外科急腹症的诊断鉴别诊断及课件

外科急腹症的 诊断、鉴别诊断及治疗 何贤医院外二科 聂向阳 外科急腹症的定义 急腹症：是一类以急性腹痛为突 出表现，需要早期诊断和及时处 理的腹部疾病。范围广泛，包括 内、外、妇、儿等多学科的许多 疾病。 需要外科手术的急腹症-外科 急腹症 外科急腹症的特点 发病急、进展快、变化多、病 情重，一旦延误、治疗方针不 当，将会给病人带来严重危害 甚至死亡。 如履薄冰 如临深渊 -张孝骞 难以承受的重压 外科急腹症的病理机制 质 急性炎症 急性穿孔 急性出血 腔道急性梗阻 脏器急性绞窄 血管急性栓塞 腹部创伤 开放性腹部外伤 闭合性腹部外伤 腹部的解剖 腹部的解剖-分区法 四分法： 右上腹部 左上腹部 左下腹部 右下腹部 九分法： 右季肋部、上腹 部、左季肋部 右腰部、脐部、 左腰部 右腹股沟部、下 腹部、左腹股 沟部 外科急腹症的诊断(1) 症状（现病史、既往史、月经史 等） 体征（全身情况、腹部情况等） 辅助检查（实验室检查、X线检查 、B超检查、CT检查、内镜检查 、动脉造影、腹腔镜检查） 诊断性腹腔穿刺与灌洗 外科急腹症的诊断(2) 文献资料记载有上百种，但最 常见的就是十余种. -北美胃肠医师协会 6097例统计分析 外科急腹症的诊断(3) 非特异性腹痛 43% 急性阑尾炎 24% 急性胆囊炎 8. 9% 小肠梗阻 4% 肾绞痛 3.4% 消化性溃疡穿孔 2.8% 急性胰腺炎 2.3% 急性憩室炎 2.1% 其他（妇科及腹内癌肿）9.3% 外科急腹症的诊断(4) 非特异性腹痛： 有消化不良、便秘、痛经、 肠系膜淋巴结炎及肠炎等，但 大部分未能确诊 外科急腹症的诊断-症 状 腹痛 厌食 恶心呕吐 腹泻便秘 异常大便 （血腥便、果酱样 便) 腹胀 发热 寒颤 贫血 休克 黄疸 尿频排尿困难 尿急尿痛 血尿 外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛 腹痛的诱因 腹痛的部位 腹痛的性质 腹痛的程度 外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛 腹痛诱因：与饮食有无关系 有关： 油腻饮食后-胆道疾患 暴饮暴食、酗酒-急性胰腺炎 餐后腹痛-溃疡性穿孔 驱虫不当-胆道蛔虫 无关: 剧烈运动后-肠扭转 外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛 腹痛部位： 最先出现腹痛的部位或最明显、最明 确的部位往往与病变一致. 急性腹痛，由一点波及全腹-空腔脏 器穿孔或实质性器官破裂 右上腹痛 右下腹痛 转移性腹痛 牵涉痛或放射痛 外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛 腹痛性质 转移性腹痛-阑尾炎 阵发性腹痛-空腔脏器痉挛或梗阻（肝脾破 裂、胰腺炎） 持续性钝痛或隐痛-炎症或出血（肠梗阻、 输尿管结石） 持续性疼痛、阵发性加重-炎症与梗阻并存 （胆道感染并梗阻、肠绞窄） 钻顶样疼痛-胆道蛔虫 外科急腹症的诊断 症状（1）：腹痛 腹痛的程度 较轻-出血、炎症 较重、难忍-痉挛、梗阻、嵌顿、 扭转绞窄、化学刺激 外科急腹症的诊断 症状（2）：消化道症状 厌食： 小儿阑尾炎，可先厌食，后腹痛 恶心呕吐： 时间、气味、性质 排气排便情况： 有无腹胀、大便的性质、气味、颜色 和量，都应予以重视 外科急腹症的诊断 症状（3）：其他伴随症状 发热 寒颤 贫血 休克 黄疸 尿频尿急尿 痛 血尿 排尿困难 外科急腹症的诊断-体征 全身状况的综合评估 腹部情况的全面检查 （上至乳头，下至腹股沟、会阴 ） 直肠指检 外科急腹症的诊断-辅助 检查 实验室检查 X线检查 B超检查 CT检查 内镜检查 动脉造影 腹腔镜检查 腹腔穿刺与灌 洗 结肠的三维重建 肠梗阻的影像学征象 -液气平 胃穿孔的影像学表现 -膈下游离气体征 外科急腹症的诊断-辅助 检查 原则： 由简单到复杂、由无创到有创、 由便宜到昂贵，杜绝过度检查 外科急腹症的鉴别诊断 通过鉴别诊断的学习，回答四个 问题： 1）是不是外科急腹症 2）是哪一种外科急腹症 3）是那个器官引起的急腹症 4）是不是需要急诊外科手术治疗 外科急腹症的鉴别诊断（1 ） 急性炎症 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性憩室炎 急性输卵管炎 外科急腹症的鉴别诊断（2 ） 急性穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔 外伤性肠穿孔 病理性肠穿孔（伤寒、痢疾 、蛔虫） 外科急腹症的鉴别诊断（3 ） 急性出血 肝脾破裂出血 肠系膜血管破裂出血 宫外孕破裂出血 肾挫伤破裂出血 外科急腹症的鉴别诊断（4 ） 腔道急性梗阻 单纯性肠梗阻 胆道结石或胆道蛔虫 肾、输尿管结石 外科急腹症的鉴别诊断（5 ） 脏器急性绞窄 绞窄性肠梗阻 （嵌顿、套叠、扭转） 肠系膜血管栓塞 游走脾扭转 卵巢囊肿扭转 酷 外科急腹症的误诊原因 分析 重视病史的采集 要对常见的急腹症表现，既要熟 习典型的，也要了解不典型的； 既要详细收集现病史，还要重视 既往史、手术史、月经生育史、 中毒过敏史等对疾病有一个全面 总体印象 外科急腹症的误诊原因 分析 体格检查要全面、细致 一般情况要全面。 腹部检查范围要够，不能遗漏 。 腹股沟和会阴、胸部、背部都不能遗漏 直肠指检时一项重要手法。 往往详细的检查能够杜绝很多错误 外科急腹症的误诊原因 分析 熟习辅助检查的方法 每一种检查都不是万能的，要 熟习每一种检查的方法，知道特 点，了解它的局限性和不足，并 且能够估计到可能导致的错误。 只靠一种检查和一种化验而决 定手术是很危险的 外科急腹症的治疗原则 （ 1） 未确诊前，严密观察病情变化 1、腹痛48小时内：病变早期，定位不准 确，症状体征不典型，较难诊断；病 情变化快，容易出现穿孔或坏死 2、腹痛后有呕吐：频繁的呕吐，说明胃 肠道有问题，或腹腔内有炎症病变刺 激 3、腹肌紧张、有压痛反跳痛，说明有腹 膜刺激现象，应及早外科处理 外科急腹症的治疗原则（2 ） 4、老年人：腹肌松弛，对压痛反跳痛表 现不敏感；往往合并多种慢性疾病， 要全面考虑 5、过去手术史：腹部手术后，改变了正 常解剖结构，导致症状和体征不典型 ，应视为高度危险性 6、小儿急腹症：网膜发育不完全，腹痛 症状不典型 外科急腹症的治疗原则（3 ） 观察期间要“四禁”“四抗” 四禁：禁食、禁用止痛药、禁用泻剂、 禁止灌肠 四抗：抗休克、抗腹胀、抗感染、抗水 电解质紊乱 观察期间，如有可疑外科病变， 应及时手术探查 外科急腹症的治疗原则（4 ） 手术探查，根据以下原则寻找病变： 炎性病变：炎性组织或器官多有充血、 肿 胀、变 硬 穿孔部位：常有白色纤维蛋白积聚或大 网膜覆盖 出血部位：血凝块最多处及时出血部位 梗阻部位：梗阻部位近段扩张，远端萎 缩 外科急腹症的治疗原则（5 ） 电视腹腔镜探查 近20年兴起新的微创手术方法和检查 手段 优点：创伤小、恢复快、疼痛轻、腹 腔内搔扰少、显微化操作、创面美观 治疗范围逐渐扩大，大有替代传统开 放手术的趋势，涵盖了所有手术科目 何贤医院2005年全年就完成腹腔镜手术600余 台次，仅外二科就完成近300台各类腹腔镜手 术。 普外：胆囊切除、阑尾切除、胆总管切开取石 、小儿疝高位结扎、各类成人疝修补、胃穿孔 修补术、肠粘连松解、胃间质瘤切除、结肠癌 根治、甲状腺次全切除术、肝脾破裂修补等 胸外科：肺大泡切除、手汗症双侧胸交感神经 切断、肺癌根治术等 泌尿外科：肾囊肿切开引流、肾上腺瘤切除、 肾切除、输尿管切开取石、膀胱癌根治术 一些新的理念与趋势 外科疾病内科治疗 药物的发展：急性胰腺炎斯他林 对疾病认识的加深：胃溃疡幽门螺 旋杆菌 设备的更新：经胃十二指肠镜十二指 肠乳突切开胆总管取石、肝癌动脉灌 注、冠状动脉扩张安放支架等 一些新的理念与趋势 内科疾病外科治疗 对疾病认识的加深：重症肌无力（胸 腺切除）嗜鉻细胞瘤型高血压 设备的更新：手汗症（胸交感神经切 除）脑溢血（颅内引流）心肌梗塞（ 冠脉搭桥） 一些新的理念与趋势 古老手术披上新科技的外衣，再度辉 煌 电视腹腔镜手术 ：显示系统的改进和 手术器械的完善 手汗症 ：胸腔镜的应用和手术通道的 微创化 疝修补术：各类补片材料的改进 肛门内痔：PPH的使用 一