酸碱平衡紊乱中文

酸碱平衡紊乱 (Acid-Base Disturbances) 徐长庆长庆 教授 主 讲讲 哈尔滨滨医科大学病理生理学教研室 概述 酸碱平衡及其调节调节 反映酸碱平衡常用指标标 单纯单纯 型酸碱平衡紊乱 混和型酸碱平衡紊乱 酸碱平衡紊乱类型的判断 概 述 血液PH值正常在7.35-7.45之间； 如果体液中酸、碱性物质聚积过 多，出现 酸、碱中毒症状或酸碱中毒并存症状，称 为酸碱平衡紊乱。 Table 1: pH and Hydrogen ion concentration pHH+ nanomol/l 6.01000 7.0100 8.010 9.01 * 第一第一节节 酸碱平衡及其调节调节 酸碱概念、来源和调节酸碱概念、来源和调节 能提供质质子（H）的任何物 质质 能接受质质子（H）的任何物 质质 酸性药物：氯化铵、水杨酸 食物中金属原子在体内被氧化食物中金属原子在体内被氧化 兵来将挡 水来土掩 碱储 HCO3-/H2CO3 代谢（肾） 呼吸（肾） 主动脉体/颈动脉体 ； 延脑中枢 n改变变CO2排出量，调节调节 血浆浆碳酸浓浓度，维维持pH恒 定 调节方式 CO2 CO2 CO2 调节机制 CO2 延髓化学R （呼吸中枢） 呼吸运动动 改变变 肺通气量改变变 特点： PaO2 pH 外周 化学R （二）肺的调 节 (Regulation of lung) 骨骼组织组织 的缓缓冲： Ca3(PO4)2 + 4H+ 3Ca2+ + 2H2PO4 肾脏 排酸有三种形式： 1.肾肾小管分泌H+和重吸收HCO3- 2.肾肾小管内缓缓冲盐盐的酸化 3.NH3 的分泌和 NH4 的排除 （四）肾脏 的调节 排酸 如乳酸、丙酮酮酸、羟羟丁酸、乙酰酰乙酸 、 硫酸、磷酸、尿酸、草酸 保碱 主要是碳酸氢钠氢钠 （数小时时至数日完成 ） （Renal regulation） 肾血管 近曲小管 管腔 1. NaHCO1. NaHCO 3 3 重吸收重吸收 Na+ + HCO3-Na+ HCO3- H2CO3 CO2 + H2O H2CO3 H2O +CO2 HCO3 - + H+ H+ Na+ Na+ K+ 特点？ CA 集合管 肾血管 管腔 2. 2. 磷酸盐酸化磷酸盐酸化 H2CO3 H2O +CO2 HCO3 - + H+ H+ HCO3- Cl- H2PO4- HPO4 2- 肾血管 近曲小管 集合管 肾血管 管腔 3.3.氨的排泄氨的排泄 Na+ + Cl - Na+ HCO3- NH4+ NH4Cl -酮戊二 酸 酶 谷氨酰胺 HCO3 - NH4+ H2CO3 H2O +CO2 H+ + HCO3 - Cl- HCO3- Na+ NH3 NH3COCO 2 2 * 第二节第二节 酸碱平衡紊乱的分类酸碱平衡紊乱的分类 及常用指标及常用指标 代谢性因素 呼吸性因素 小 结 酸碱平衡紊乱有无酸碱平衡紊乱有无 HCOHCO 3 3 - - 的浓度的浓度 HH 2 2 COCO 3 3 的浓度的浓度 代酸类型代酸类型 PH AB,SB,BB,BE PaCO2，AB-SB AG 课堂测试题 填空题： 1众多酸碱平衡指标中，3个基本指标是。 2HCO3原发性降低称为 。 3血浆内最主要的缓冲系统是 。 名词解释： 阴离子间隙（AG） 思考题： 代谢性酸中毒时各酸碱指标有什么变化？ 代谢性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒呼吸性碱中毒 第三节第三节 单纯型酸碱平衡紊乱单纯型酸碱平衡紊乱 原因：细胞外液H+增加和（或）HCO3-丢失 特征：血浆HCO3-减少、pH呈降低趋势 型 肾血管 近曲小管 管腔 NaHCONaHCO 3 3 重吸收重吸收 Na+ + HCO3-Na+ HCO3- H2CO3 CO2 + H2O H2CO3 H2O +CO2 HCO3 - + H+ H+ Na+ Na+ K+ CA 型 肾脏排酸保碱功能障碍 休克、心衰 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病、严重饥饿 型 肾脏排酸保碱功能障碍 集合管 肾血管 管腔 磷酸盐酸化磷酸盐酸化 H2CO3 H2O +CO2 HCO3 - + H+ H+ HCO3- Cl- H2PO4- HPO4 2- 型 型 7.35-7.45 高血钾室颤 肌小节 粗肌丝 肌球蛋白 细肌丝 肌钙蛋白 肌动蛋白 向肌球蛋白 细细胞膜除极 钙钙内流 钙释钙释 放 钙结钙结 合 胞浆钙浆钙 形成横桥桥 ATP酶激活 ATP分解 收缩缩 （复极） （钙泵钙泵 ） （） （解离） （舒张张） （1 1）引起高血钾，）引起高血钾，K K + + 和和CaCa2+ 2+在心肌细胞膜 在心肌细胞膜 上有竞争作用上有竞争作用, ,进而抑制进而抑制CaCa2+ 2+内流； 内流； （2 2）HH + + 增加肌浆网对增加肌浆网对CaCa2+ 2+的亲和力，除极 的亲和力，除极 时释放钙减少；时释放钙减少； （3 3）HH + + 竞争性抑制竞争性抑制CaCa2+ 2+与肌钙蛋白结合。 与肌钙蛋白结合。 酸中毒引起心肌兴奋收缩偶联障碍的机制 ? 防治休克，首先纠酸 3. 骨骼系统改变 2. 中枢神经系统改变 1. 心血管系统改变 Ca3(PO4)2 + 4H+ 3Ca2+ + 2H2PO4- 肾性佝偻病 骨软化症 患者因糖尿病呈昏睡状态，一直未用 胰岛素治疗。 检查结果：检查结果： pH 7.10pH 7.10 HCOHCO 3 3 6 6 mmolmmol/L/L PaCOPaCO 2 2 20 mmHg 20 mmHg NaNa + + 140 140 mmolmmol/L/L K K+ + 7.0 7.0 mmolmmol/L/L ClCl 105 105 mmolmmol/L/L 血酮体明显升高血酮体明显升高 请判别本例酸碱失衡类型， 是否存在电解质紊乱？ 病例讨论 某糖尿病患者呼吸深快， 血气检测结果为： pH 7.20，AB 4mmol/L， PaCO2 2.13kPa（16mmHg） 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？ 根据是什么？ （2）为什么出现呼吸深快？有何意义？ 病例讨论 原因：CO2排出障碍或吸入过多 特征：H2CO3浓度升高、pH呈降低趋势 急性呼酸慢性呼酸 CO2直接舒张血管的作用 对中枢神经系统功能的影响 CNS功能紊乱在呼酸较代酸时更为明显 ? 持续头痛 CO2麻醉肺性脑病 某呼吸衰竭患者呈昏睡状， 血气检测结果为： pH 7.25，AB 40 mmol/L PaCO2 10.64kPa（80mmHg） 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？ 根据是什么？ （2）为什么出现昏睡？ 病例讨论 原因：细胞外液碱增多或H+丢失 特征：血浆HCO3-增多、pH呈上升趋势 一位42岁肥胖妇女，2月前诊断为糖尿病， 无明显症状，仅服优降糖治疗。现来诊所做常 规体检。查体见血压180/110mmHg。既往无高 血压病史，高血压家族史阴性。 实验室检查结果： pH 7.49，PCO2 45mmHg，AB 33mM， 血Na+142 mM，血K+4.1 mM，血Cl- 98 mM 试问该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据 是什么？ 病例讨论 嗜络细胞瘤 患者男性，68岁。患急性胃肠炎进食后频繁呕 吐，呼吸困难就诊。经化验血气和电解质，结果 如下： pH 7.55，PaCO2 57mmHg， PaO2 63.9mmHg，HCO3- 52.6mmol/L， Na+ 141mmol/L， K+ 2.5mmol/L， Cl- 72mmol/L 试问该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根据是 什么？ 病例讨论 原因：肺通气过度 特征：血浆H2CO3减少、pH呈升高趋势 某患者癔病发作1小时，出现手足痉挛， 血气检测结果为： pH 7.52，PaCO2 3.19kPa（24mmHg）， AB 20 mmol/L 试问： （1）该患者发生了何种酸碱平衡紊乱？根 据是什么？ （2）为什么出现手足痉挛？ 病例讨论 各型酸碱平衡紊乱指标的变化各型酸碱平衡紊乱指标的变化 代代 酸酸 呼酸呼酸 急性急性 慢性慢性 代碱代碱 呼碱呼碱 急性急性 慢性慢性 PaCOPaCO 2 2 pHpHABABSBSBBEBE 第第四四节节 混合型混合型酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱 呼酸+代酸 肺气肿、休克 发热、呕吐呼碱+代碱 呼酸+代碱 呼碱+代酸 代酸+代碱 肺气肿心衰利尿 急性肾衰、高热 急性肾衰、呕吐 第第五五节节 酸碱平衡紊乱类型的判断酸碱平衡紊乱类型的判断 一划五看简易判断法 将多种指标简化成三项，并用箭头 表示其升降 HCO3- H2CO3 pH H+ PaCO2 SB AB BB，BE(-) 一划 五看 一看pH定酸碱 pH升高：失偿型碱中毒 pH降低：失偿型酸中毒 pH正常可能是 （1） 酸碱平衡 （2）代偿性单纯性 （3）混合性相消型 二看原发因素定代呼 病史中有获酸，失碱或 相反情况，为代谢性ABD 病史中有肺过度通气或相反情况 ，为呼吸性 ABD 五看 三看“继发性变化”定单混 “继发性变化”的数值 (代偿预计值） （1）数值在代偿预计值范围内， 为单纯型ABD （2）数值明显超过或低于代偿预计值 ，为混合型ABD 五看 代酸预计代偿公式：PaCO2 =1.2HCO3-2 肾衰病人因无尿放置了导尿管，两天后出现了 低血压和发热，尿中含有大量的白细胞和细菌 。血气检查为： pH 7.32, PaCO2 20mmHg，HCO3- 10mM 该患为肾衰继发尿路感染，分析其酸碱紊乱类型 。 例 PaCO2预=1.2*142=16.82 PaCO2预=(40-16.8)2=21.2-25.2 代酸、呼碱 四看定单混 某肺心病、呼吸衰竭合并肺性脑病的患者， 用利尿剂、激素等治疗，血气检查为： pH 7.43, PaCO2 61mmHg, HCO3- 38mmol/L, Na+ 140 mmol/L, Cl- 74 mmol/L，K+3.5 mmol/L 该病人发生何种酸碱平衡紊乱？ 呼酸呼酸 代碱代碱 代酸代酸五看 慢性呼酸预代： HCO3- =0.35PaCO2 3 HCO3- 预= 7.353 HCO3- 预=(24+7.35)3=28.35-34.35 AG = 140-(38+74)=28 mmol/L16mmol/L 五看临床表现做参考 五看 47岁男患，酒精中毒，因剧烈呕吐被送至 急救室。自诉1小时前服下大量安定片，感到“ 非常困”。查体病人呼吸8次/min,反应迟钝。 实验室检查结果： pH 7.27，PaCO2 62mmHg，AB 28mmol/L, 血Na+134 mmol/L，血Cl- 85 mmol/L 分析该患者所发生的酸碱平衡紊乱类型。 病例讨论 呼酸+代碱+代酸 急性呼酸预代： HCO3- 预=0.1* PaCO2 1.5 HCO3- 预= 2.21.5 HCO3- 预=(24+2.2)1.5=24.7-26.7 AG = 134-(85+28)=21 mmol/L16mmol/L pH 7.27 酸中毒 自诉1小时前服下大量安定片呼吸抑制 PaCO2 62mmHg 呼酸 代碱 代酸 男，58岁，严重呕吐入院。患者因腹痛 服用牛奶和小苏打。入院时呈半昏迷状态， 严重脱水体征。血压100/60mmHg，脉搏 120次/min，腹部（-），大便潜血（-）。 实验室检查结果如下: pH 7.86 HCO340 mmol/L, PaCO2 22mmHg Na+ 140 mmol/L, K+4.2mmol/L Cl69mmol