妊娠期宫颈浸润癌

妊娠期宫颈浸润癌 成宁海 病例资料 p截至2009年11月，我院收治的妊娠期宫颈浸 润癌患者9例 p年龄23-44岁，平均32岁 p平均孕次2.2次，3例经产妇，6例初产妇 p病理类型：鳞癌8例，低分化癌1例 p分期： IA1 1例 IB1 4例 IB2 2例 IIA 1例 IIB 1例 病例资料 p症状： n5例有孕期异常出血 n4例无症状 p9例患者均通过宫颈活检明确诊断 p诊断时孕周：59天32周， n早孕 1例 n中孕 5例 n晚孕 3例 p治疗：见下表 p随诊：不满意，2个月2年 病例资料 年龄龄孕 产产病理分期症状 发发病孕 周 治疗疗 3141鳞鳞癌Ib1无59天根治手术术+卵巢悬悬吊 2030鳞鳞癌Ib2出血28周+2DDP，35周CS+根治手术术 3510鳞鳞癌Ib1出血21周+1小剖宫宫+根治手术术 3531鳞鳞癌Ib1无20周根治手术术+卵巢悬悬吊 3330鳞鳞癌Ia1无28周34+5周CS 3520鳞鳞癌Ib2无23周+3根治手术术+放化疗疗 3210鳞鳞癌Ib1出血24周32周CS+根治手术术+放化疗疗 4421鳞鳞癌b出血20周小剖宫宫+根治手术术 2310低分化癌a出血32周34周CS+根治手术术+放化疗疗 发病率 p妇科恶性肿瘤合并妊娠发生率约1/1000（Nevin ，1993) p约1-3%宫颈癌妇女在妊娠期诊断(Baloglu 2007) 。 p5-10%的宫颈癌于孕期发现，每年估计有10,000- 40,000例妊娠期宫颈癌。(Ungar，2006) p约30%的宫颈癌发生在育龄期，而其中3%为孕期 。(Nguyen,2000) p每1/12001/2200次妊娠合并宫颈癌(Bristow， 1999) p每1/20001/13000次妊娠合并宫颈癌(hacker ，1982,Norstorm，1997) 发病年龄 p平均年龄32岁（基于289例荟萃分析） n我院9例平均年龄32岁 p发病时的年龄比非孕期的宫颈癌患者年轻10岁 组织类型特点 组织学类型(168例孕期宫颈癌荟萃分析) 组织类型例数百分率 鳞癌13982.7% 腺癌1710.1% 腺鳞癌127.1% Calsteren Van K. Best Practice Nevin,1995 ;Jones,1996) n孕期检查增加了妇 科检查的机会。 n孕妇的年龄较轻。 n晚期宫颈癌可能会 影响妊娠，不易怀孕 。 分期 分期情况(485例孕期宫颈癌荟萃分析) 分期例数百分率 I期40783.9% Ia105 Ib254 未细分48 II期5711.8% IIa22 IIb22 未细分13 期153.1% 期61.2% Calsteren Van K. Best Practice Calstern,2005) p中孕期宫颈癌开始每推迟治疗1月，平均生存率下降5% （Bokhman，1997) p内生型，分化差以及腺癌孕期进展迅速，不宜推迟治疗 。 p近年文献报道先期化疗（NACT），但资料有限 p晚期患者应立即开始治疗 死亡率： 2/12(16.7%) 死亡率： 3/17(17.6%) 推迟治疗-淋巴结状态 腹腔镜下淋巴结切除 pAlouini（2008）报道1994年2006年间8例孕1232周行腹腔 镜下淋巴结切除，5例鳞癌，3例腺癌 n5例IB1 n2例IB2 n1例IIIA p切除淋巴结平均18个（1128）。 p淋巴结阴性5例，4例胎儿分娩后治疗，1例流产后行根治性宫颈切 除 nIB1 4例 nIB2 1例 n随访6439个月均存活。 p淋巴结阳性3例，8-18个月出现复发/转移，17-41月死亡。 nIB1、IB2、IIIA p7例活婴（1750-3220克，28-36周），1例RVT后2天自然流产 p对于淋巴结阴性患者有推延治疗至胎儿成熟的机会，对于阳性者应 立即治疗 分娩方式 pIA1期CKC切缘净者可根据产科指征选择VD/CS pIA2期以上大多数建议剖宫产CS终止妊娠，担心宫颈扩 展引起出血，难产和肿瘤扩散，但CS有腹壁切口转移风 险。子宫下段横切口？古典式体部纵切口？ n下段横切口出血少，减少穿过前壁胎盘时的扩散风险 n下段横切口由于距离宫颈近，腹壁切口转移机会增高 nNACT后腹壁转移发生率增高。 p也有学者提出分娩方式与生存率无关 (Lee,1981;Jones,1996) p文献报道有13例侧切伤口转移（鳞癌9例，腺癌4例） 。 n局部扩大切除+外照射+内照射。 根治性宫颈切除 pIA1期有血管淋巴间隙受累、IA2期甚至IB1期 ，直径0.3cm） p妇检：后唇2+cm菜花状突起，触血。 pCT：右肾萎缩。肾血流图：GFR=111.7ml/min,R=19.3, L=92.4 p诊断：宫颈鳞癌IB1期。 p无生育要求，2009-3-20，宫内孕20周，全麻下行广泛性子宫切 除+盆腔淋巴结切除+双侧卵巢悬吊术+阑尾切除术 p手术出血600ml， p手术时间(切皮至缝合完毕)：2小时38分钟 p恢复 p如期拆线和拔除尿管 p病理:宫颈中分化鳞癌(浸润最深6mm，宫颈组织厚20mm)，宫旁 、阴道断端、淋巴结阴性。慢性阑尾炎。 p末次随访：2009-12-17，无异常。 放疗 p放疗的缺点：阴道挛缩，排液，感染，卵巢早 衰 pIIb期以上选择放疗，是否放化疗？ n有关放化疗的几项研究均未包括妊娠期宫颈癌 p可于放疗前终止妊娠 p也可先行外照射，放疗达40Gy左右时胎儿死亡 ，自然流产（Lee，1981)，再行内照射。 n孕20周后有相当比率的流产失败率。 放疗对于胎儿的影响 p越是妊娠早期，放疗影响越大。(Calsteren,2005) p孕中期或晚期放疗相对胎儿无害（Kal,2005） 放疗对于胎儿的影响 放疗对于胎儿的影响与剂量有关。 可接受的剂量上限一般为510cGy(1cGy=1rad) (Calsteren,2005) 放疗对于胎儿的影响 NACT p妊娠期宫颈癌患者强烈要求继续妊娠，为等待 胎儿相对成熟而推迟治疗时，可以考虑新辅助化 疗。 p孕期铂类为基础的NACT病例有限，远期结局有 待长期大样本随诊。 p终止妊娠的时机：末次化疗后3-4周（骨髓抑制 基本恢复） 孕期NACT病例荟萃分析 NACT死亡率:2/5(40%) 预后 p整体预后好于非孕期（早期患者比例高） p匹配年龄、分期和年代后，孕期和非孕期宫颈癌患者的 母亲预后无差异。（Sood，1998；Method，1999) p早期孕期与非孕期宫颈癌的5年生存率相近（Zemlickis ，1991；Van de Vange，1995) p早产率与相同孕周的正常产妇相似（Zemlickis，1991 ） p低出生儿的发生率和死产的发生率有升高的趋势，但无 显著性差异。 p极少转移至胎儿或胎盘，仅Dildy（1989)年报道1例宫 颈鳞癌转移至胎盘。 总结 p妊娠期宫颈癌治疗需要同时考虑孕妇和胎儿的因素。 pIA1期切缘净，无淋巴血管间隙受累者，可以继续妊娠 。 pIA2期以上，无生育要求者，立即开始治疗，治疗原则 同非孕期。 n可先行CS后再行根治性子宫切除，如果妊娠子宫不影响手术 操作，可直接行根治性子宫切除，以减少出血 n可于放疗前终止妊娠，也可先行外照射，放疗达40Gy左右 时胎儿死亡，自然流产（Lee，1981)，再行内照射。但孕20周 后有相当比率的流产失败率。 pIA1期有血管淋巴间隙受累、IA2期甚至IB1期，直径 2cm，对生育有迫切的要求，可以考虑行根治性宫颈切 除。 p有生育要求者应根据分期，组织学类型，淋巴受累情况 等综合考虑，是否可以推迟治疗以待胎儿相对成熟，需要 与患者充分沟通 总结 p推迟治疗可用于早期患者，可提高胎儿的存活率，IB1 期最多可以推迟12周，IB2期最多可以推迟6周，必须严 密监测 p可腹腔镜下淋巴结切除，如阳性，不适合推迟治疗，应 立即开始治疗。 p推迟治疗期间可NACT，但资料有限 p晚期患者必须立即开始治疗。 p整体预后好于非孕期（早期患者比例高） p匹配年龄、分期和年代后，孕期和非孕期宫颈癌患者预 后无差异 p孕期出现不规则出血，阴道排液、接触性出血等，即使 有明确的妊娠相关因素，仍有必要使用窥具除外宫颈问题 p强调孕前TCT检查的重要性。 总结 p孕早期： n继续妊娠(适合IA1期，切缘净) n推荐立即开始治疗(手术或放