精神病档案最新表格

附件附件 4 国家重性精神疾病基本数据收集分析系国家重性精神疾病基本数据收集分析系统统相关表格相关表格 （表格（表格1 1表格表格5 5为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色为患者个人信息及随访信息内容的来源表格，其中灰色底色 标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。标记的条目为国家重性精神疾病基本数据收集分析系统需录入的数据项。) ) 表表1 1 个人基本信息表个人基本信息表 姓名：姓名： 编号编号- 性 别 0 未知的性别 1 男 2 女 9 未说明的性别 出生 日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名 联系人 电话 常住类型 1 户籍 2 非户籍 民 族1 汉族 2 少数民族 血 型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性：1 否 2 是 3 不详 / 文化程度 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中/技校/中专 5 大学专科及以上 6 不详 职 业 1 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人 员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操 作人员及有关人员 7 军人 8 不便分类的其他从业人员 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 / 药物过敏史1 无 有：2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 / 暴 露 史1 无 有：2化学品 3毒物 4射线 / 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月/ 确诊时间 年 月 手 术1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 外 伤1 无 2 有：名称 1 时间 / 名称2 时间 既 往 史 输 血 1 无 2 有：原因 1 时间 / 原因2 时间 父 亲/ 母 亲/ 兄弟姐妹/ 子 女/ 家 族 史 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 重性精神疾病 9 结核病 10 肝炎 11 先天畸形 12 其他 遗传病史 1 无 2 有：疾病名称 2 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8 其他残疾 / 表表 2 2 重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表 姓名：姓名： 编号编号 监护人姓名与患者关系 监护人住址监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1 同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： 签字时间 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤 人毁物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / 门诊 1 未治 2 间断门诊治疗 3 连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日 既往治 疗情况 住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次 治疗效果 1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 关锁情况 1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 经济状况 1 贫困，在当地贫困线标准以下 2 非贫困 3 不详 专科医生的意见 (如果有请记录) 填表日期年 月 日医 生 签 字 表表 3 3 重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表 姓名：姓名： 编号编号 随访日期 年 月 日 危险性0 （0 级） 1（1 级） 2(2 级) 3(3 级) 4(4 级) 5（5 级） 目前症状 1 幻觉 2 交流困难 3 猜疑 4 喜怒无常 5 行为怪异 6 兴奋话多 7 伤人毁 物 8 悲观厌世 9 无故外走 10 自语自笑 11 孤僻懒散 12 其他 / 自知力1 自知力完全 2 自知力不全 3 自知力缺失 睡眠情况1 良好 2 一般 3 较差 饮食情况1 良好 2 一般 3 较差 个人生活料理1 良好 2 一般 3 较差 家务劳动1 良好 2 一般 3 较差 生产劳动及工作1 良好 2 一般 3 较差 9 此项不适用 学习能力1 良好 2 一般 3 较差 社会 功能 情况 社会人际交往1 良好 2 一般 3 较差 患病对家庭 社会的影响 1 轻度滋事 次 2 肇事 次 3 肇祸 次 4 自伤 次 5 自杀未遂 次 6 无 关锁情况1 无关锁 2 关锁 3 关锁已解除 住院情况 0 从未住院 1 目前正在住院 2 既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1 无 2 有 服药依从性1 规律 2 间断 3 不服药 药物不良反应1 无 2 有 治疗效果1 痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重 是否转诊 1 否 2 是 转诊原因： 转诊至机构及科室： 药物 1：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 用药情况 药物 2：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 4 药物 3：用法：每日(月) 次 每次剂量 mg 1 生活劳动能力 2 职业训练 3 学习能力 4 社会交往 5 其他 康复措施 / 本次随访分类1 不稳定 2 基本稳定 3 稳定 0 未访到 下次随访日期 年 月 日随访医生签名 表表 5 重性精神疾病应急医疗处置记录单重性精神疾病应急医疗处置记录单 应急医疗处置单位：应急医疗处置单位： 患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄患者编号（非本地患者填身份证号）患者编号（非本地患者填身份证号） 第一处置地点 报告人报告时间 报告途径 报告人身份 （划） 监护人 亲属 目击者 警察 社区管理者 其他 处置开始时间处置结束时间 现场情况简要描述 （包括患者当时的 表现、人员财产损 失、大致处置过程 等情况） 执行人员 精神科医师 1： 精神科护士 1： 精神科医师 2： 精神科护士 2： 公安机关名称： 签字人： 处置缘由 （划“” ） 轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为 急性或严重药物不良反应 其他情况： 主要处置措施 （划“” ） 现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观 精神科紧急住院 会诊 其他： 诊断 确定诊断： 疑似诊断： 处置性质自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗 资料移交精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构 处置效果有效 部分有效 无效 当地居住，已经纳入重性精神疾病管理治疗 当地居住，没有纳入重性精神疾病管理治疗处置对象来源 非本地常住居民 费用支付方式自费 免费 填报人：填报人： 填报时间：填报时间： 年年 月月 日日 表表 1-11-1 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单 指导语指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人， 家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。 我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。现在请问您，有没有人发生过以下情况： 1.曾经住精神病院，目前在家。 有 没 有 2.因精神异常而被关锁在家。 有 没 有 3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话 有 没 有 （比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等） 4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。 有 没 有 5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。 有 没 有 6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。 有 没 有 7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等） 。 有 没 有 8.过分话多（说个不停） 、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。 有 没 6 有 9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。 有 没 有 10. 自杀，或者自残。 有 没 有 11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。 有 没 有 注释： 1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员 （如护士）在对知情人调查提问时填写。 2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。 3. 每个问题答为“有”或“没有” 。 4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性 别、住址等情况，填写重性精神疾病线索调查登记表 。 填表机构名称：填表机构名称： 填表人：填表人： 填表时间：填表时间： 年年 月月 日日 表表 1-21-2 重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表 省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市） 市市( (地、州、盟地、州、盟) ) 县县( (市、区市、区) ) 街道街道( (乡、镇乡、镇) ) 社区社区 （村）（村） 编编 号号 姓名姓名 (1)(1) 性别性别 (2)(2) 年龄年龄 (3)(3) 工作单位及职业工作单位及职业 (4)(4) 家庭详细地址和电话家庭详细地址和电话 (5)(5) 监护监护 人人 姓名姓名 (6)(6) 与监与监 护人护人 关系关系 (7)(7) 符合符合“线索线索 调查问题清调查问题清 单单”第几条第几条 (8)(8) 诊断诊断 (9)(9) 精神科执精神科执 业医师签业医师签 名及日期名及日期 (10)(10) 诊断复核诊断复核 (11)(11) 精神科执精神科执 业医师签业医师签 名及日期名及日期 (12)(12) 注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报 县（区）级精防机构。 2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查” ；对排 除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除” ，并签名。 3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。 4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。 填表机构名称：填表机构名称： 填表人：填表人： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 诊断机构名称：诊断机构名称： 主管人员：主管人员： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 8 诊断复核机构名称：诊断复核机构名称： 主管人员：主管人员： 电话：电话： 日期：日期： 年年 月月 日日 表表 1-31-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书 患者姓名： 性别： 出生年月（公历）： 年 月 日 现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区(村) 号 诊断： 知情同意书签字人姓名： 与患者关系：患者本人患者本人 监护人监护人 亲属亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人本人（代表患者）同意下列事项：同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾 病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室） 的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集 相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项， 以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服 务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室） 。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫 生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的 治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。 以上以上参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，内容，本人已仔细阅读并理解， 获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。 （ ）同意参加）同意参加 （ ）不同意参加）不同意参加 签字人（签名）签字人（签名）： 与患者关系与患者关系 10 签字时间签字时间： 年 月 日 病例诊断及危险性评估表病例诊断及危险性评估表 患者编号患者编号- 姓名 诊断为 一、攻击行为相关情况一、攻击行为相关情况 1.1. 既往史、个人史既往史、个人史是是否否 攻击、冲动行为史 有犯罪史 严重自伤、自杀行为史 药物、酒精滥用史 具有冲动、判断力差、不成熟、情绪不稳、自控力差等性格特 征 具有反社会型、冲动型人格特征 早年不良家庭环境，遭受父母虐待 2.2. 目前情况目前情况 有明显的与被害有关的幻觉、妄想、猜疑、激越、兴奋等精神 病性症状 有攻击性、威胁性语言或行为 有明显的社会心理刺激 有药物、酒精滥用 缺乏较好的社会支持系统 其他 (请指明)