童哮喘治疗我们做到最好了吗v3盛锦云 ppt课件

儿童哮喘治疗 -我们做到最好了吗? 仅代表专家观点 涉及阿斯利康产品用法用量请详见说明书 苏州儿童医院 盛锦云 Centers for Disease Control and Prevention. MMWR. 2007;56(28):713 因呼吸疾病住院的15岁以下患者中1/4是 哮喘 其他诊断74% 呼吸系统 疾病26% 肺炎31% 其它呼 吸系疾 病19% 哮喘25% 急性支气管 炎和毛细支 气管炎25% 吸入 激素 全身 激素 支气管 舒张剂 婴婴幼儿、儿童哮喘治疗现疗现 状 曹玲等. 临床儿科杂志. 2003;21(11):704- 706 抗生素抗过敏 治疗 中药免疫 调节剂 脱敏 治疗 患儿比例（%） 传统治疗方法 l 全身用糖皮质激素 l 静脉注射茶碱 l 单纯吸入短效2受体激动剂 l 应用抗生素 糖皮质激素雾化吸入疗法面临的问题和挑战 对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足 不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范 对如何选择雾化设备存在困扰 雾化吸入疗法不能很好地普及 如何宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理 念 *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 雾化吸入布地奈德混悬液治疗 哮喘急性发作的用法 轻轻度或中度急性发发作： 重度急性发作甚或危重状态 * 即刻雾化吸入布地奈德速效2RA 布地奈德单次剂量1-mg 可4或6h后重复给药，直到症状缓解 全身激素+雾化吸入速效2RA+高剂量布地奈德 布地奈德单次剂量2mg 可2-4h重复一次 *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 以病例来叙述抢救过程: 现病史:男,朱*,7岁半,身高118cm,体重35公斤. 自2岁咳嗽喘首发至今,反反复复已五年余,无数 次感冒后即咳喘,反复”肺炎”,”气管炎”住院 已7次.二年前诊断支气管哮喘.全身用药(西药中 药),局部吸药布地奈德/信必可/舒立迭皆用过, 好转后停药.期待着发育时能”带掉” *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 处理: 5%葡萄糖水 150ml 甲基强的松龙 40mg 静点 可必特 2.5ml 令舒 1mg 雾化吸入st 吸前吹PEF, N值为200(118cm男N) *注:可必特有两种剂型:成人型及儿童型 *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 吸药前仅吹80,为pre40% 吸药后5分喘息未见咳嗽减轻 吸药后15分再吹时PEF为100,增加20,pre上 升 为50%.(舒张不开可能有2受体下调) 需要再次吸入 20分钟一次*3次 三次后PEF上升到130,比原来上升50%,PEF 为pre65% *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 评价： 不规范的以往治疗可能造成2受体下调， 治疗可能较困难 *患儿有明显呼吸困难，氧饱和度90 下一步: 三联解痉吸入0.2h 0.4h 0.6h 全身糖皮质激素q6h，甲强龙再给或强的松 10mg.tid*3天. 哮喘急性发作案例分享 以往的处理: 1.5%葡萄糖水 20ml 地塞米松 5mg 静推 2.吸氧 3.吸入万托林 0.03ml/kg/次 4.5%葡萄糖水 250ml 地塞米松 5mg 头孢呋辛 500mg 静点 Bid 5.5%葡萄糖水 250ml 氨茶碱 200mg 静点 减轻,好转 明日重复,大概3-4天以后缓解. 哮喘急性发作案例分享 现在的处理: 万托林 异丙托溴氨 (可必特)500ug/3mg 令舒 1mg 立即雾化20分钟1次,按需可连续给3次 以后按需Q2h或Q4h,Q6h 哮喘急性发作案例分享 较前比较: 解痉,消炎的效果,速度,安全皆优于以往的处理办法. 减少插管,上呼吸机的概率. 哮喘急性发作案例分享 信必可都保 Bud+For 舒利迭 Fp+Sal 普米克都保 辅舒酮气雾剂 布地奈德气雾剂 皆属长效控制药，非急性缓解药 。 哮喘急性发作案例分享 信必可 Bud+For 由于长效吸入型2受体激动剂福莫特罗有既水又脂 的特点，它能在3-5分钟内作用在膜外受体很快起 解痉作用，又能进入胞浆，作用在胞浆内的2受 体而能维持8-12小时的解痉作用。 在急性发作后期，雾化吸入三联没有完全停用前， 即可给予信必可 160/4.5ug*60*1瓶 sig：1 bid 吸入 1 prn 吸入 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745- 53 儿童哮喘需要维持治疗 儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008中哮 喘临床缓解期处理措施之一： 病情缓解后应继续 使用长期控制药物，如使用最低 有效维持量的ICS等 信必可的2种有效成分协同作用 全面控制哮喘的发病环节 糖皮质 激素受体 2-肾上腺素受体 ICS 布地奈德 抗炎作用 LABA 福莫特罗 扩张支气管 2-受体激动剂可以增强糖皮质激素在抑制炎症方面的作用 糖皮质激素可以增加2-受体表达 糖皮质激素可以预防因长期使用2-受体激动剂而产生的受体下调 Barnes P.JScientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting beta2-agonists and corticosteroids. Eur Respir J. 2002 Jan;19(1):182-91 2受体激动剂的分类 吸入型沙丁胺醇 吸入型特布他林 吸入型沙美特罗 吸入型福莫特罗 速效 慢效 长效短效 口服沙丁胺醇 口服特布他林 福莫特罗可速效、长效扩张支气管 信必可显著增加晨间及夜间PEF，改善肺功能 Tal A, Simon G, Vermeulen JH,et al. Budesonide/formoterol in a single inhaler versus inhaled corticosteroids alone in the treatment of asthma. Pediatric pulmonology.2002; 34(5):342-50 入选患儿年龄4-17岁* *信必可在中国大陆地区被批准用于6岁哮喘儿 自筛选期的变化（正常预计值%） 信必可组 （80/4.5g, 2吸,bid,n=148） 布地奈德组 （100g,2吸，bid,n=138） 病例介绍 朱，男，1岁8月，2010年9月10日来诊 咳嗽伴喘五天 5天前受凉感冒后咳嗽，渐加重并伴喘，当地挂水，三天未 见效。查体精神烦躁不安，体温37，心率快140次/分， 呼吸38次/分，无紫绀，双肺满布喘鸣音。 WBC 6.8109/L L.48.1 M.6.8 N.45.1% CRP(-) 诊断：喘息性肺炎 处理：住院 令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 1.5mg 雾化吸入（氧喷） 20分钟3次， 以后根据情况重复（20分4小时 ） 治 疗 方 法 5葡萄糖 50ml 甲基强的松龙 40mg 静点 St. 5葡萄糖水 250ml 头孢克洛 500mg 静点 St. 令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg q8h3天 令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg q12h3天 令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg qd24天 出 院 带 药 依托红霉素 125mg62/ 125mg tid 小儿化痰止咳糖浆 5ml63/ 5ml tid 美普清 1.0mg10 / Bid 出院当天轻咳 渐加重，三天后又喘，再次就诊 问题问题出在哪里？ 第一个问题： 该儿是否是喘肺？ 是：对 不是：也对 对肺炎诊断标准：咳嗽、发热、气急、肺部罗音 不完全对肺部炎症的性质 完全是infection？ 感染性炎症 还是有inflammation 非特异性炎症反应性炎症 应该问： 本次咳喘是第几次？ 每次咳喘的情况： 发不发热？多少度？ 持续几天？ 如何缓解？ 喘时是否影响活动？ PRACTALL：半年内喘过三次以 上 NAEPP： 一年内喘过三次以上 需要长期抗炎反应治疗 每次喘息持续一天以上 每次喘息影响活动 每次喘息需用糖皮质激素 才能缓解 三次以上需较长时间抗炎治疗 第二个问题： 该儿是不是喘息高危儿？ 哮喘预测危险因素： 主要 经医生诊断的湿疹 父母哮喘 吸入性过敏原阳性 次要 食物过敏 过敏性鼻炎 外周血EC 4 是高危儿： 要长期治疗 非高危儿： 可短期 短是多久？ 长是多久？ 用什么来治疗？ 病毒感染：支原体感染后存在气道高反应 存在时间： RSV感染：非渗出性素质者34周 渗出性素质者68周 MP感染： AHR存在236月 追问患儿病史（一） 本次喘息为第六次 首次发生在6个月，住院10天曾查病因RSV IgM（ ） 按肺炎治疗，喘时给静点抗生素，地塞米松，重时加 入雾化吸入。 症状控制后治疗停止，症状再现再去医院。 至今如此诊治。 患儿到底是肺炎，喘肺，还是？ 追问患儿病史（二） 患儿6个月前湿疹重，渗出型 患儿母年幼时喘，至今有时还喘 父亲吸烟 患儿为发展成哮喘的高危儿 该儿出院时气道高反应性只是降低到不喘，但仍存在。 需要带抗炎/降低气道反应的治疗药物 令舒 0.5mg 爱全乐 250ug 万托林 2.5mg Bid30天 非高危儿随诊看情况，30天后可停药 学龄前，非哮喘损伤，病毒诱发者，急性发作时短期治疗 ，以后再发时，再用。 该儿，1岁8月，高危儿 令舒 0.5mg（1ml） 爱全乐 250ug（2ml） 沙丁胺醇 2.5mg（0.5ml） q8h3天 q12h30天 令舒 0.5mg（1ml） 爱全乐 250ug（2ml） 沙丁胺醇 2.5mg（0.5ml） 令舒 0.5mg N.S 1