艾滋病的职业暴露与防护[1].doc(培训讲义)·

艾滋病防治专业知识艾滋病防治专业知识 与职业暴露防护培训讲义与职业暴露防护培训讲义 艾滋病职业暴露的定义 艾滋病职业暴露是指实验室、医护、预防保健人员以及治安、防爆、监管 等工作人员，在从事艾滋病防治工作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感 染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有 艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病 病毒感染的可能性情况。 由于艾滋病的潜伏期比较长，在潜伏期内没有任何临床症状和体征，仅从 外表并不能辨别；并且艾滋病患者并没有特异的临床表现，患者就医时几乎会 涉及多个临床科室，尤其是内科、外科、妇产科、皮肤科、口腔科、神经科等， 是病人求医时最常进入的科室；加之目前许多医护人员对艾滋病诊断、治疗的 临床经验不足，缺乏对艾滋病相关知识的了解，缺乏自我保护意识，很多时候 并没有遵循 标准防护原则，因而医务人员发生艾滋病职业暴露的危险性实际 上是明显在增加。 艾滋病职业暴露常见人群 -医务人员在医疗、护理过程的针刺、切割伤； -警察、司法人员等在追捕、看守犯人与犯人搏斗意外受伤； -戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤； -记者在现场采访时的意外受伤； -性侵犯； -被 HIV 感染者/AIDS 病人咬伤、针扎伤。 艾滋病职业暴露的预防 遵照标准防护原则，医务人员接触病人的血液、体液及被血液、体液污染 的物品时，应当采取以下防护措施： 1、医务人员在进行穿刺、缝合等诊疗操作，要保证充足的光线，注意防止 被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。 2、使用后的锐器应当直接放入不能刺穿的利器盒内或毁型器内进行安全处 置。抽血时建议使用真空采血器，并应用蝶型采血针；禁止对使用后的一次性 针头复帽，如需盖帽只能用单手盖帽；禁止用手直接接触污染的针头、刀片等 锐器。禁止直接接触使用过的针头、刀片等锐器。 3、手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤人员。4、使用后的锐器 应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒中。 5、进行有可能接触病人血液、体液的诊疗操作时必须戴手套，脱去手套后 立即洗手或者手消毒。手部发生破损时，戴双层手套。 6、在诊疗操作中有可能发生血液，体液飞溅到医务人员的面部时，医务人 员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大 面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔 离服或者围裙。 7、处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中 向下压挤废物，以免被锐器刺伤。 9、所有被血液、体液污染的废弃物均焚烧处理。 *卫生部在 2004 年下发了医务人员艾滋病艾滋病职业暴露 防护工作指导原则 （试行）的通知（卫医发2004108 号） HIV 艾滋病职业暴露后的预防 发生 HIV 艾滋病职业暴露后，应采取哪些措施 工作人员发生意外事故时，如针刺损伤、感染性标本溅及体表或口鼻眼内， 或污染实验台面等均视为安全事故，应立即进行紧急处理。 在紧急处理时应根据事故情况采用相应的处理方法 1、皮肤污染：皮肤污染部位用水和肥皂冲洗，并用适当的消毒剂浸泡，例 如，70%乙醇或皮肤消毒剂（外科用药）。 2、怀疑皮肤有损伤或针刺时，建议尽可能地挤压伤口，然后用大量的水 （最好用生理盐水）冲洗。 3、眼睛溅入液体，立即用水（最好用生理盐水）冲洗。必须迅速。避免揉 擦眼睛。连续冲洗至少 10 分钟。 4、如果血液、体液溅及衣物应尽快脱掉隔离衣以防止感染物触及皮肤，为 防止进一步扩散。脱掉防护手套。洗手并更换隔离衣及手套；将已污染的隔离 衣及手套放入高压灭菌器；清理发生污染的地方及放置隔离衣的地方；如果个 人衣物被污染，应立即将污染处浸入消毒剂；立即更换干净的衣物或一次性衣 物。 *5、重大事故：指的是严重损伤或暴露。 皮肤受损处理同上。 实验室 重大损失及泼溅，应按下述第 7 项立即行动起来，主管领导和专家到场并提供 指导。 所有事故和意外必须记录在事故登记簿和意外事故/危险登记簿上，这 些记录本必须由单位保存备案。 抽血（0 时）检测抗 HIV，该血清留样备用。 暴露一年内要定期检测抗体（6 周、12 周、6 个月、12 个月）； *（2）小型事故可在紧急处理后立即将事故情况和处理方法一并报告主管 领导和专家，以及时发现处理中的疏漏之处，使处理尽量完善妥当。检测同前。 紧急的局部处理措施完成后，还应及时咨询有经验的艾滋病医师进行风险 评估和服用抗病毒药物预防性治疗，同时做好事故记录和向主管领导报告，必 要时可寻求心理支持。 哪些情况下不会发生 HIV 艾滋病职业暴露后感染 (1)接触 HIV 阴性血液、体液；(2)完整无破损皮肤、或无新鲜流血的陈旧 性伤口等接触 HIV 阳性血液、体液且及时冲洗消毒后；(3)完整粘膜或皮肤粘膜 结合部短时接触少量、低滴度(如 HIV 血浆浓度低于 1500 拷贝/毫升)HIV 阳性 血液或含血的体液；(4)接触 HIV 感染者或 AIDS 病人的尿液、汗液、泪液、乳 汁、粪便；(5)戴手套直接接触 HIV 阳性血液、体液等，上述情况下通常不会发 生 HIV 艾滋病职业暴露后感染，经一般性局部清洗后即可，也无须进行抗病毒 药物干预性治疗。 影响艾滋病职业暴露感染 HIV 的因素 暴露源头血液病毒滴度、游离病毒存 在情况、毒株变异、不同亚型；暴露方式、暴露量大小、暴露时间；暴露后有 无采取急救措施，接触皮肤、粘膜的状态（如破损、炎症）等。以下为已证实 的主要因素 接触血液量大 受损伤口深造成伤口的器械上有明显的血迹 器 械曾插入静脉或动脉内（采血的针头） 暴露于 AIDS 晚期患者或病人处于窗口 期 HIV 培养物 艾滋病职业暴露的评估 艾滋病职业暴露的评估是由疾控机构来完成。包括确定暴露级别、确定 HIV 暴露源头严重程度，以便确定艾滋病职业暴露后药物预防的方案。对暴露 源要检测 HIV。鉴于医务人员暴露后的感染率很低，而用药的毒、副作用很大， 所以根据对暴露级别和暴露源的危险程度的评估，来确定采用艾滋病职业暴露 后药物预防的方案。 1、确定暴露级别（Exposure Code） HIV 艾滋病职业暴露的评估 艾滋病艾滋病职业暴露级别分为三级 发生以下情形时确定为一级暴露： 暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤 的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。 发生以下情形时确定为二级暴露：暴露类型为暴露源沾染了可能有损伤的 皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤 皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。 发生以下情形时确定为三级暴露：暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤， 但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤处有明显可见的血液 暴露源的严重程度分为三种类型：轻度 HIV 感染者、无临床症状、CD4 细胞 计数高者；重度 HIV 感染且有症状、进展的 AIDS、CD4 细胞计数低者；暴露 源级别不明不能确定暴露源是否为 HIV 感染者。 对暴露后预防的处理原则预防性应用 AZT（齐多夫定）可使感染率降低 79%。艾 滋病职业暴露后预防的处理原则应包括：急救处理、对暴露源严重程度的评估、 暴露危险度的评估、药物的预防和报告与保密。 由于暴露后有无采取急救措施对艾滋病职业暴露后 HIV 感染有一定影响， 故应尽量为受伤者寻找医疗机构，以求正确护理伤口和暴露后急救处理，也可 介绍已受伤的人到疾病预防控制机构进一步咨询和处理。 根据暴露级别和暴露源病毒载量水平预防性用药的推荐处理方案（表 1） *表 1 艾滋病职业暴露后预防性用药的处理方案 暴露级别 暴露源级别 预防性用药推荐处理方案 1 不一定使用，可由艾滋病职业暴露者本人根据利害比较作出决定 1 2 使用基本用药程序（1） 2 1 使用基本用药程序 2 2 使用强化用药程序（2） 3 1 或 2 使用强化用药程序 不明 暴露源级别不明 使用基本用药程序 注:（1）基本用药程序：两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，AZT（每次 200mg，每日 3 次，或每次 300mg，每日 2 次）+拉米夫定（每次 150mg 每日 2 次），连续使用 28d。或双汰芝（AZT 与 3TC 联合制剂）300mg/次，每日 2 次。 （2）强化用药程序：基本用药程序加一种蛋白酶抑制剂，茚地那韦 （800mg，tid，饭前 1h 及饭后 2h 服用），均使用常规治疗剂量。 暴露源不名情况的处理 如果艾滋病职业暴露时暴露源的 HIV 感染状态或暴露级别不明，暴露后预 防应结合临床病历、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为 HIV 抗体阳性 的可能性。如果分析表明有 HIV 传播的可能性，但尚未对暴露源进行 HIV 检测， 那么就应该开始实施基本用药方案，等暴露源的 HIV 检测结果明确后，如果暴 露源被证实为 HIV 阴性，应终止预防服药；如果暴露源被证实为 HIV 阳性，应 重新评估暴露的危险性并根据评估结果调整或修改预防用药方案。 暴露后的药物预防 机理 急性 HIV 感染的一些资料已经显示，HIV 从局部到全身的感染需要一段时 间，在此期内使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。在一个用猴免疫缺陷 病毒（SIV）感染的模型中发现，在黏膜暴露于游离的病毒后 24 小时内，SIV 只感染注射局部的树突状细胞，而在 2448 小时后，这些感染的细胞转移到局 部的淋巴结，在 5 天内可以在周围的血中查到病毒。基于上面的原理，HIV 暴 露后应尽可能早使用抗逆转录病毒的治疗，通过限制靶细胞或淋巴结中病毒的 复制而阻止 HIV 全身的感染。 时间 暴露后预防开始的时间越早，降低体内 HIV 复制和消灭活病毒的机会就越 好。很多专家推荐最好在暴露后 12 小时，最长不超过 24 小时内用药；动物 实验研究显示在暴露后 2436 小时开始服药将无预防作用。不过，美国 CDC 仍 推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后 12 周仍应该预防用药。 *方案 使用 AZT 预防艾滋病职业暴露后的传播下降 79%目前推荐更积极的药物预防 措施 治疗方案 常用药物组合 齐多夫定拉米夫定 （首选 组合） 基本用药方案 去羟肌苷司他夫定（） *司他夫定拉米夫定（） *齐多夫定拉米夫定印第那韦 强化用药方案 （首选组合） * 基本用药方案依非韦伦（） * 基本用药方案阿巴卡韦（） 齐多夫定、拉米夫定、印第那韦目前我市所有职业暴露后的药品类型。 疗程 艾滋病职业暴露后预防的疗程一般为 28 天。在动物实验中发现一个 4 周的 疗程可以阻止所有治疗动物的感染。如果服药过程中减少 310 天药物，其保 护作用将会减低和不完全。 效果 虽然暴露后有些药物可以预防 HIV 感染，但并不是 100%有效。有资料报道， 服用药物后可以减少 81%的危险。目前国外已经至少有 21 例预防失败的报道， 所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。 预防失败的原因 HIV 有多种亚型，如果暴露于一个对 HIV 耐药的病毒株，预防用药可能失 败； 在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预 防的有效性会减低； 从药物预防暴露后 HIV 感染的机制可见，用药开始时间迟，病毒已经在靶 细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。 因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程 28 天服药或服药剂 量不足，预防用药的效果也会减低。 如果暴露者是孕妇怎么办 如果艾滋病职业暴露者正在怀孕期间，应该慎重考虑孕妇和胎儿的情况。 有些药物应该避免在孕妇中使用，在动物实验中已经被观察到 AZT、ABC、施多 宁有致畸作用，ddI 和 d4T 有致命性乳酸酸中毒的报道，佳息患有引起高胆红 素的可能，因此需仔细评估暴露后的危险性是否需要选择预防用药；如果选择 预防用药还要考虑药物对胎儿的影响。 预防性用药的推荐方案 预防性用药方案的确定 根据暴露级别和暴露源严重程 度； 在我国注册批准药物的品种。我国已获批准的药物品种有限，目前可考虑 双汰芝以及双汰芝合并佳息患等。 用药注意事项 在暴露后预防性用药应立即开始，最好在暴露后 1?2h 之内。虽然动物研究显示 24?36h 之后再进行预防性用药可能已无效，但是还不确定对人类无效。对于感 染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如 1?2 周），也应考虑使用预 防性治疗；因为即使不能防止感染，早期治疗对 HIV 急性感染也有好处。由于 服用 4 周 AZT 才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间 应持续 4 周。如果出现主观的或客观的毒副作用，应在专家的指导下，减少剂 量或换用药物，并详细记录药物毒副作用情况。 育龄妇女使用 AZT 作为预防用药期间，应避免或终止妊娠。 登记、监测、报告与保密 1、建立安全事故登记制度：当地 CDC 应建立“艾滋病艾滋病职业暴露人员个案 登记表” ，对事故情况进行登记和保存。 2、当地 CDC 为事故处理单位，重大事故的发生单位应及时与当地 CDC 取 得联系。当地 CDC 及时向有关艾滋病病毒艾滋病职业暴露安全药品贮备库（点） 负责人和当地有关专家联系,根据情况共同进行风险的评估，确定用药的必要性、 确定预防药物和用药程序，并将处理情况向主管行政部门报告。 监测制度 监测暴露源：如果暴露源没有阳性或阴性的血清学化验结果，最好做快速试验。 如果暴露源有急性 HIV 综合征的症状，应同时检测病毒载量。 （2）监测艾 滋病职业暴露者：由疾控机构抽血检测艾滋病职业暴露者的 HIV1/2 抗体（包括 做快速试验），该血清（0 时）留样备用。如果艾滋病职业暴露者以前已有 HIV 抗体的化验结果，则应加以记录。分别在暴露后 6w、12w、6 个月、12 个月监 测 HIV