职业卫生报表样表

职业健康监护和建设项目工作报告表职业健康监护和建设项目工作报告表 报表单位（盖章）：报表单位（盖章）： 山东沾化金嘉利化工科技有限公司山东沾化金嘉利化工科技有限公司 报表日期报表日期 ： 2012 年年 11 月月 21 日日 沾化县卫生局制沾化县卫生局制 2 表一、单位基本情况表一、单位基本情况 单位名称单位名称山东沾化金嘉利化工科技有限公司山东沾化金嘉利化工科技有限公司建厂（矿）时间建厂（矿）时间20118 单位注册地址单位注册地址 沾化县经济开发区沾化县经济开发区 邮政编码邮政编码 256800256800 作业场所地址作业场所地址 沾化县经济开发区沾化县经济开发区 邮政编码邮政编码 256800256800 法定代表人负责人法定代表人负责人 臧士骞臧士骞 联系电话联系电话 180063721180063721 0101 注册类型注册类型私有私有 行业分类行业分类化工化工职工总人数职工总人数 职业病防治经费职业病防治经费(万元万元)企业总产值（万元）企业总产值（万元） 职业卫生管理机构职业卫生管理机构职业卫生管理人员数职业卫生管理人员数 职业卫生负责人职业卫生负责人 孔德霞孔德霞 联系电话联系电话 73519077351907手机手机 ：1800637210018006372100 申报人申报人 孔德霞孔德霞 联系电话联系电话 73519077351907手机：手机：1800637210018006372100 表二、单位生产基本情况表二、单位生产基本情况 主要原、辅材料主要原、辅材料主要中间品主要中间品主要产品、副产品主要产品、副产品 名称名称年用量年用量单位单位名称名称年产量年产量单位单位名称名称年产量年产量单位单位 盐酸 （31%） 6560吨巯基乙酸600吨 巯基乙酸 异辛酯 8000吨 液碱 （30%） 600吨 硫氢化钠7520吨 氯乙酸672吨 异辛醇6000吨 注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（年（kg/y） 、吨、吨/年（年（t/y）或立方米）或立方米/年年 （m3/y） ； 副产品包含废气、废液、废渣等废品。副产品包含废气、废液、废渣等废品。 3 表三、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表表三、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表 接触职业病危害人数接触职业病危害人数应体检人数应体检人数实体检人数实体检人数职业病病人数职业病病人数职业禁忌症人数职业禁忌症人数 序序 号号 职业病职业病 危害因素危害因素 总人数总人数女工数女工数外协工外协工上岗前上岗前岗中岗中离岗时离岗时上岗前上岗前岗中岗中离岗时离岗时新发新发累计累计调离调离发现发现调离调离 1高温18018 2噪声26026 3氯化氢32632 4硫化氢33633 5粉尘808 6 合合 计计 填表部门填表部门安全环保部填表人填表人孔德霞孔德霞填表日期填表日期 20122012 年年 1111 月月 2121 日日 上岗前：上岗前：沾化县疾病控制中心沾化县疾病控制中心岗前职业健康查体日期岗前职业健康查体日期20122012 年年 1111 月月 岗中：岗中：岗中职业健康查体日期岗中职业健康查体日期 职业健康体检职业健康体检 机构机构 离岗时：离岗时：离岗职业健康查体日期离岗职业健康查体日期 填报日期： 2012.11.21 填报人（签字）： 孔德霞 单位盖章： 4 表四 2011 年度建设项目计划表年度建设项目计划表 填报日期： 填报人（签字）： 单位盖章： 投资额项目级别项目性质项目预计施工 序号项目名称（亿元）（国家、省、市、县）（新建、改建、扩建）及竣工时间 5 表五、表五、2010 年建设项目职业卫生年建设项目职业卫生“三同时三同时”审核审查登记表审核审查登记表 建设项目概况 建设项目名称：_12600 吨年巯基系列精细化工产品项目_； 类别：新建（ ） 、改建（ ） 、扩建（ ） 、技术改造（ ） 、技术引进（ ） ； 总投资：_3000_ 万元；立项机关：_沾化县发展和改革局_ 建设工期_2011_年起_2013_年止； 主要职业危害因素_噪声、高温、_粉尘、_硫化氢和氯化氢_。 填报人 及日期 备注 职业病危 害预评价 建设项目 职业病防 护设施初 步设计 职业病危 害控制效 果评价 卫生 审查 意见 职业病防 护设施竣 工验收 说明： 1.类别用“”表示； 2.填写主要的职业卫生审查意见和批复文号； 3.本年度无建设项目的，在建设项目名称处填写“无” 。 4.每个项目填报一页。 6 表六、表六、主要工主要工艺艺流程流程简图简图（注明主要（注明主要职业职业病危害因素存在病危害因素存在环节环节） ） 氢氢氧化氧化钠钠 氢氢氧化氧化钠钠、水、水 氯氯乙酸乙酸 硫化硫化氢氢 硫化硫化氢氢、 、氯氯化化氢氢 氢氢氧化氧化钠钠 盐盐酸酸 水水 后后馏馏分分 前前馏馏分分 异异 异辛醇异辛醇 接收器接收器 反应釜 连续反应器 合成液罐 酸化罐 酸化釜 冷凝器 冷凝器 接收器 接收器 萃取塔酯化釜蒸馏釜蒸馏釜 中和吸收 粉尘、酸气 硫化氢 硫化氢、氯化氢 巯基乙酸异辛酯 异辛醇 高温、噪声高温、噪声 巯基乙酸异辛酯 7 表七： 企业在职人员明细表 序 号 姓 名 性 别 年 龄 工 龄 所在车间岗位名称危 害 因 素 有否职业 病诊断史 1 王春辉男34 0原料罐区原料装卸工粉尘、氯化氢、 硫化氢 2 郭 松男26 0原料罐区原料装卸工 粉尘、氯化氢、 硫化氢 3 郭艳朋男28 0原料罐区原料装卸工 粉尘、氯化氢、 硫化氢 4 丁希彬男26 0原料罐区原料装卸工 粉尘、氯化氢、 硫化氢 5 徐学亮男22 0 酯化车间操作工噪声 6 王晓林男32 0酯化车间 操作工噪声 7 侯庆龙男26 0酯化车间 操作工噪声 8 马树敏男39 0酯化车间 操作工噪声 9 郭景波男33 0酯化车间 操作工噪声 10 张忠阳男24 0酯化车间 操作工噪声 11 赵金海男52 0酯化车间 操作工噪声 12 郭朝建男26 0 酯化车间操作工噪声 13 胡景文男25 0酯化车间 操作工高温、噪声 14 郭丰瑞男33 0酯化车间 操作工高温、噪声 15 郝 磊男29 0酯化车间 操作工高温、噪声 16 王 超男25 0酯化车间 操作工高温、噪声 17 张志建男25 0酯化车间 操作工高温、噪声 18 陈洪瑞男27 0酯化车间 操作工高温、噪声 19 吴林勇男33 0 酯化车间操作工高温、噪声 20 赵同新男39 0 锅炉房锅炉工高温、噪声、粉 尘 21 房新忠男38 0 锅炉房锅炉工高温、噪声、粉 尘 22 朱吉学男42 0 锅炉房锅炉工高温、噪声、粉 尘 23 李新峰男35 0 合成车间硫氢化钠配制氯化氢、硫化氢 24 吕蓬超男27 0合成车间 计量泵氯化氢、硫化氢、 噪声、粉尘 25 张齐贞 男34 0合成车间 酸化氯化氢、硫化氢 26 王振敏男25 0合成车间 中和氯化氢、硫化氢 27 付成龙男24 0合成车间 吸收氯化氢、硫化氢 28 高延祯男35 0合成车间 吸收氯化氢、硫化氢 8 29 谭彦伟男25 0合成车间 操作工氯化氢、硫化氢 30 李景海男25 0 蒸馏车间操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 31 高 伟男25 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 32 张艳海男27 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 33 王国信男47 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 34 李增泉男29 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 35 薛海峰男32 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 36 王学强男33 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 37 郑志强男22 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 38 张国军男40 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 39 张树峰男31 0蒸馏车间 操作工高温、噪声、异 辛醇、巯基乙酸异辛 酯 40 杨新志男37 0 电仪车间维修工氯化氢、硫化氢、 41 高峰昌男34 0电仪车间 维修工氯化氢、硫化氢、 42 张士亮男50 0电仪车间 维修工氯化氢、硫化氢、 43 郭庆山男34 0电仪车间 维修工氯化氢、硫化氢、 9 44 王振永男31 0电仪车间 维修工氯化氢、硫化氢、 45 杨松男31 0电仪车间 维修工氯化氢、硫化氢、 46 付长志男31 0电仪车间 维修工氯化氢、硫化氢、 47 刘海青男32 0 维修车间维修工氯化氢、硫化氢、 48 耿忠芝男41 0维修车间 维修工氯化氢、硫化氢、 49 吕海峰男33 0维修车间 维修工氯化氢、硫化氢、 50 李国东男38 0维修车间 维修工氯化氢、硫化氢、 51 郭广军男43 0维修车间 维修工氯化氢、硫化氢、 52 褚文龙男41 0维修车间 维修工氯化氢、硫化氢、 53 宋俊成男22 0维修车间 维修工氯