医药卫生心脏性猝死的预防张澍课件

心脏性猝死的预防心脏性猝死的预防 国家心血管病中心阜外心血管病医院 心律失常中心 张澍 心脏性猝死: 突然发生的因心脏原因的死亡 t 快: 症状发生后1小时内 t 自然的 t 出乎意料 心脏性猝死心脏性猝死 VT 62% Bradycardia 17% TdP 13% VF 8% nSCD的发病情况 u西方国家：84-200/10万/年 u幸存者1-15% n室性心律失常的地位 u50-80% SCD由于室性心律失常 u有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 n防治方法的有限性 u至今没有防治SCD的“好”方法 国外研究现状 n药物 n导管消 融 nICD n其它 猝死的直接机制 n恶性室性心律失常(MVA) u心律失常特征 t频率快伴血流动力学不稳定 t频率加快很快兑变为室颤的 t室颤发作立即演变为心脏性猝死 u合并器质性心脏病 t心肌缺血、心功能不全 正 常 人 群 疾 病 人 群 高危人群 心脏心脏 骤停骤停 猝死 一级预防 二级预防 院外存活率 1-15% SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD SCD 如何救治 85%患者? 一级预防 二级预防 防治技术防治技术AADAAD n70年代始经验性应用AAD减少室性早搏 nCAST、SWORD试验增加死亡率 nIII类AAD对死亡率呈中性影响 减少室性心动过速室颤发作减少室性心动过速室颤发作 预防心脏性猝死预防心脏性猝死(except for BB) 毒副作用毒副作用 ？ 有效性有效性- -相对相对 有限性有限性- -绝对绝对 ICD的有用性与有限性 nICD是目前最为有效预防SCD的方法 n有限性和不足 u不是根治性 u痛苦性治疗，病人心理负担重 u价格昂贵需定期更换 u对部分室性心律失常无效/不如其它 方法有效 RFCA RFCA消除室性心律失常 预防猝死 n消除引发室颤的室早 n直接消除室速的折返路径(缺血性心脏 病) n改良心室肌电生理特性(心肌病、离子 病) n去神经化(?) 心脏性猝死心脏性猝死全球性的挑战全球性的挑战 0.10.2%/year 0.10.2%/year 300,000350,000/year300,000350,000/year 0.0360.128%/year0.0360.128%/year 0.042%/year0.042%/year 544,000/year544,000/year 0.5million 1.3 billion SCDSCD发生率发生率 41.9/1041.9/10万万 以以1313亿人口推算亿人口推算 SCD Incidence India: 0.18% by estimating vs 0.1-0.2%/Y in USA USA SCD的病因分类 in China in Korea How to 54万 Prediction 寻找? Prevention 救治 How to 54万 Prediction Prevention 有限有限 艰难艰难 SCD的危险因素 n曾有SCD发作者 50% n曾有VT发作者 20-50% nEF降低 13-19% n有SCD家族史 50% n有心梗病史 75% n冠心病 20-50% n肥厚性心肌病 15% n心肌增厚 19% n长Q-T综合征 60% n心肌缺血情况下室性早搏 6-25% n扩张性心肌病并心衰 47% n致心律失常性右心室发育不全 29% n不明原因晕厥 危险因素 n心脏疾病 u心肌缺血、心肌病 n心电不稳定性 u室性心律失常、晚电位、TWA n心功能下降 uLVEF降低、充血性心衰 VT 62% Bradycardia 17% TdP 13% VF 8% 3020105210 (%) 发病率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 事件总数 (#/年) 心脏猝死发病率及事件总数 成人总发病率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高危冠心病患者 冠心病的患者 EF 30%的心衰病人 院外心脏骤停幸存者 心梗后康复期伴VT/VF 冠心病 n心梗后-短阵室速 n心梗后-EF 低下 n不明原因晕厥 n血运重建后 nAMI 后1周内室速 几种特殊疾病 nLQT、Brugada u出现室速或心脏骤停Class I u家族猝死? uEP Test? 药物试验? n无器质性心脏病持续室速 u无器质性心脏病证据 u其它治疗的效果 LVEFLVEF 30% 无论什么基础心脏病，无论什么基础心脏病，EFEF值越低死亡率越高值越低死亡率越高 只要 EF 30% 都要植入ICD？ n现有的研究表明 u低EF值只是与死亡相 关的因素之一 u对界定EF值需要作进 一步敏感性和特异性 评价 u并不赞成对EF30% 的病人都植入ICD, LVEFLVEF 心肌梗死心肌梗死 室性心律失常室性心律失常 (EP Induced(EP Induced ) ) QRS QRS 时间时间 3020105210 (%) 发病率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 事件总数 (#/年) 成人总发病率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高危冠心病患者 冠心病的患者 EF 30%的心衰病人 院外心脏骤停幸存者 心梗后康复期伴VT/VF 二级预防 一 级 预 防 SCD 心脏疾病 VA EF n基础心脏疾病 u冠心病、心肌病、离子通道病 . n心电不稳定性 u室性心律失常、晚电位、 TWA n心功能下降 uLVEF降低、充血性心力衰竭 n部分完全无先兆. 基质 结构 自主 神经 电不 稳定 基因 异常 SCD Risk Prediction Incidence of SCD 5-10% 10-15% 20% 30% 33% Known Disease; Low power or non-specific markers First clinical event Acute MI, Unstable AP Hemod- ynamic risk markers Arrhythmia risk markers At least 50% of all SCDs due to CHD occur as a first clinical event or among subgroups of patients thought to be at relatively low risk for SCD. Source: Myerburg RJ. JCE. 2001;12:369-81. 1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007. 12% 24% 64% 心力衰竭 其他 猝死 (N = 103) NYHA II 26% 15% 59% 心力衰竭 其他 猝死 (N = 103) NYHA III 56% 11% 33% 心力衰竭 其他 猝死 (N = 27) NYHA IV 心衰死亡类型 Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly. 在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD 心脏性猝死预防 Trials ICD-预防 有效性 nCASH nCIDS nAVID 与心脏骤停 有关的试验 二级预防 心脏性猝死一级预防 与心梗后高 危患者有关 的试验 与心衰高危 患者有关的 试验 nMUSTT nMADIT-II nMADIT n n SCD-SCD-HeFTHeFT n n COMPANIONCOMPANION 心脏骤停 心梗后 晕厥 持续室速 心衰 3020105210 (%) 发病率 (%/年) 3002001000 (x 1000) 事件总数 (#/年) 成人总发病率 Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10. 高危冠心病患者 冠心病的患者 EF 30%的心衰病人 院外心脏骤停幸存者 心梗后康复期伴VT/VF 二级预防 一 级 预 防 心脏性猝死的干预策略心脏性猝死的干预策略 n社区家庭教育与培 训 n全民CPR n科学研究工作 n抗心律失常药物（AAD） n 埋藏式心律转复除颤器 （ ICD） n 射频消融（RFCA） abcd n n 美国美国CPR + AED + 911CPR + AED + 911 n n 中国中国120 CPR Defibrillation?120 CPR Defibrillation? nCPR training in more cities and citizens n67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airport n Not as qualification and legislation Some data showed -AED increase survival after SCA White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209. 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 60% B Bo os st to on n, ,MMA A 24%24% S Se ea at tt tl le e, ,WWA A 29%29% R Ro oc ch he es st te er r, ,MMN N 49%49% Casino StudyCasino Study 53%53% N Na at ti io on na al l A Av ve er ra ag ge e 5%5% ICD data in China (1/million) ICD- 适应证(2008) I类适应证 1.因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原 因(A) 2.自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 3.不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流 动力学是否稳定 (B) 4.冠心病, LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III 5.冠心病, LVEF30%，心梗后40天,心功能I 6.扩张性心肌病,心功能II-III, LVEF35% 7.非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、 LVEF40%, 电 生理检查诱发出持续性VT/VF (B) AAD 联合治疗 RFCA ICD-only SCD l l 消融致消融致VFVF的的PVCsPVCs l l 改良心肌特性改良心肌特性 l l 消除折返径路消除折返径路 l l 去神经去神经 SCDSCD防治技术防治技术RFCARFCA n机理 n适应证 l l 特发性特发性VTVT l l 器质性心脏病器质性心脏病VT-VT-分支分支 l l ICDICD术后术后VTVT l l 不能接受不能接受ICDICD治疗者治疗者 RFCA RFCA - - 有益的尝试有益的尝试 - - 有效的补充有效的补充 - - 替代替代ICDICD后后AADAAD - - 可靠的治疗可靠的治疗? ? Reimbursement Patients(%)Medical insurance(%)Government(%) CHINA 80120 HK 10585 JAPAN 00100 Australia 13565 TAIWAN 00100 USA 43561 ICD ICD 花费与其他治疗相比花费与其他治疗相比 Catheter Ablation of VT in Fuwai Hospital, Beijing China (1995-2009) 19951998200120042007Year Total VT: 1180 cases 2009 278 建立 以降低死亡率为目的 治疗模式 建议及呼吁 建议及呼吁 n有过一次心脏骤停者 n有