术后血管病变的介入治疗

1 CABG术后血管病变的介入治疗 天津市胸科医院 刘 寅 2 冠状动脉旁路移植术是冠心病的非药物治 疗方法之一。 CABG术后10年，约有50%的大隐静脉桥血管 （SVG）完全闭塞，未闭塞SVG也有相当严 重的弥漫病变，同时与桥血管连接的冠脉 血管的病变也加重甚至完全闭塞。 前言 3 SVG的粥样硬化病变一般都伴有较大的，松 脆的斑块。 斑块中包含坏死组织碎片，胆固醇结晶， 并常有明显血栓附着。 完全闭塞的桥血管病变，常累及较长的一 段桥血管，未闭塞段也有弥漫病变。 大隐静脉桥血管（SVGs）病变特征 4 MJ Davis. Atlas of Coronary Artery Disease.1998 Marco J.et. al., EuroPCR.May 2001;176-195 典型的大隐静脉桥病变病理进展 第一个月：内膜增生 17年：粥样硬化并血栓形成 710年：血管闭塞 SVGs病变的病理进展 5 4.1. Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With 4.1. Recommendations for Revascularization With PCI and CABG in Patients With UA/NSTEMIUA/NSTEMI 4.1.1. 4.1.1. Recommendations for PCIRecommendations for PCI CLASS IIaCLASS IIa 1. Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft 1. Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein graft (SVG) lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical (SVG) lesions or multiple stenoses in UA/NSTEMI patients who are undergoing medical therapy and who are poor candidates for reoperative surgery. (Level of Evidence: C)therapy and who are poor candidates for reoperative surgery. (Level of Evidence: C) 6.3. 6.3. Post-CABG PatientsPost-CABG Patients RECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONS CLASS IIaCLASS IIa 1. Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses, 1. Repeat CABG is reasonable for UA/NSTEMI patients with multiple SVG stenoses, especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD. especially when there is significant stenosis of a graft that supplies the LAD. Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis. Percutaneous coronary intervention is reasonable for focal saphenous vein stenosis. (Level of Evidence: C)(Level of Evidence: C) (Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein (Note that an intervention on a native vessel is generally preferable to that on a vein graft that supplies the same territory, if possible.)graft that supplies the same territory, if possible.) 6 2005年ACC/AHA修订后的PCI指南中冠状动脉旁路移植术后的 PCI的意见为： I类推荐：（已证实和/或一致公认是有用或有效的操作和治疗） 1、CABG术后患者早期（通常30天内）有心肌缺血症状（证据级别B） 2、只要技术上可行，大隐静脉桥施行PCI的患者，主张应用远端血栓保护装置（证据级别B） IIa类推荐：（有用性和/或有效性的证据相矛盾和存在不同观点的操作和治疗，有关证据和观点 倾向于有用或有效） 1、患者在手术后13年内有心肌缺血、孤立桥病变且左室较好的患者（证据级别B） 2、CABG术后出现新病变造成的严重心绞痛，如果心绞痛不典型，则需有心肌缺血的客观证据（ 证据级别B） 3、CABG术3年后移植的桥静脉血管有病变者（证据级别B） 4、左内乳动脉桥通畅，但其他血管有严重病变的患者，技术上可行（证据级别B） （证据级别B：资料来自单个随机试验或非随机试验） 欧洲心脏病协会推荐：大隐静脉桥血管病变为支架置入治疗适应证 7 支 架 选 择 目前观点： 静脉桥血管内裸金属支架置入后远期效果差（再狭窄30%60%），但是药物涂 层支架在桥血管病变处应用的研究开展尚少。 以往关于桥血管病变使用药物支架 的研究多为注册登记研究，虽然结果令人振 奋，但是研究例数少，无安全问题的观察，而且并未与裸金属支架进行对照研究 等缺陷使研究结果的可信度降低 近年来公布的药物涂层支架与裸金属支架治疗桥血管病变对照研 究结果 Los Angeles研究：单中心非随机对照研究，包括了139例接受药物涂层支架和84 例裸金属支架置入的病人。平均随访期为9.1个月，结果发现药物涂层支架组的 靶血管血运重建（10 vs. 37%）、死亡(1% vs. 4%)、心肌梗死(4% vs. 20%) 及主要不良事件(10% vs. 37%)均显著低于裸金属支架组。 2006年3月公布RRISC研究：对比在静脉桥新发病变处使用雷帕霉素涂层支架与裸 金属支架效果的前瞻性随机双盲研究。研究包括了76例患者80支含新发病变桥血 管的96处病变，主要研究终点是晚期支架内管腔丢失，次要终点是临床事件和新 生内膜增生。研究结果表明支架内管腔丢失和新生内膜增生在雷帕霉素涂层支架 组显著低于裸金属支架组。因此，药物涂层支架应用于静脉桥血管病变可能和在 冠状动脉内使用一样都有良好的效果，但其使用的远期安全性(尤其是晚期血栓形 成)方面的研究尚有待深入进行。 8 CABGCABG术后心绞痛的治疗策略术后心绞痛的治疗策略 再次再次CABGCABGPCIPCI 原位血管原位血管桥血管桥血管 应用远端保护装置应用远端保护装置不应用远端保护装置不应用远端保护装置 完全闭塞完全闭塞 未完全闭塞未完全闭塞 9 再次CABG术受年龄，心功能等因素影响，围 手术期心肌梗死和死亡率均高于初次CABG。 AWESOME随机对照试验表明，CABG术后出现顽 固性心绞痛的病人再次CABG或介入治疗后3年 随访总的死亡率相似。 介入治疗因其风险小，成功率高，可作为 CABG术后心肌缺血的首选治疗 CABG术后心绞痛的治疗策略 10 SVG病变行PCI治疗的围术期并发症发生率低 于再次CABG 但其术中无复流发生率较高 远端栓塞发生后，目前尚无有效办法，因此 预防其发生更为重要 SVGSVG病变的病变的PCIPCI治疗治疗 11 斑块或血栓脱落 远端微循环痉挛 血小板聚集 大量氧自由基对微血管内皮功能的损伤 无复流的机制无复流的机制 12 CABG术后每年约有4%桥血管闭塞，约有3%以上的患者 发生MI，其中有30% 40%是由于SVG急性闭塞而造成 。 GUSTO等几个大型试验证明，静脉溶栓治疗对桥血管急 性闭塞导致的MI效果很差，其溶栓后TIMI-3仅为31.7% 。 目前认为SVG的急性闭塞本身即是溶栓失败的独立预测 因素 PAMI-2研究显示:SVG的直接PTCA术后TIMI3级血流达 70%，但住院期间病死率达9.4%，6个月死亡率22.6% 急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的治疗急性冠脉综合征时急性闭塞桥血管的治疗 13 SVG狭窄的介入治疗，早期从单纯球囊扩张开始，围 治疗期死亡率1%，再次MI4%，主要是由于碎裂斑块 远端栓塞所致，再狭窄率40%60% 冠脉内支架术和其辅助治疗，显示出即刻的和远期的 有益作用 近期Venestent Study试验显示，对于局限性桥血管 病变，冠脉内支架术优于单纯球囊扩张，手术成功率 增加，1年的无MACE生存率较高73% Ge等发现，与SVG置入裸支架相比，药物洗脱支架能 明显降低随访6个月时支架内再狭窄率（10.0%： 26.7%） 非闭塞性非闭塞性SVGSVG狭窄的介入治疗狭窄的介入治疗 14 Ge et al. Safety and Efficacy of DES in Ge et al. Safety and Efficacy of DES in SVG LesionsSVG Lesions 15 Ge et al. Safety and Efficacy of DES in Ge et al. Safety and Efficacy of DES in SVG LesionsSVG Lesions 16 Leborgne研究显示，直接支架(DS)和常规支 架术对SVG病变的治疗效果对比： DS组非Q-M发生率低(p=0.024) 12个月的靶病变再血管化低(p=0.02) 非闭塞性非闭塞性SVGSVG狭窄的介入治疗狭窄的介入治疗 17 理论上这种支架有望将易碎的斑块直接挤压 到血管壁上而不至于脱落到远端，从而避免 远端血管栓塞。 RECOVERS TRIAL 结果证实带膜支架对于SVG 病变不能明确改善治疗效果，相反引起非致 命性MI比例明显增多 非闭塞性SVG狭窄的带膜支架的使用 18 RECOVERS TRIAL Clinical Outcome 19 完全闭塞的SVG的介入治疗，目前仍处于低成 功率，高并发症，远期效果差的状况。 Berger研究显示，慢性完全闭塞的SVG的介入 治疗技术成功率73%，30天的MACE发生率为 13%,远端栓塞率约为11%，3年生存率为72%- 80%,3年无MACE生存率仅为26%-34%。 慢性完全闭塞SVG的介入治疗 20 Roffi等研究显示，联合使用血小板膜糖蛋白IIb / IIIa受体拮抗剂，不能明确改善SVG介入治疗的结果 ，相反出血并发症的发生率更高 SVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术 GP IIb/IIIa受体拮抗剂应用 21 关于远端血栓保护抽吸装置 SVBG病变介入治疗中新的辅助治疗和技术血管远端保护器的 应用。 但有分析研究显示,在真正的介入治疗中有相当比例的病例无 法使用远端保护器。 2005年3月22日欧洲心脏病学会发布了首部欧洲经皮冠脉介入 治疗指南。 从四个方面阐述了PCI 相关问题的最新共识和观点： （1）PCI 指证；（2）PCI 辅助用药；（3）PCI 辅助置；（4）药 物 洗脱支架。 对于栓塞保护装置，该指南推荐两种远端保护装置（GuardWire 和 FilterWire EX）用于辅助大隐静脉桥血管的PCI（A 类指证）。 栓塞保护装置用于其它高血栓负荷的PCI（如STEMI的直接PCI）尚 有争议（b C 类指证）。 22 GuardWire=远端阻滞球囊血栓抽吸导管 远端血栓保护装置 23 GuardWire系统的使用 24 目前远端血栓保护治疗策略 25 远端保护装置可以降低远端栓塞及心脏事件的发生率 SAFER试验表明，应用Guardwire可以使30天的心 脏事件发生率从16.5%降至9.6%，无复流现象从9% 降至3% FIRE研究对比了滤网远端保护器与气囊临时阻塞-抽 吸保护器对SVG介入治疗的影响 结果显示：两组器械使用技术成功率相同，术后心 外膜血流和并发症无差异，30天时1级联合终点(死亡 、MI、TVR)分别为9.9%和11.6%(p=0.53) SVG病变的介入治疗的辅助治疗和技术远 端保护装置应用 26 Baim et al Distal Embolic Protection 27 Baim et al Distal Embolic Protection 28 Stone et al Distal Protection Device Comparison 29 Ashby对于SVG支架内再狭窄的介入治疗，不 使用远端保护器的研究时，该组患者在手术 中无无复流现象及MI，提示在SVG血管支架内 再狭窄的患者进行再次较复杂PCI时，无远端 保护器可能也是安全的 我们认为，如果造影判断SVG内有多量血栓或 斑块复杂、松散时，则使用远端保护装置 SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的 可行性研究 30 Ashby et al.PCI for ISR of SVG Without Distal Protection 31 Mathew等对于SVG病变使用远端保护器的病例 进行了回顾性分析- 不适合用远端保护器的GuardWire组占57%， FilterWireEX组占42% 提示SVBG的复杂性和特殊性，使得相当比例 的病变不能接受现有的远端保护器的“保护 ” SVG病变的介入治疗中无远端保护装置的 可行性研究 32 当前的观点当前的观点 33 当前的观点当前的观点 u与球囊扩张相比，支架置入能够改善无事件生存率。 u裸支架 (BMS)对静脉桥血管（SVGs）的效果不如原位 血管，其再狭窄率超过30。 u对于静脉桥血管（SVGs）病变应用药物涂层支架（ DES） 优于裸支架 (BMS)。 u目前，治疗静脉桥血管（SVGs）病变的理想方法是应 用药物涂层支架（DES）结合远端保护装置。 u静脉桥血管（SVGs）病变的介入治疗应避免使用覆膜 支架，包括自膨胀支架。 (Heart, Lung and Circulation 2007;16:S51S55)(Heart, Lung and Circulation 2007;16:S51S55) 34 CABG后SVG病人的PCI治疗将成为今后一段时 期内介入心脏病学领域的一个难点和热点 如何提高桥血管病变PCI成功率和长期疗效， 降低围手术期并发症是亟待解决的问题 选择桥血管还是自身冠状动脉血运重建也需 进一步探讨 结结 论论 35 新技术在桥血管病变的应用，包括药物洗脱 支架应用的远期效果还有待于严格设计的临 床实验证实。 还应加强包括阿司匹林，调脂治疗，控制血 糖等药物治疗以延缓包括SVG在内的全身血管 硬化的进程 展展 望望 36 病例内容提要 病例 结论 讨论 37 内容提要 病例类型病例类型 不应用远端保护装置不应用远端保护装置 未完全闭塞未完全闭塞SVGSVG 38 病例1 病例特点 术前造影 手术经过 39 病 例 1 陈XX 男，53岁 病史：间断胸痛6年，加重2月 治疗经过：2001/01/04 CAG:三支病变 2001/01/05 CABG LIMA-LAD SVG-OM3 SVG-RCA 2004/06/25 因心绞痛再次入院，药物治疗后出院 2007/02/25 心绞痛发作频繁入院 2007/02/27 CAG:LIMA-LAD SVG-RCA均未见狭窄 SVG-OM3 99%狭窄 OM2 95%狭窄 既往：高血压10年 ，糖尿病12年 查体：BP:130/80mmHg P:75bpm ECG : 窦律 UCG : LV50 LVEF 0.68 诊断：冠心病 原发性高血压期 2型糖尿病 40 冠脉造影：（冠脉造影：（ 原位血管）原位血管）(2007.02.27)(2007.02.27) 41 冠脉造影：（冠脉造影：（ 原位血管）原位血管）(2007.02.27)(2007.02.27) 42 冠脉造影：（冠脉造影：（ 原位血管）原位血管）(2007.02.27)(2007.02.27) 43 桥血管造影桥血管造影(2007.02.27)(2007.02.27) 44 桥血管造影桥血管造影(2007.02.27)(2007.02.27) 45 桥血管造影桥血管造影(2007.02.27)(2007.02.27) 46 手术经过手术经过(2007.02.27)(2007.02.27) GC: 6F JR 3.5, GW:BMW, GC: 6F JR 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 15MM8atm (MEDTRONIC), STENT: 3.0 X 23MM14atm (CYPHER)BALLOON:2.0 X 15MM8atm (MEDTRONIC), STENT: 3.0 X 23MM14atm (CYPHER) 47 手术经过手术经过(2007.02.27)(2007.02.27) 48 手术经过手术经过(2007.02.27)(2007.02.27) 49 手术经过手术经过(2007.02.27)(2007.02.27) 50 病例2 病例特点 术前造影 手术经过 51 病 例 2 李XX 男，54岁 病史：反复心前区疼痛9年，CABG术后8年，再发胸痛3小时 治疗经过： 阜外医院CABG(2000年) 2007/09/30 突发胸痛3小时，因急性下壁梗塞入院 2007/10/09 CAG:LIMA-LAD 未见狭窄 SVG-LCX 98%狭窄 SVG-RCA 闭塞 2007/10/09 PCI SVG-LCX 既往：高血压20年 查体：BP:160/100mmHg P:75bpm ECG :窦律， 、III、AVF导联ST抬高， V1-5:ST段压低 UCG :LV57 LVEF 0.45 诊断：冠心病 急性下壁心肌梗死 原发性高血压期 52 冠脉造影：（冠脉造影：（ 原位血管）原位血管）(2007.10.09)(2007.10.09) 53 冠脉造影：（冠脉造影：（ 原位血管）原位血管）(2007.10.09)(2007.10.09) 54 桥血管造影桥血管造影(2007.10.09)(2007.10.09) SVG-RCA SVG-RCA 闭塞闭塞SVG-LCX 98% SVG-LCX 98% 狭窄狭窄 55 桥血管造影桥血管造影(2007.10.09)(2007.10.09) 56 桥血管造影桥血管造影(2007.10.09)(2007.10.09) 57 手术经过手术经过(2007.10.09)(2007.10.09) GC: 6F JR 3.5 GW:BMW BALLOON:2.5 X 20MM8atm (SPRINTER) GC: 6F JR 3.5 GW:BMW BALLOON:2.5 X 20MM8atm (SPRINTER) STENT: 4.0 X 28MM14atm (TAXUS EXPRESS) STENT: 4.0 X 28MM14atm (TAXUS EXPRESS) 58 手术经过手术经过(2007.10.09)(2007.10.09) 59 手术经过手术经过(2007.10.09)(2007.10.09) 60 手术经过手术经过(2007.10.09)(2007.10.09) 61 内容提要 病例类型病例类型 SVGSVG 应用远端保护装置应用远端保护装置 完全闭塞完全闭塞 62 病例3 病例特点 术前造影 手术经过 复查造影 手术经过 63 病 例 3 张xx 男，67岁 病史：间断胸痛3年，CABG术后3年，加重一个月 治疗经过: 2003/07/18 CAG:三支病变 2003/07/21 CABG:V-LAD;V-PDA 2007/01/09 CAG: V-LAD 50%狭窄; V-PDA 90%狭窄 2007/01/09 PCI: V-PDA 2008/01/11 PCI: V-LAD 既往：高血压20年 吸烟40年 查体：BP:180/80mmHg P:72bpm ECG : 窦律 UCG : LV60 LVEF 0.4 诊断：冠心病 原发性高血压II期 肾功能不全 64 冠脉造影：原位血管造影冠脉造影：原位血管造影(2007.01.09)(2007.01.09) 65 冠脉造影：原位血管造影冠脉造影：原位血管造影(2007.01.09)(2007.01.09) 66 桥血管造影桥血管造影SVGLAD (2007.01.09)SVGLAD (2007.01.09) 67 桥血管桥血管SVGPDA (2007.01.09)SVGPDA (2007.01.09) SVGSVG中段中段 95%95%狭窄狭窄 68 手术经过：导丝通过病变手术经过：导丝通过病变(2007.01.09)(2007.01.09) GC: 7F JR 3.5, GW:BMW, GC: 7F JR 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD) 69 手术经过：球囊扩张手术经过：球囊扩张(2007.01.09)(2007.01.09) GC: 7F JR 3.5, GW:BMW, GC: 7F JR 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD) 70 手术经过：释放支架手术经过：释放支架(2007.01.09)(2007.01.09) GC: 7F JL 4.0 ST, GW:BMW, GC: 7F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 4.0 X 18MM14atm (FIREBIRD) 71 手术结果手术结果(2007.01.09)(2007.01.09) 72 第二次手术 （2008.01.11） 73 原位血管造影（原位血管造影（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 74 原位血管造影（原位血管造影（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 75 桥血管造影（桥血管造影（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 76 手术经过（手术经过（ 2008.01.11 2008.01.11 ） LAD病变无法通过 77 手术经过（手术经过（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 78 手术经过（手术经过（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 79 手术经过（手术经过（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 80 手术经过（手术经过（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 81 手术经过（手术经过（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 82 手术结果（手术结果（ 2008.01.11 2008.01.11 ） 83 术后血栓术后血栓 84 内容提要 病例类型病例类型 应用远端保护装置应用远端保护装置 未完全闭塞未完全闭塞SVGSVG原位血管原位血管 85 病例4 病例特点 术前造影 手术经过 86 徐XX 男，65岁 病史：反复心前区疼痛3年，CABG术后1年，再发胸痛1月 治疗经过： 2006/04/07 入院，外院CAG:三支病变) 2006/04/17 CABG V-RCA V-OM2 LIMA-LAD 2007/08/31 CAG:LCX近端98%狭窄 LIMA未见狭窄 V-OM2近端90%狭窄 V-RCA未见狭窄 2007/09/04 PCI(自身冠状动脉+桥) 既往：高血压20年 ，糖尿病10年 查体：BP:130/90mmHg P:70bpm ECG : 窦律，I、AVL、V3-6:ST段压低，III、AVF：Q波 UCG : LV55 LVEF 0.45 诊断：冠心病 原发性高血压III期 2型糖尿病 病 例 4 87 冠脉造影：（冠脉造影：（ CABGCABG前，前，2006.04.062006.04.06） 88 冠脉造影：（冠脉造影：（ CABGCABG前，前，2006.04.062006.04.06） 89 冠脉造影：（冠脉造影：（ CABGCABG后后1 1年，年，2007.08.312007.08.31） 90 冠脉造影：（冠脉造影：（ CABGCABG后后1 1年，年，2007.08.312007.08.31） 91 冠脉造影：（冠脉造影：（ CABGCABG后后1 1年，年，2007.08.312007.08.31） SVGRCASVGOM2 92 冠脉造影：（冠脉造影：（ CABGCABG后后1 1年，年，2007.08.312007.08.31） SVG OM2 LIMALAD 93 手术经过：（手术经过：（ 2007.09.042007.09.04） 原位血管原位血管PCIPCI 94 手术经过：（手术经过：（ 2007.09.042007.09.04） OM1OM1病变病变: : GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD) 95 手术经过：（手术经过：（ 2007.09.042007.09.04） LCXLCX病变病变: : GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD) 96 手术经过：（手术经过：（ 2007.09.042007.09.04） OM1OM1病变病变: : GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, GC: 6F JL 4.0 ST, GW:BMW, BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.0 X 13MM14atm (FIREBIRD) 97 手术经过：（手术经过：（ 2007.09.042007.09.04） 桥血管桥血管PCIPCI 98 GuardWireGuardWire 系统的使用系统的使用 SVGSVG病变病变: : GC: 7F JR 3.5, GuardWireGC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD) 99 SVGSVG病变病变: : GC: 7F JR 3.5, GuardWireGC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD) GuardWireGuardWire 系统的使用系统的使用 100 SVGSVG病变病变: : GC: 7F JR 3.5, GuardWireGC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD) GuardWireGuardWire 系统的使用系统的使用 101 SVGSVG病变病变: : GC: 7F JR 3.5, GuardWireGC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD) GuardWireGuardWire 系统的使用系统的使用 102 SVGSVG病变病变: : GC: 7F JR 3.5, GuardWireGC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD) GuardWireGuardWire 系统的使用系统的使用 103 SVGSVG病变病变: : GC: 7F JR 3.5, GuardWireGC: 7F JR 3.5, GuardWire BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD)BALLOON:2.0 X 20MM8atm (BRAUN), STENT: 3.5 X 33MM14atm (FIREBIRD) GuardWireGuardWire 系统的使用系统的使用 104 术后血栓术后血栓 105 内容提要 病例类型病例类型 原位血管原位血管 106 病例5 病例特点 术前造影 手术经过 107 病 例 5 王XX 男，65岁 病史：间断胸痛4年，搭桥术后4年，加重2月 治疗经过： 外院CAG(2002年)：三支病变 转阜外医院CABG;LIMA-LAD;V-OM;V-PDA 2006/09/15 CAG:LIMA-LAD未见狭窄 V-OM:闭塞;V-PDA:闭塞 2006/09/25 PCI(自身RCA,LCX) 查体：BP:130/80mmHg P:64bpm ECG:窦律 UCG:LV44 LVEF 0.64 诊断：冠心病 陈旧下壁心肌梗死 108 冠脉造影：（原位血管）冠脉造影：（原位血管） (2007.09.15)(2007.09.15) 109 桥血管造影桥血管造影(2007.09.15)(2007.09.15) 110 桥血管造影桥血管造影(2007.09.15)(2007.09.15) 111 手术经过手术经过(2007.09.25)(2007.09.25) RCARCA病变病变: : GC: 6F JR 4.0, GW:PILOT 50, BALLOON:2.5 X 20MM8atm (BRAUN), GC: 6F JR 4.0, GW:PILOT 50, BALLOON:2.5 X 20MM8atm (BRAUN), 112 手术经过手术经过(2007.09.25)(2007.09.25) STENT: 3.0 X 28MM14atm STENT: 3.0 X 28MM14atm 中段闭塞处中段闭塞处( (CYPHERCYPHER) ) 3.5 X 18MM14atm 3.5 X 18MM14atm 近段至开口近段至开口( (CYPHERCYPHER) ) 113 手术经过手术经过(2007.09.25)(2007.09.25) 114 手术经过手术经过(2007.09.25)(2007.09.25) LCXLCX病变病变: : GC: 6F JL 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.5 X 20MM8atm (BRAUN),GC: 6F JL 3.5, GW:BMW, BALLOON:2.5 X 20MM8atm (BRAUN), 115 手术经过手术经过(2007.09.25)(2007.09.25) STENT: 2.75 X 13MM14atm STENT: 2.75 X 13MM14atm 远远 (CYPHER) (CYPHER) 3.0 X 13MM14atm 3.0 X 13MM14atm 近近 (CYPHER(CYPHER) ) 116 病例6 病例特点 术前造影 手术经过 117 李xx 男，62岁 病史：反复心前区疼痛3年，CABG术后7月，再发胸痛3月 治疗经过： 2007/03/20 CAG:LM病变累及LAD、LCX开口 2007/03/20 CABG V-PDA V-OM2近端与V-PDA成 Y型桥 LIMA-LAD 2007/10/23 CAG:LM 闭塞 V-PDA LIMA-LAD未见狭窄 V-OM2 Y型桥闭塞 2007/11/02 PCI(自身LCX) 既往：高血压20年 ，糖尿病7年，吸烟40年 查体：BP:130/90mmHg P:70bpm ECG : 窦律，I、AVL、V3-6:ST段压低，III、AVF：Q波 UCG : LV47 LVEF 0.6 诊断：冠心病 原发性高血压III期 2型糖尿病 病 例 6 118 冠脉造影冠脉造影(CABG(CABG前前)2007.03.20)2007.03.20 119 冠脉造影冠脉造影(CABG(CABG后后)2007.10.23)2007.10.23 120 桥血管造影桥血管造影(2007.10.23)(2007.10.23) 121 桥血管造影桥血管造影(2007.10.23)(2007.10.23) 122 手术经过手术经过(2007/11/02)(2007/11/02) GC: 7F GL 4.0 ST, GW:PILOT 150 GC: 7F GL 4.0 ST, GW:PILOT 150 BALLOON:1.5 X 15MM8atm,2.5 X 20MM8atm (SPRINTER) BALLOON:1.5 X 15MM8atm,2.5 X 20MM8atm (SPRINTER) 123 STENT: 3.5 X 24MM18atm (TAXUS LIBERTE) STENT: 3.5 X 24MM18atm (TAXUS LIBERTE) 3.5 X 16MM20atm (KANGOU) 3.5 X 16MM20atm (KANGOU) 手术经过手术经过(2007/11/02)(2007/11/02) 124 手术经过手术经过(2007/11/02)(2007/11/02) 125 手术经过手术经过(2007/11/02)(2007/11/02) 126 内容提要 病例类型病例类型 不应用远端保护装置不应用远端保护装置 未完全闭塞未完全闭塞桥血管桥血管 原位血管原位血管- -静脉桥血管逆行静脉桥血管逆行 吻合口吻合口 127 病例7 病例特点 术前造影 手术经过 128 患者李患者李XXXX，性别：男，年龄：，性别：男，年龄：7676岁岁 主诉：间断心前区疼痛主诉：间断心前区疼痛1818年，加重年，加重1010天天 病史：病史： 1818年前开始间断胸痛，年前开始间断胸痛，6 6年前加重，于我院诊断为年前加重，于我院诊断为“冠心病：冠心病： 急性下壁心梗急性下壁心梗”，CAGCAG示：三支病变，于示：三支病变，于RCARCA置入置入2 2枚支架。枚支架。 5 5年前再次出现上述症状，复查年前再次出现上述症状，复查CAG:CAG:支架内再狭窄，仅行支架内再狭窄，仅行PTCAPTCA 。 4 4年前再次住院，复查年前再次住院，复查CAGCAG后建议后建议CABGCABG，患者拒绝。，患者拒绝。3+3+年前发年前发 作作“黑矇、晕厥黑矇、晕厥”，于我院查，于我院查ECGECG：II2II2型型AVBAVB，安置永久起，安置永久起 搏器。搏器。 3 3年前反复胸痛，于我院行年前反复胸痛，于我院行CABGCABG治疗（治疗（“Y”Y”型桥型桥:SVGLAD :SVGLAD OM OM ；SVGPDASVGPDA）。）。 入院前入院前1010天症状再次出现，并加重。天症状再次出现，并加重。 病病 例例 7 7 129 129 病例特点病例特点 既往：高血压既往：高血压3030年，无糖尿病。年，无糖尿病。 个人史：吸烟个人史：吸烟4040年。年。 查体：查体：BP:140/60mmHgBP:140/60mmHg，P:65bpm P:65bpm ECGECG：窦律，：窦律，VDDVDD起搏心律交替。起搏心律交替。 诊断：诊断： 冠心病：冠心病：UAP,OMI(UAP,OMI(下壁下壁) ) PCI PCI术后，术后，CABGCABG后后 心律失常：心律失常： II2II2型型AVBAVB 永久起搏器安置术后永久起搏器安置术后 心功能心功能IIII级（级（NYHANYHA） 原发性高血压病原发性高血压病3 3级（极高危）级（极高危） 130 130 CAGCAG结果结果 LMLM末端末端LADLAD不规则狭窄不规则狭窄80%80%，累及第一对角支开口，累及第一对角支开口 “Y”Y”型桥型桥:SVGLAD OM :SVGLAD OM 近段闭塞近段闭塞 SVGLADSVGLAD吻合口狭窄吻合口狭窄80%80% 131 131 CAGCAG结果结果 LMLM末端末端LADLAD不规则狭窄不规则狭窄80%80%，累及第一对角支开口，累及第一对角支开口 “Y”Y”型桥型桥:SVGLAD OM :SVGLAD OM 近段闭塞近段闭塞 SVGLADSVGLAD吻合口狭窄吻合口狭窄80%80% 132 132 CAGCAG结果结果 LMLM末端末端LADLAD不规则狭窄不规则狭窄80%80%，累及第一对角支开口，累及第一对角支开口 “Y”Y”型桥型桥:SVGLAD OM :SVGLAD OM 近段闭塞近段闭塞 SVGLADSVGLAD吻合口狭窄吻合口狭窄80%80% 133 133 CAGCAG结果结果 134 治疗策略治疗策略 MEDICATION?MEDICATION? Re-CABG?Re-CABG? PCI?PCI? 134 135 治疗策略治疗策略PCI?PCI? Culprit vessle?Culprit vessle? Target vessle?Target vessle? 135 136 预计治疗后的血液供应途径预计治疗后的血液供应途径 LMLADmLMLADm LADmSVG(YLADmSVG(Y形桥闭塞点形桥闭塞点) ) SVG(YSVG(Y形桥闭塞点形桥闭塞点) OM) OM OMLCXOMLCX 136 137 137 PCIPCI经过经过 GC: 7F XB3.5GC: 7F XB3.5 GW:WHISPERGW:WHISPER BALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atmBALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atm 138 138 PCIPCI经过经过 GC: 7F XB3.5GC: 7F XB3.5 GW:WHISPERGW:WHISPER STENT: 2.5 X 18MM(ENDEAVOR)10atmSTENT: 2.5 X 18MM(ENDEAVOR)10atm 139 139 PCIPCI经过经过 140 140 PCIPCI经过经过( (第一对角支第一对角支) ) GC: 7F XB3.5GC: 7F XB3.5 GW:WHISPERGW:WHISPER STENT: 3.0 X 18MM(FIREBIRD2)9atmSTENT: 3.0 X 18MM(FIREBIRD2)9atm 141 PCIPCI经过（经过（LADLAD） GC: 7F XB3.5GC: 7F XB3.5 GW:WHISPERGW:WHISPER BALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atmBALLOON: 2.0 X 15MM(SAPPHIRE)6atm 142 142 PCIPCI经过经过 GC: 7F XB3.5GC: 7F XB3.5 GW:WHISPERGW:W