病理技术员在分子病理领域的作用

病理技术员在分子病理领域的作用 浙江大学附属第一医院病理科 丁伟 分子病理目前可以分二大类：一类是建立在形态学基础上的 （比如 her2 荧光原位杂交、显色原位杂交等）检测；另一类是建 立在 PCR 平台上的（比如测序、荧光定量 PCR 等）数据检测；报告 有二种：一种仅仅是对检测数据进行分析（比如 EGFR、K-ras 等）。 另一种是检测数据用于病理诊断（比如软组织肿瘤、淋巴瘤等肿瘤 的荧光原位杂交技术或 PCR 技术）。 分子基因检测的归属争议很大:是在病理科做？还是在检验科 做？药剂科以及各种实验室做？大家都在抢，为什么？因为大家看 到了利益，看到了学科的发展。那么，病理与其他学科相比优势在 那里：1、样本的评估？2、有执业医生资格？很多病理医生都这么 认为，其实这些其他学科都可能做到，他们可以通过学习培训，识 别肿瘤细胞，懂得初级的病理诊断并不是难事，由于病理一直在强 调样本的质量控制，检验人员也开始学习肿瘤诊断。而且我院检验 的分子实验室连病理医师都有，很多检验、临床药理都有医师。那 么我们病理如何才能把分子检测争回来？ 我们病理的真正优势是什么？我个人认为是风险控制！由于血 液检查每次送检的样本不一样，那怕某次的结果是错误的，也没有 办法溯源，检验人员可以告诉患者基因发生了改变：上次检查血内 还没有出现或现在血液内不存在了，所以检验的检查风险很小。而 病理样本和血液样本不一样，病理样本具有朔源性：患者因为治疗 效果不好或者其他原因到其他医院治疗时，往往会拿原来的组织到 别的医院重新进行基因检测，如果两次检测结果不一致，如果两次 检测结果不一致，患者就可以告你耽误他的了治疗。分子基因检测 任何一次的操作失误，以及试剂种类不同、品牌不同、实验方法不 同，设备的误差，都可能导致结果的不同。而检验与病理唯一的不 同是样本的选择和样本的制备（切白片）：因为病理样本在病理科， 这个工作只有在病理科才能完成。患者和检测单位根本不清楚你给 的是那块，就是给错了你也不知道。切白片还会引发污染：我们往 往给外单位切白片时，都是在切常规切片时切的，切片台上、毛笔 都是蜡屑，展片水也不会很干净，还有切片刀、镊子，这些都不可 能不存在污染。在常规病理切片时也经常会有污染，大多在显微镜 下能够分辨出来；当与病史不符合时会重切，才避免了误诊，但也 有少量的污染因为天衣无缝，也会产生误诊。如果病理科不开展基 因检测（只是外送），不可能有专人负责这个工作，也不会有人去 参加过专业培训，更不要说为别人考虑风险意识。现在基因检测有 敏感度大多在 1-2%以上，很小的污染就可能影响结果。那规范的 分子取样应该怎么做？专人负责，专人操作，专用机器：1、 切片 之前（每操作一个蜡块），必须使用消毒酒精擦拭切片机，清除残 余蜡屑。2、用一次性棉签代替毛笔，一次性刀片一个蜡块一个刀 口。3、用一次性药盒作展片工具，每个蜡块一只。镊子用完后也 要用消毒酒精擦拭。除了试剂质量和操作流程以外，仍会有很多无 法估量的因素造成分子病理的假阳性或假阴性。随着患者法律意识 和各种医学知识的增强，分子检测迟早会变成烫手的山芋，回归到 病理科。这种风险只有病理科才能控制，也是病理科的真正优势。 作为一个病理技术员，必须要做好室内质控和室间质控。应该 参加卫计委病理质控中心 PQCC 和欧盟 EMQN 、CAP 等测评机构的室 间质评。室间质控可以证明你用的方法是合理的、使用的试剂的合 格的，操作流程是正确的。同时还应该搞好室内质控：1、建立科学 的 SOP 文件。2、严格按规范操作。3、认真做好阳性、阴性对照。 只有这样，才能做出稳定、正确的结果。但这几句话做起来不难， 难的是坚持。坚持靠什么？严格的监督机制和责任心。责任心是指 一个人必须勇于承担风险，主动负责的敬业精神。但我们有关分子 病理检测规范在制定时存在一定程度上的不合理性。我们规定必须 是病理执业医生才有资格签发报告，如果是建立在形态学基础上需 要对疾病进行诊断的，是正确的。如果是建立在 PCR 平台基础上仅 仅是对数据的报告那就有很大的问题了：做的人、判读的人和最终 签发报告的人常常不是同一个人。试想一下，如果一个病理科：所 有的病理医生都没有权力发报告，只有科主任才能签字，结果会是 什么样子？医生们可能会有长期的责任心吗？签发报告给予了报告 人的荣誉感、责任心，更重要的是必须承担风险。事实上,分子病理 检测无论是基于组织学基础的（FISH）还是建立在 PCR 平台上的， 大多数单位都是由技术员操作，有的甚至连选择样本也是技术员完 成的。那如果都是由技术员操作、判读，医生签字，医生其实存在 很大的风险，出了问题，由谁负责？根据 PQCC 测评资料，2012 年 EGFR 检测，通过率为 68%；2013 年通过率为 79%。而且，这个数字 存在很大的水份。由于所有参评单位的样本都是一样的，在一些试 剂公司的操作下，有不少单位在对答案，同时还有不少单位没有参 加测评，可以这样说，就这一个检测项目，全国至少可能有一半以 上的单位检测结果是错的，也就是说有很多医生在签发错误的结果， 我们的患者也有不少在接受了错误的治疗，这是一个非常严重的问 题。谁来负责？医生还是技术员？在中国，病理界认为病理医生严 重缺少，个人认为并不十分准确。在发达国家，病理医生与技术员 的比例是 1：3 左右，而中国连 1：1 还不到，如果说中国的病理医 生缺少的话，那中国的技术员更缺少，我们的病理医生可以把一部 分工作分担出去。比如取材：中国病理规范规定取材必须由有执业 医生资格的病理医生取。但美国、加拿大等发达国家，只要有医学 背景的经过严格培训获得资格的人员，就可以取材。比如助理医生、 专职取材员。也许有医生会说，医生不取材，诊断有困难。但是实 际上很多会诊的疑难病理切片，没有一例是专家亲自取材的，怎么 就可以诊断？自己不取就不能诊断了？我们不否认取材和看大体标 本对病理诊断的重要性，但如果样本都按规范取，描写的详详细细， 诊断会有困难么？有困难时还可以再去看标本，可以重取。目前， 在一个规范的切片质量稳定的病理科，切片质量问题绝大多数都是 由于取材质量差导致标本固定、脱水不佳引起。我相信，专职取材 员一定比现在的很多病理医生取得更好！而诊断医生，每个人都应 该配备专业秘书，从事资料查询、整理、报告录入等等辅助性工作， 从而把医生从杂事中解放出来。这就要求大家都有服务意识：中国 人骨子里具有“奴性”，不尊重为你服务的人，也不愿意为别人服 务。其实我们生活在人人为我我为人人的世界里，我们都在为别人 服务，别人也在为自己服务。中国病理事业的发展需要病理人解放 思想，更换理念。一直以来，我们一直在说病理如何如何不好，待 遇如何如何差，钱如何如何少。病理非常缺人，没人愿意来，恶性 循环。这难道我们自己没有责任吗？如果连病理界精英阶层都整天 说病理工作不好，那新生怎么敢来，为什么要来？而且，这种声音 就象传染病，传遍整个病理界，新的不愿来，来的不安心，工作充 满了怨气。病理真的那么差吗？病理专家们赚的钱真的那么少吗？ 我们除了没有红包，比临床能少多少？根据不完全统计（根据对不 少经常参加等级医院评审专家的了解） ，一般的病理科在医院内的收 入为中上水平。而且，随着公民法律意识的健全，各学科的发展， 病理的地位正在逐渐提高，病理科条件也在不段改善，我们应该多 在领导决策阶层呼吁提高病理的待遇，但在学科内部需要更多的正 面宣传（其实病理科还是有很多优势，病理诊断工作可以长寿，可 以防止老年痴呆，可以青春常在，没看到我们的医生七、八十岁了 还基本上都在上班赚钱，这是其他学科没法比的,病理医生一辈子赚 的钱也不会少。都说病理风险大，其实全国病理医生赔钱的真不多， 根据浙江省卫生厅统计，病理比检验、放射要低得多，形态学这东 西有时很难说谁对谁错。回扣也好，红包也好，都是违法的钱，都 有风险，你要愿意冒这个风险，晚上不怕睡不着，想贪那里都有办 法），增加病理的凝聚力和吸引力，这样，这个学科发展才有希望。 对于不用于诊断的分子病理检测，其性质是检测而不是诊断， 我们只是对数据进行分析，其报告只能叫分子检测报告而不能叫分 子诊断报告。从法律上讲，技术员有权签发这类检测报告。因此， 我们任何人、任何机构都无权剥夺法律给予的权力。有的医生认为： 技术员没有能力对检测结果进行判读和分析，更不可能对样本进行 样本评估，其实是对技术员的歧视，我们只是分工不同，培养和培 训的方向不同，智商相差并不多。而且我们从事分子检测技术员大 多是硕士生或博士生，他们对分子检测结果的判读和分析比医生还 要精通，比医生还要准确，凭什么要剥夺他们的权力？如果他们经 过诊断的培训，对样本的评估并不是难事。 那么是不是所有的从事分子工作的技术员都能签发报告？不是 的！分子基因检测是一个高风险的行业，需要较强的专业知识和有 一定的诊断基础，并经过专业技术培训，获得培训证书或上岗证书 的才能判读并签发报告。如果我们的技术员是从常规技术转过来， 没有进行系统化的分子生物学学习和培训，没有病理学诊断基础， 没有临床个体化诊断治疗的知识，不能分析检测过程中出现的问题， 那么，不仅不能判读，就是从事检测操作，都很危险。同样，如果 我们的医生没有这方面的知识和培训，也不能签发报告。 一个行业要想有生命力，必须赋予其使命感、自豪感和责任心。 如果我们在制订政策时，只考虑医生的利益，而不顾技术员的利益， 不懂得尊重技术员，不考虑技术员的前途和发展，那么，这个行业 就不会有生命力，技术人员不会安心工作，也就没有可靠的结果， 这对中国病理事业是致命的。也许有医生会说，只有病理医生才能 签字是为了从检验科把基因检测项目抢回来，那是一厢情愿的事， 别人根本不认可。而且，如果用牺牲技术员权益去换取所谓的检测 权，那么我们不需要，因为这不利于病理学科的健康发展。个人认 为：用于靶向药物治疗的基因检测，在病理科最终只是过客，过不 了多久，血液就可能完全代替组织，到那时，也不用争了，全部都 是检验科做的。因此，分子病理的出路还是在用于病理诊断的基因 检测上。 我们必须按法律办事，如果分子病理检测如果其数据是用于诊 断的，那么诊断报告必须由医生签发。但如果仅仅只是对数据的分 析和判读，应该谁判读，谁负责，谁签发，有责任才会有