无创机械通气治疗呼吸衰竭ppt课件

无创机械通气治疗呼吸衰竭的进展无创机械通气治疗呼吸衰竭的进展 l50年代90年代初 橡胶口鼻面罩密闭性差，短暂应用(50、60年代） 经口带气囊导管气管插管（50年代-) 带气囊套管气管切开（银、塑料） (60-70年代) 经鼻气囊导管气管插管(80年代） l910年，面罩机械通气（90年代） 硅胶面膜通气面（鼻）罩硅胶面膜通气面（鼻）罩 硅胶面膜通气面罩特点硅胶面膜通气面罩特点 l适合国人面型、死腔小 l硅胶优良的组织相容性 l面膜与颜面、鼻部的软性吻合 l头套采用三点固定，拉力均匀 l密闭性好，O不漏气 l长期使用很少损伤皮肤，依从性好 l面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道 （鼻饲、减压） l使用方便、有效、价格为进口的/ 面罩机械通气（一）面罩机械通气（一） 压力流量传感器性能 呼吸流速实时跟踪图形触发（AutoTrak） 具漏气补偿，可达预设IPAP（BiPAP） 依从性 面罩的密闭性（30cmH2O） 舒适性 硅胶面膜，半固态面罩 同步性 比人工气道阻力小数十倍 PEEP改善换气功能， PaO2， SaO2 BiPAP（PSVPEEP）机轻巧，宜早期应用 （空气PaO24550mmHg，吸氧流量5L/min） 面罩机械通气（二）面罩机械通气（二） BiCPAP（515，1030cmH2O） 维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力 VA与PACO2曲线， PaCO275mmHg，曲线处陡直段， 稍VA， PaCO2会明显，pH 。 人工气道MV并发症（分泌物阻塞气道，反复 呼吸道感染。） 缩短MV和住院时间，省人力，物力和财力 鼻胃、小肠管，减压排气，鼻饲营养。 为抢救，预防和康复创造条件。 通过呼吸面罩盖上的胃管通道通过呼吸面罩盖上的胃管通道 对病人进行胃减压或鼻饲对病人进行胃减压或鼻饲 胃管小肠管面罩机械通气 无创通气的应用范围无创通气的应用范围 l预防呼吸衰竭，上腹部手术的患者有肺 功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持, 避免呼衰发生。 l康复治疗, COPD等缓解期患者,神经肌肉 疾病,睡眠呼吸暂停等。 l治疗急性呼吸衰竭 , COPD ,危重哮喘,急 性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。 l撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气 面罩机械通气禁忌征面罩机械通气禁忌征 IPAP30cmH2O（健康者吸气至TLC的PA为30-35cmH2O 头面部畸形，外伤 打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气（肠梗阻） 神志障碍、不合作，治疗无效者（相对） 大量分泌物无力咳出（相对） 不需要气管插管保护气道 血流动力学稳定 面罩机械通气并发症面罩机械通气并发症 l漏气 同步性差，延迟吸气向呼气切换 VT,舒适度，依从性 l鼻、面部损伤 组织相容性差的材料 IPAP40cmH2O l胃胀气 IPAP 30cmH2O、 不自主吞咽、昏迷 l吸入性肺炎 l刺激性结膜炎 面罩机械通气操作顺序面罩机械通气操作顺序( (一一) ) 带上面罩，接上呼吸机 戴上头帽，面罩接上输氧管（氧流量2- 5L/min），将系带固定面罩，处于舒适位置 。 2将呼吸机管道接上面罩。 3开Bi-PAP呼吸机（S或S/T）。调吸气压（ IPAP）至10cmH2O，PEEP2 cmH2O。 调系带拉力，使面罩刚不漏气为止。 面罩机械通气操作顺序面罩机械通气操作顺序( (二二) ) 调节各参数至适合患者的病理生理 呼吸频率（f）稍低于患者的f，IPAP从8cmH2O逐上升 2 cmH2O，至患者的适宜压力（潮气量），和呼吸比例 ，如患者辅助呼吸肌活动消失，胸腹协调呼吸。PEEP值 以各种疾病而定，如COPD和哮喘3-5 cmH2O、肺水肿5- 10cmH2O、ARDS5-15 cmH2O，肺间质纤维化2-3 cmH2O 。 调节吸氧流量或吸氧浓度（FiO2），至脉氧仪饱和度 （SPO2）达90-95%。 监测f、节律、IPAP、VT、PEEP和SPO2。待稳定20分 钟后抽动脉血气分析，据其结果，再调各种参数。 加强口腔护理，及时清除分泌物和呕吐物，防止窒息 。 重者插胃管、小肠管（腹胀减压排气，防返 流性吸入肺炎，补充营养）。 抢救期间，与人工气道一样，应持续口鼻面 罩24h机械通气。 训练患者配合呼吸机，先作缩唇呼气，随后 闭嘴鼻吸气的腹式呼吸锻炼。 病情稳定后，白天鼻罩，晚间持续口鼻面罩 机械通气。 训练患者自己戴拆面罩与呼吸机连接。 慢性呼衰康复患者，白天间断，晚间持续 面罩机械通气（以利睡得好，白天有精神，增加 食欲，改善生活质量，延长生命）。 注意事项注意事项 (一）用呼吸机前，用模拟肺检查呼吸机能否正常运 行，管道有无漏气。 （二）每周调换，清洗吸入空气滤膜。 （三）切忌先将面罩连接好呼吸机，再固定面罩，此 时Bi-PAP呼吸机因漏气量大，引起很大的漏气补偿， 吸气流量从40-60L/min猛增到100-150L/min，气流冲 击脸部，仍达不到预置压力，呈持续吸气状态。患者 气流太大，透不过气，不能切换为呼气，难以忍受。 所以面罩漏气稍多，气流过大，实际潮气量不大，不 利CO2排出，感呼吸困难。 （四）支气管痉挛者，吸入器管道串入储雾器或射流 喷雾器作定量或雾化吸入支气管扩张剂（2激动剂 和胆碱能阻止剂，糖皮质激素）进行机械通气，维 持呼吸道的通畅。 （五）在使用呼吸机前，最好只用简易呼吸器跟随患 者频率作较高氧浓度辅助呼吸，逐增加潮气量，改 善患者PaO2、CO2潴留和pH。从中了解其呼吸病理 生理，来预置呼吸机通气模式和各种参数（PImax、 VT、f、PEEP、I/E和FiO2）。换上呼吸机，监测患 者呼吸循环情况，逐调节参数。直至患者无辅助呼 吸肌活动、胸腹呼吸协调、呼吸频率、节律和脉率 血压平稳。设定的PSV、PEEP和FiO2的条件下，VT 、f和PSaO2（90-95%）无大变化，20分钟后，测动 脉血气分析，再据结果作适当调整。以后随病情变 化而定，这样才能做到个体化的有效机械通气。 l（六）监护临床参数 主观反映： 呼吸困难、舒适度、神志 客观反应：F、HR、辅助呼吸肌的应用 可能的并发症：腹部、面部 中断无创机械通气的标准中断无创机械通气的标准 l不舒适或疼痛，不能耐受面罩 l不能改善气体交换或呼吸困难 l需要气管插管来处理分泌物或保护气道 l血流动力学不稳定 l心电图不稳定，有心肌缺血或显著室性 心律失常 l嗜睡或烦躁不安，治疗30分钟无改善。 机械通气调节原则机械通气调节原则 l疾病患者的压力容积曲线（PV） lVA与PACO2（ PaCO2）关系曲线 lPpeakPpause l血红蛋白氧解离曲线PaO260mmHg SaO290% lPEEP与PEEPi 压力压力V V曲线曲线 V VA A 与与P PA A CO CO2 2 曲线 曲线 机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围 诊断病例数发生率（）PEEPi范围 cmH2O COPD4545/45(100)2.6-26 囊性纤维化11/1 （100）11 哮喘33/3 (100)13.5-20 ARDS2815/28 (58)1.0-8.1 心源性肺水肿108/10 (80)1.0-6.0 其他105/10 (50)1.0-4.1 其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者 l呼吸机性能的不断完善（通气模式、同 步性能） l机械通气连接方式的改进 l医务人员掌握患者疾病的病理、病理生 理变化，合理应用机械通气。 通气方式不断优化通气方式不断优化 l 1.控制通气（CV） l2.辅助通气（AV） l3.辅助控制通气（A/CV） l4.持续气道内压（CPAP） l5.间歇性指令通气（IMV）和同步间歇性指令 通气（SIMV） l6.压力支持通气（PSV） l PSVPEEPSIMV (Bi-PAP S/T 30cmH2O) l8.双水平气道正压通气（Bi-CPAP） Bi-PAP+PSV BiPAPBiPAP的特点的特点 l可减少通气损伤和气压伤 l减少对血流动力学的影响 l改善气体交换功能 l减少镇静剂用量 l病人舒适 l便于停机 l易使用 触发灵敏度触发灵敏度 l呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高 。 l流量自动追踪(auto track)触发 lBiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压 力,有利于吸气向呼气切换. 影响同步的因素影响同步的因素 呼吸阻力 肺弹性阻力，气道阻力，PEEPi （阻力时间） 人工气道和联接管路阻力 触发灵敏度 触发时间 延迟阻力 信号采集，处理，传导，按需阀开放 （延迟时间） 机械通气连接的密闭性机械通气连接的密闭性 l呼吸机与呼吸系统必须密闭 l建立气道口与肺泡压力差 l确保良好同步和有效的通气换气 。 COPDCOPD呼衰机械通气呼衰机械通气 COPDCOPD呼衰机械通气氧疗呼衰机械通气氧疗 COPD缺氧原因 Raw VA/QA失调 缺氧低FiO2 DLCO COPD使广泛肺实变、不张或肺泡萎缩， PAP 、Qs/QT 缺氧+较高FiO2 COPD COPD 压力压力V V曲线曲线 COPD COPD 流量容积关系流量容积关系 Raw、 PV特点 较低吸入流量 较大VT 缓解期慢而深呼吸 VD/VT , VA , COPDCOPD急性呼衰急性呼衰 Raw，FRC ，RV/TLC ，W ，吸肌疲劳 呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性 反应性 P0.1 ,浅快呼吸 VD/VT ， VA ，PA CO2 V VA A 与与P PA A CO CO2 2 曲线 曲线 COPDCOPD患者的患者的PSVPSV值调节值调节 据Raw，CL和VA需求调节 PSV从1015 207或8cmH2O，PaCO2 ，CI ，BP DO2 ，影响组织氧供。 COPDCOPD患者机械通气患者机械通气 免肺泡动态性充气 PSV（15-30)PEEP（3-5cmH2O） PSVPEEP呼吸兴奋剂（SAS） PSV SIMV PEEP （3-5cmH2O） A/C PEEP （3-5cmH2O） COPDCOPD患者机械通气的吸入疗法患者机械通气的吸入疗法 2激动剂 胆碱能阻止剂 （MDI储雾器）或雾化吸入 MV 糖皮质激素 祛痰剂雾化吸入 面罩机械通气使用时间面罩机械通气使用时间 急性期与人工气道相同，24h应用 人工气道拔除，即换面罩MV（24h） 撤机，白天间断，整晚使用 II呼衰缓解期，整晚使用，白天间断。 机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭 哮喘发作的力学特点哮喘发作的力学特点 l气道阻力 l肺过度充气、FRC 、TLC lPEEPi lP-V曲线平坦段 气道阻力增加的后果气道阻力增加的后果 l肺过度充气 lFRC l气体分布不匀 l压力分布不匀 l血流分布不匀 l通气与血流比例失调 危重哮喘诊断依据危重哮喘诊断依据 l深快浅弱性呼吸困难 l前弓位、胸廓膨隆 l辅助呼吸肌参与活动（三凹症） l胸腹矛盾呼吸 l哮鸣音由强弱消失 l发绀、精神神志障碍 lPaO250mmHg pH 7.45pH 4045mmHg pHLIP+2cmH2O) 切变力 减少不必要呼吸机断离 肺保护 (允许 PaCO2 ) 所谓小VT Bi-CPAP ARDSARDS机械通气机械通气 PEEPPEEP的选择的选择 LIP（PV）以上cmH2O（表面活性物 质 ) PEEPi(气道炎症充血） HIPLIP VT PmaxPEEP PEEP 510 15cmH2O（15) SaO290% PEEP不影响CI，DO2，BP 先降FiO2，后降PEEP至5cmH2O 重度重度ARDS VARDS V T T 、PIPImax max与死亡率的关系 与死亡率的关系 ARDS(早、中） VT700ml PImax30次/min PaO2 ,PaCO2 ，pH （PSV1520cmH2O、PEEP515cmH2O） VT （ml/Kg) PImax（ cmH2O） 死亡率 （） ARDS6(300-360)3-5倍（LVI) VT（0.3L），VE ，VA ， PaCO2 ， pH 在维持正常pH与限制PImax和VT不能兼顾 时，为减少LVI和对循环抑制，可允许高 PaCO2和一定的酸血症 重视不明原因气急重视不明原因气急 既往无呼吸病史 反复证实PaO2 ，SaO2 ， PaCO2 , pH 胸片无异常发现 吸氧流量5L/分，f30次 面罩MV，PSV600ml， PEEP 5cmH2O后PaO2 ，f 减少多脏器功能不全。 人工气道机械通气人工气道机械通气 l吸入气压 l气体进入食道，胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀 者 l面罩机械通气氧疗（ ），改气管插管 l需长期氧疗者，作气管切开 l上呼吸道损伤，阻塞 心源性肺水肿的机械通气治疗心源性肺水肿的机械通气治疗 肺水肿的常见因素肺水肿的常见因素 l心功能不全 l输液过多 外科手术后 高血压患者 l胸腔负压过高 大气道阻塞 气管插管或切开导管过细 严重肺间质病变 胸腔抽液 后负荷与心输出量的关系后负荷与心输出量的关系 l后负荷下降心输出量增加 后负荷 心输出量 胸腔负压显著增大胸腔负压显著增