) 气管导管管径小 (4) 气道出血(5) 分钟通气量大,吸气流速快 并发症的预防护理(3) 防止气管套管脱出 对神志清楚患者讲明插管的意义，防止患者自行拔管 对于神志不清者给予适当的上肢约束或应用镇静剂，防止套管脱出 给患者改变体位时，应注意调节好呼吸机管路，以防止拉出气管套管 并发症的预防护理(4) 人工气道套管脱出的处理 气管插管 套管脱出5cm 以内时，吸净口、鼻及气囊上滞留物后放气囊，将套管插回原深度，并拍胸 片确定插管位置 若脱出超过5cm 时，放开气囊，拔出气管插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察病情变 化，必要时重新插入 人工气道套管脱出的处理 气管切开： 伤口未形成窦道前，即术后48小时内套管脱出时，不可擅自插回，一定要请 耳鼻喉科医生处理；窦道形成后，若导管脱出，吸痰后，放气囊，插回导管，重新固定。 拔管前后的护理 拔管前几日做有效的咳嗽训练。每次吸痰前让病人自己深吸气，屏住呼吸几秒钟，然后用 力咳嗽23声，训练其把痰咳出管口外 拔管前半至1小时遵医嘱予地塞米松5mg iv 吸引鼻及口腔分泌物，再充分吸引气道内分泌物，嘱病人深呼吸，呼气时将道管拔出。 观察有无声音嘶哑、喉头水肿、呼吸困难等，分泌物能否排出，并做好第二次插管的准备 气管切开者，拔管前可试堵管，24小时后再拔管。 一般护理 皮肤护理：应使用气垫床、经常翻身变换体位、保持皮肤清洁干燥、加强营养，增强病人 的抵抗力 眼睛护理：昏迷病人为防止眼球干燥及角膜溃烂，可滴氯霉素眼药水或涂四环素眼膏，再 用凡士林纱布覆盖眼睛 心理护理：神志清醒的病人应认真做好心理护理 减少口腔细菌的定植 病人口腔和咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，因此每天给予23次口腔护理 口腔护理液根据口腔的 PH 值选择 经口气管插管者每24小时更换牙垫，并将气管插管位置从口腔的一侧移至另一侧，防止长 时间压迫引起局部溃疡，更换牙垫后牢固固定 在进行以上操作时，应注意防止气管插管深度移位。口腔护理前必须确定气囊与气管壁封