湖南省手足口病(ev71感染)早期危重病例临床诊疗建议

湖南省手足口病（湖南省手足口病（EV71 感染）早期危重病例感染）早期危重病例 临床诊疗建议临床诊疗建议 手足口病（EV71 感染）多发生于学龄前儿童，尤以3 岁年龄组发病率最 高。可引起手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹，少数患者可引起脑炎、脑脊髓 膜炎、脑干脑炎，导致脑水肿、颅内压增高，个别患者可致神经源性肺水肿、循 环衰竭等，危及患者生命。危重病人的早期识别与规范治疗是成功救治的关键。 省卫生厅组织有关专家，认真总结我省近期手足口病（EV71 感染）临床救治工 作的经验，以卫生部肠道病毒（EV71）感染诊疗指南（2008 年版）为基础（以 下简称指南），特制订湖南省手足口病（EV71 感染）早期危重症临床诊疗建 议。 一、小儿危重患者的早期发现： 具有卫生部指南中小儿危重患者的早期表现，即：年龄小于 3 岁、持续 高热不退具有以下特征之一的患者都有可能在短期内发展为危重病例。 末梢循环不良； 呼吸、心率明显增快； 精神差、呕吐、抽搐、肢体抖动或无力； 外周血白细胞计数明显增高； 高血糖； 高血压或低血压。 应密切观察病情变化，开展必要的辅助检查，积极地有针对性做好救治工 作。 二、加强对小儿早期危重病例的识别与观察 2 （一）重视早期危重病例的三大重症前兆：持续昏睡、持续呕吐与惊跳（全 身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种 动作于正常儿童时偶尔可见，但若每小时发作数次则为异常）为重症的三大前 兆。对于肠道病毒（EV71）感染患儿，应嘱咐家属特别注意观察这三种重症前 兆。 （二）认识自主神经系统症状：EV71 感染后，脑干受到侵犯引起进一步休 克之前常见的自主神经兴奋症状，包括脸色苍白、血压上升、体温正常时心跳 过快、全身冒冷汗、神情紧张、肢体颤抖（tremor）、高血糖等。 （三）仔细观察神经系统受累的症状与体征：清醒时有无故惊吓、烦躁不安、 头痛、呕吐、颈部僵硬与疼痛、复视，睡眠状态改变（嗜睡、睡眠中断、无法入 睡），意识状态异常（说话不清、视听幻觉、胡乱说话），肢体运动异常（肌张力 减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调、变换体位会有惊惶失措状抽搐）。 （四）严密监测心肺系统症状与体征：呼吸状况、心跳异常、肤色、唇色、手 脚冰冷、冒冷汗等。 （五）密切注意早期危重病例的前驱表现：有下列表现者应当下病重：在出 现疱疹 24 天后出现惊跳（类似受到惊吓的突发性全身肌肉收缩动作）、持续 呕吐、持续高热（体温超过 39、时间超过 3 天）、头痛、意识改变（烦躁不安、 嗜睡）、颈部僵硬、肢体麻痹、呼吸急促、心跳加快(排除体温升高等因素影响， 见附表 1)或心律不齐、高血糖（8.4mmol/L）、白细胞过高（17.7109/L）等，与 上级医师共同查房会诊确定病情,每日有三级查房或主任查房。 （六）如果出现下列情形，告病危，并应尽快转诊至三级医院的 PICU 进行 监护治疗： 3 1、神经系统症状：除惊跳之外，还可能出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、 昏睡、昏迷）、持续昏睡、持续呕吐、抽搐、肢体麻痹、非自主性眼球动作（眼球 往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、共济失调、脑神 经功能异常等。 2、心肺系统症状：常见症状包括呼吸急促、心跳过速或过慢、轻微运动导 致呼吸急促、脸色苍白、皮肤发绀、手脚冰冷、血压上升或下降、脉搏微弱等。 三、小儿早期危重病例的监护内容 （一）生命体征：体温，脉搏、呼吸测量（每次至少测一分钟），血压测量，根 据病情变化 28 小时 1 次。 （二）神经系统：意识状态检查，详细神经学检查（包括第 6、7、9、10、11、12 对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。如果临 床上有需要，进行脑部的计算机断层扫描或核磁共振影像检查。 （三）必要检查：血常规、电解质、血糖、肝肾功能、心肌酶、C 反应蛋白、胸 片。 （四）选择性检查：心电图、心脏超声波检查、动脉血气分析、脑脊液检查、 脑电图。 （五）留标本做病毒学检查。 四、危重症早期处理 （一）降温。 （二）镇静、止惊（安定、苯巴比妥钠、水合氯醛）。 （三）自主神经失调的治疗： ：临床上出现出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血 糖、呼吸急促、心跳过速等症状，严重者发生肺水肿或肺出血。以血压升高（收 缩压超过如附表 2 的严重高血压定义）为开始，血压降低（收缩压低于如附表 4 3 的同年龄正常下限）为结束，持续约数小时至一天。 1、保持病室安静，予病人休息，如普通镇静剂效果不好者，考虑给予咪哒 唑仑或吗啡。如需使用这类镇静药品时，须注意血压，若这些药物会造成血压 降低，则应该立即停用。 2、立即开始严密监测心脏功能：监测血压与动脉血气分析、心脏超声波检 查。如果心脏超声波显示心脏收缩力正常并有高血压现象，开始血管扩张剂治 疗，以将收缩压控制于严重高血压标准以下为目标：使用硝普钠 0.53 g /kg/min；如果心脏超声波显示心脏收缩力开始下降，或临床看到心率逐渐上升、 四肢微血管回填时间延长3 秒，则可给予多巴胺 220 g /kg/min 或米力农 0.250.75 g /kg/min。 （四）静脉注射免疫球蛋白：第一天 1g/kg/d 静脉滴注，静滴 12 小时，总量 2 g/kg，共 23 天。 1、肠道病毒感染严重患者使用静脉注射免疫球蛋白适应症：出现手足口 病或疱疹性咽峡炎临床症状，或虽无以上症状，但与其它确定病例有流行病学 上相关的肠病毒感染，并且符合下列条件之一： 肌抽动合并无明显诱因的心动过速（心率150 次/分）。 急性肢体麻痹。 急性脑炎，尤其是供伴随局部特异性脑干神经症状：共济失调、对侧偏 瘫、特定脑神经损害或脑干自主神经机能障碍。 肺功能衰竭，如急性肺水肿、肺出血、成人型呼吸窘迫症。 心脏功能衰竭。 败血症候群。 2、应用注意事项：静脉注射免疫球蛋白对于肠道病毒感染并发重症病人 5 的治疗效果，目前仍有待确认。不鼓励使用于 5 岁以上患者；只有肌抽动症状 者不符合使用条件；只有脑膜炎而无脑炎或类小儿麻痹症候群者，及非肠道病 毒引起的脑炎患者不符合使用条件；并发多器官衰竭的患者因使用效果不佳， 故不建议使用。 （五）酌情使用肾上腺糖皮质激素：甲基强的松龙 12mg/kg/次，每天 12 次。 （六）防治颅内高压：出现神经系统表现时，限制入量，60ml80ml/kg/d，给 予甘露醇 0.5g/kg/次，每 46 小时一次，2030min 静脉注射，根据病情调整给 药间隔时间及剂量。 （七）细胞保护剂：口服或静脉滴注果糖二磷酸钠或磷酸肌酸静注。 （八）其他对症处理。 （九）医院感染预防参考措施：不同病种分别隔离，每一病床需定期消毒； 患儿出院后，病床必须经终末消毒后，才能给其它患儿使用，避免发生交叉感 染；医护人员进入病室前，应注意手部消毒，接触每一患儿前、后，均应正确洗 手，减少交叉感染的机会；对于可能接触的工作台面，应加强清洁，定期用消 毒液消毒；奶瓶、奶嘴均应充分清洗干净，避免奶垢残留，玻璃奶瓶应高压蒸 汽消毒，塑料奶瓶、奶嘴（含安抚奶嘴）需煮沸消毒后，方可使用；患儿饮用水 须为煮沸过的开水；加强病人家属的健康教育，嘱家属在接触患儿前洗净双手， 注意个人卫生。 附表 1 各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分） 年年 龄龄呼呼 吸吸脉脉 搏搏 新生儿4045120140 1 岁3040110130 3 岁2530100120 6 7 岁202580100 14 岁18207090 附表 2 儿童严重高血压定义 严重高血压（严重高血压（mmHg） 年年 龄龄 收缩压收缩压舒张压舒张压 新生儿 106 8 至 30 天 110 婴幼儿（ 118 82 儿童 3 至 5 岁 118 84 6 至 9 岁 130 86 10 至 12 岁 134 90 13 至 15