肝、肾及肝肾联合移植患者围手术期血浆at活性检测及其临床意义

【摘要】 目的 探讨肝、肾及肝肾联合移植患者围手术期及恢复期血浆 AT 活性测定的动 态变化及其临床意义。方法 观察了 176 例各类终末期肝病患者、69 例肾病患者、16 例肝 肾综合征患者在围手术期间血浆 AT 活性的动态变化。均于术前、术中、术后 10d 每天抽 取静脉血，用发色底物法测定 AT 活性，并给予分析。结果 3 组患者术中、术后早期血浆 AT 活性降低，恢复期 AT 的活性逐渐升高；肾脏移植组 AT 活性的恢复最快，与其它两组 有显著差异性，而肝移植组与肝肾联合移植组 AT 的恢复无显著差异性。结论 AT 活性的 恢复是衡量移植物成功的较好指标之一；术后早期受者血液的抗凝作用减弱，处于危险的 血栓形成高凝状态之中。 【关键词】 抗凝血酶； 肝脏移植； 肾脏移植； 肝肾联合移植 The Detection and Clinical Significance of Antithromnin Activity in Patients Follows Liver Transplantation ， Kidney Transplantation ，Combined LiverKidney Transplantation SONG Lijie，WANG Haiyan，Gao Jing*，Zhao yiwen （Department of Clinic laboratory,* Department of Hematology, General Hospital of Chinese Peoples Armed Poice Forces; Beijing 100039, China） Abstract： Objective To explore the detection of antithrombin activity (AT:A) in patients during surgery period and the recovery period to forecast after liver transplantation ， kidney transplantation ，combined liverkidney transplantation.Methods observed alterations of ATA in 176 cases of endstage liver disease in liver transplant patients ,69 cases nehprotic syndrome，16 cases hepatorenal syndrome during surgery period . All the samples were obtained at preoperative stage and every day after operation and analyzed by the substrate linked with color assay in CA7000.Results In contrast to preoperative stage AT:A gradually decreased before reperfusion and gradually increased in recovery period, In comparison to the other groups there was significant difference in kidney transplantation . AT:A did not display significant changes between liver transplantation and combined liverkidney transplantation.Conclusion It is very important to measure AT:A in predicating the success of transplantation . anticoagulant functions were deceased at the early stage. It indicated the risk of potential thrombosis Key words： Antithrombin activity； Liver transplantation ； Kidney transplantation ； Combined liverkidney transplantation 原位肝移植、肾移植及肝肾联合移植,已经成为国内外临床治疗各种终末期肝病、肾病 的最有效方法。肝移植术后血管并发症是目前肝移植患者死亡的主要原因之一，而在肾移 植围术期常常发生的移植肾内形成血栓是移植后肾功能丧失的重要原因，排斥反应虽然是 由免疫介导的供、受体之间组织相容性抗原不同所引起的，但它所造成的病理损害过程与 凝血、纤溶功能紊乱有着密切的关系。抗凝血酶（antithrombin ，AT）亦称肝素辅助因子， 不仅能抑制凝血酶，而且还能抑制凝血系统其它蛋白酶，抑制血小板聚集作用,是血液中最 重要的抗凝物质，临床上常以测定血浆 AT 的活性作为判断血栓形成性疾病的重要指标。 本文对于肝、肾移植及肝肾联合移植患者围手术期 AT 活性的变化进行了探讨。 1 资料与方法 1.1 临床资料 回顾性分析本院 2005 年 5 月至 2008 年 3 月施行的 176 例次原位肝移 植术、69 例肾病患者、16 例肝肾综合征患者的资料，其中男性受体 218 例,女性 43 例，年 龄 179 岁，平均 43.5 岁。 1.2 免疫学配对原则 肝肾联合移植组提供给同一受者的供肝和供肾来源于同一供体， 选取供者的主要标准是与受者 ABO 血型相符的条件下,尽可能选取 HLA 位点错配少的供体， 所有患者淋巴细胞毒试验均为阴性。 1.3 仪器与试剂 日本 SYSMEX 公司生产的 CA7000 全自动血凝分析仪,试剂均为原 装进口配套试剂,抗凝管为硅化玻璃管,抗凝剂为枸橼酸钠(109 mmol/ L) 。 1.4 实验方法 严格按抗凝剂与血液 1：9 的比例采血。按照 CA7000 全自动血凝 分析仪操作规程进行。发色底物法检测 AT。其原理为,定量的凝血酶( Fa) 加入到待测血 浆中,与血浆中 AT 作用,形成活性的复合物,剩余的凝血酶作用于发色底物(chromozym P) , 释放出对硝基苯胺( PNA) , PNA 在波长 405 nm 处有最大吸收峰,PNA 显深浅与 AT 成反比。 1.5 统计学方法 所有数据资料由 SAS 统计软件处理，数据资料以均数标准差 (xs)表示，组别之间比较采用一个重复测量的二因素方差分析法，P0.05 表示有显著性 差异。 2 结 果 肝、肾移植围手术期血浆 AT:A 的变化 （1）肝移植组：术后 3 d 63.2%的受者 AT50%，2.6%的受者 AT75%；术后 5 d 88.1%的受者 AT50%，36.6%的受者 AT75%； （2）肾移植组：术后 3 d 97.2%的受者 AT75%，86.7%的受者 AT 达到术前水平； 术后 5 d 100%的受者 AT75%； （3）肝、肾移植组：术后 3d56.2%的受者 AT50%，1.2%的受者 AT75%；术后 5d75.0%的受者 AT50%，43.7%的受者 AT75%； 肝移植、肾移植、肝肾联合移植患者围手术期及恢复期血血浆 AT 肝移植组、肝肾联 合移植组与肾移植组比较，其血浆 AT 活性之间的差别具有统计学意义，P0.05。肝移植 组与肝肾联合移植组比较，其两组之间血浆 AT 活性变化无明显差异性，P0.05。 从表 1 可以明显看出：AT 在术中下降，术后第 1 天继续下降，此后 AT 显著上升。 （1）肝移植组：术后第 4 天 AT 均值50%，第 6 天 AT 均值75%； （2）肾移植组：术后第 1 天 AT 均值50%，第 2 天 AT 均值75%； （3）肝肾移植组：术后第 4 天 AT 均值50%，第 6 天 AT 均值75%。 3 讨 论 AT 是 1939 年 Brinkhous 等1首次发现，由肝脏、血管内皮细胞和巨核细胞合成，属 丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族。AT 占人体抗凝血蛋白总体的的 67%75%。AT 以肝素辅因 子的形式存在于血浆中，在肝素作用下，AT 灭活凝血酶和 Fa 的速度可分别提高 1 000 倍和 3 500 倍。AT 活性和含量的改变可以反映出体内凝血抗凝血系统稳定状态是否失衡， 当它的生成减少或耗竭时，机体可呈现高凝状态，导致血栓形成。 世界首例同种异体人肝肾联合移植于 1983 年在奥地利由 Margreite 成功实施2。肝肾 联合移植是治疗某些遗传性疾病和肝源性代谢疾病的有效手段，对终末期肝病合并肾功能 衰竭患者有其不可替代的治疗作用，现已成为治疗各种肝、肾功能严重衰竭的一种有效方 法。由于其手术时间长、创面大、难度大，出血多，因此术后并发症多且凶险，受者生存 率较低。肝脏组织对缺血缺氧极为敏感，理论上在常温下肝脏完全缺血 20 min 即失活，实 际上全肝离体的热缺血时问不宜超过 5 min，供者最好是在有心跳的脑死亡者3。目前国 内绝大多数为无心跳供体，存在着一定的热缺血时间。肝脏对冷缺血的耐受要远弱于肾脏。 肝肾联合移植中，其移植肾的存活时间受惠于联合移植的肝脏而得到延长4。鉴于上述原 因，术后尽快恢复肝脏的功能就成为手术成功与否的关键。而术后受者 AT:A 的升高不仅 表明体内抗凝系统状况趋于正常，而且也间接反映了肝功能的恢复5。 本肾移植组患者术前 AT:A 结果大致正常，与文献报道的尿毒症患者 AT:A 下降不符6， 可能与本组患者术前进行充分有效的血液透析、抗凝治疗有关。肝移植组、肾移植组、肝 肾联合移植组患者 AT:A 在术中及术后早期均下降，其中肝移植组、肝肾联合移植组下降 显著，低于 50%。主要是由于病肝、病肾的摘除，血管内皮细胞受损，激活了凝血系统， AT 呈消耗性降低，加上供体在体外由于冷热缺血、再灌注损伤、手术创伤等原因，导致 AT 进一步降低；此后 AT:A 显著上升，主要是新肝功能、血管内皮细胞损伤的修复之故。 肝肾联合移植组与肝移植组围手术期 AT:A 的结果比较，没有统计学差异。本组 16 例肝肾 联合移植患者中，发现术前及术后 3 天 66.2%的患者 AT:A 低于 50%。如不能及时给予处 理恢复，使血液系统处于高凝状态，极易导致血栓形成及栓塞等并发症，严重影响受者的 生存率7。有学者发现术后止血使用的重组活化凝血 Fa 也是引起肝动脉栓塞风险因素 之一8。 本研究的结果提示肝移植、肾移植及肝肾联合移植前后患者机体的抗凝血系统的功能 处于失衡状态。在移植前后对受者进行 AT:A 监测，可以了解肝细胞损害程度及评价术后 抗凝血障碍的程度，有利于发现血管内皮、凝血系统的改变，给予及时的针对性处理，并 减少血栓形成及出血的危险因素。当 AT:A 低于 50%时，肝素抗凝治疗无效9，此时应加 人 AT 制剂，使体内 AT:A 升高至 80%以上再进行肝素治疗。因此在移植过程及术后对 AT:A 的监测中或术后是否使用止血药、抗凝药物或溶栓药物作预防治疗则应慎重考虑，因手术 创伤对机体引起的反应是凝血功能亢进，利于凝血和减少出血。抗凝药物或溶血栓药物应 用不当则造成出血；而盲目使用止血药又可能会导致或加重血栓的形成。 参考文献： 1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002 年 05 期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003 例痤疮患者特征分析与控制对策J; 中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002 年 06 期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003 年 09 期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004 年 03 期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004 年 09 期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007 年 03 期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992 年 09 期 10 李东华;异维生素 A 酸治疗痤疮J;新医学 /;1993 年 10 期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011 年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者