胆囊结石合并cph患者38例腹腔镜胆囊部分切除术分析

胆囊结石合并 CPH 患者 38 例腹腔镜胆囊部分切除术分析 来源： 作者：徐国武 分享到： 字体：大 中 小 - 【摘要】 目的 探讨合并肝硬化门脉高压（CPH）患者腹腔镜胆囊部分切除术特点。 方 法 回顾 分析 38 例 CPH 患者接受腹腔镜胆囊部分切除术；Child 肝功能分级 A 级 30 例， B 级 8 例。结果 36 例 CPH 患者完成腹腔镜胆囊部分切除，因术中出血中转开腹 2 例；术 后发生并发症 7 例次（19.4%）：分别为戳孔感染、肺部感染和胆瘘各 2 例次，消化道出 血 1 例次，均保守 治疗 痊愈，术后平均住院 5.2 天。结论 CPH 患者的腹腔镜胆囊部分切 除术是可行的相对安全的，灵活掌握手术的技术特点，注重围手术期的处理是成功的关键。 【关键词】 肝硬化门脉高压症 胆囊结石 腹腔镜 胆囊部分切除术 【Abstract】 Objective To evaluate the characteristics of laparoscopic partial cholecystectomy （LPC） for patients with cirrhotic portal hypertension （CPH）. Methods The managed course of LPC for 38 CPH patients was retrospectively analyzed, among whom 30 were Child-Pugh grade A and other 8 grade B. Results LPC was successfully performed on 36 CPH cases and the remaining 2 were transferred to open cholecystectomy due to intra-operative massive blood loss. Post-operative complications were appeared in 7 cases （19.4%） including 2 cases of port-site infection, 2 cases of pulmonary infection, 2 cases of biliary fistula and 1 alimentary tract hemorrhage. The average hospitalization days were 5.2d. Conclusion LPC for CPH is feasible and relatively safe. The key to success operation is to smartly master the technical features of the op 论文联盟 WWW.LWLM.COM 整理 eration and attach importance to the peri- operative management. 【Key words】 cirrhotic portal hypertension; cholecystolithiasis; laparoscope; partial cholecystectomy 由于肝硬化的病理生理及病理结构变化肝硬化门脉高压（CPH）曾被视作是腹腔镜胆 囊部分切除术的手术禁忌证1 。但随着腹腔镜技术和知识的不断 发展 ， 目前 腹腔镜 胆囊切除术治疗 CPH 伴胆囊结石成为可能，特别是灵活运用腹腔镜行胆囊部分切除术，已 经逐渐成熟，现将本院 2000 年 11 月2005 年 11 月对 38 例 CPH 伴胆囊结石患者行腹腔 镜胆囊部分切除术报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组 38 例，男 32 例，女 6 例；年龄 4860 岁，平均（53.45.6） 岁。38 例患者均经 B 超 CT 及生化报告检查确诊为乙肝后肝硬化并胆囊结石，经 Child 分 级，其中 A 级组 30 例，B 级组 8 例。 1.2 方法 术前 Child A 级患者不做特殊准备，B 级患者术前酌情行护肝和控制腹水 及对症支持治疗，降低门静脉压力等个体化治疗。所有腹腔镜胆囊部分切除术均在全麻插 管下按常规四孔化完成，闭合化建立气腹。术中 CO2 气腹压维持 812mmHg，手术时间 30100min，均常规行腹腔引流术。术后 72h 内拔引流管 24 例；2 例因术后胆瘘 7 天后拔 除。患者术后均予以护肝、止血、抗炎及支持治疗。 2 结果 全组 38 例患者有 36 例完成腹腔镜胆囊部分切除术，术后住院 47 天，平均 5.2 天。 2 例因术中出血镜下止血困难中转开腹，术后发生并发症 7 例次：分别是戳孔感染、肺部 感染、胆瘘各 2 例次，上消化道出血 1 例次，但无一例出现胆衰和肝性脑病。所有患者均 顺利恢复出院。 3 讨论 3.1 腹腔镜胆囊部分切除术优点 腹腔镜胆囊部分切除术具有创伤小、恢复快和并发 症少等优点，被认为是一种创伤小的胆囊切除术2 ，目前正被越来越广泛 应用 。 文献 报道，合并肝硬化的胆囊切除称为难对付的胆囊手术3 。但 Yerdel 等认为 ChildA 级和 B 级 CPH 患者行腹腔镜胆囊切除术是相对安全的4 。通过本组 38 例 CPH 患者腹腔镜胆 囊部分切除的分析，笔者认为灵活运用该技术行腹腔镜胆囊部分切除术，手术简便化且手 术时间缩短，不易损伤血管及胆管。虽然胆囊床残留部分黏膜，但以电力灼烧后失去分泌 功能，远期疗效与全切一样5 ，是相对安全的。笔者认为灵活掌握腹腔镜胆囊切除手术 的技术特点，注意围手术期处理是成功开展 CPH 胆囊部分切除术的关键。 3.2 技术特点及围手术期的处理 3.2.1 术前准备 CPH 患者的术前准备非常重要。常规行肝功能、凝血功能检查及 B 超、CT、MRCP，甚至 ERCP。A 级患者处于代偿期，术前一般不做特殊准备，B 级患者 肝脏有一定储备功能，可酌情采取一些准备措施，以改善肝功能。 3.2.2 术中操作要点 （1）腹壁戳孔：戳孔尽量避开腹壁曲张和脐周扩张的血管，并 且手术结束后，常规检查腹壁各戳孔有无活动性出血。同时注意由于肝脏形态的改态而导 致胆囊位置改变，灵活选择操作孔的位置。 （2）气腹压力：由于气腹可以使肝血流动力学 发生改变导致肝功能损害，因此只要术野暴露充分，尽可能使用低流量 CO2，缓慢建立气 腹（腹内压维持 812mmHg） 。术后缓慢解除气腹，尽量减少肝功能损害。 3.2.3 胆囊残余创面及胆囊三角处理 由于 CPH 患者胆囊三角处组织脆弱且有大量侧 支血管形成，同时因 CPH 患者多伴有凝血功能障碍，易导致曲张静脉破裂出血及创面的弥 漫性渗血6 ，如强行解剖胆囊三角有导致大出血和损伤胆道的危险。先找到胆囊管后予 以缝扎。如果寻找胆囊管困难，笔者只切除胆囊颈部，可以在术中 B 超引导下以钛夹定位 避开胆总管，盲扎胆囊管。由于胆囊颈部多有结石嵌顿，颈部粘连严重，解剖不清，胆囊 动脉不易显露，可先灼烧胆囊颈部内黏膜，边上钛夹边切除胆囊颈部。同时注意游离胆囊 周围组织后，于胆囊床放置纱布，保护好胆囊周围组织。助手准备好吸引器，在胆囊底部 烧割切开胆囊，吸尽胆囊内积液并取出结石，在距胆囊床边 1cm 电刀切除胆囊腹壁侧裸露 部分，出血部位予以电凝。如电凝止血不行，可以先上钛夹，待处理胆囊动脉后，移走钛 夹，再电凝。残余创面予以电凝烧灼止血，然后用甲硝唑、生理盐水冲洗腹腔。因 CPH 患 者术后创面渗血，可能出现胆瘘及肝下积液，而导致感染的可能，故小网膜囊常规橡胶引 流管引流以便手术后观察和处理。论文联盟 WWW.LWLM.COM 整理 3.2.4 术后处理 术后需严密监测生命体征变化，由于 CPH 患者常有不同程度的肝功 能损害，且麻醉、手术创伤、气腹的建立更进一步加重了肝功能的损害，术后应特别注意 肝肾功能监测，支持与维护，密切注意病情变化和腹腔引流管引流情况并及时处理。常规 补液、抗炎、制酸及止血等 治疗 ，视具体情况采取个体化治疗，防止术后并发症。 【 参考 文献 】 1 Sheen IS,Liaw YF. The prevalence and incidence of cholecys-tolithiasis in patients with chronic liver disease.A prospective study.Hepatololgy,1989,9:538. 2 黄志强.当代外 科学 .上海:上海科学技术文献出版社,1998,345-346. 3 Kuopc,Lewis MD,Jenkins KI.Treatment of giant hemanyiomas of the liver by enucleation.J Am Coll Sury,1994,178（1）:49-53. 4 Yerdel MA,Tsuge H,Mimura H,et al.Laparoscopic chole