关节炎诊治最新进展全国继续医学教育课件

关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 美国疼痛学会 （American Pain Society,APS） 骨关节炎、类风湿关节炎、 儿童慢性关节炎疼痛治疗指南 2004年3月15日颁布 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 背景资料 v美国疼痛学会指定的专家委员会协作完成 ，150余名著名专家参与了指南的制定 v修订指南的核心原则循证医学 “ 建立在科学证据基础上的医学实践（诊断、治 疗）和医学决策（与医学相关的政策、法规） 和其他医学行为（护理学，法医学等），所使 用的科学证据是当前最佳的证据” 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 主要内容 第一章：骨关节炎、类风湿关节炎、儿童慢性关节炎概述 第二章：开发制定治疗指南的方法 第三章：疼痛评定 第四章：骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗 第五章：儿童和老年关节炎疼痛的治疗 第六章：小结和评述 全书共178页 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 骨关节炎、类风湿关节炎疼痛的治疗 1.患者家属教育 2.认知行为干预 3.药物治疗 （指南的核心内容，篇幅最大） 4.锻炼和理疗 5.外科手术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / v轻度关节炎疼痛 首选对乙酰氨基酚 副作用较少，价廉 如果疼痛是由于外周炎症所致，使用对乙 酰氨基酚无效 骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / v 中、重度关节炎疼痛 u首选选择性COX-2抑制剂（西乐葆、罗非昔布、Valdcoxib)： 镇痛作用强，且很少有胃肠道不良反应 u非选择性NSAIDs仅在下述情况下使用： COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时和或对乙酰氨基酚 4000mg/d仍然疗效不佳时 确切分析了NSAIDs导致胃肠合并症的危险性不大时 当存在胃肠道合并症之危险因素时，必须同时预防性服用一 个胃肠保护药物如质子泵抑制剂或米索前列醇 骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / u皮质激素关节腔内注射： OA炎症较重时 OA：不应当全身给药 u透明质酸钠关节腔内注射 OA 使用COX-2抑制剂疗效不佳或者无法使用时 和或对乙酰氨基酚疗效不佳或者无法使用 骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / v 阿片类药物： u仅用于上述药物治疗仍难以缓解的疼痛，患者的生活 质量受到严重影响时 u常用药物： 吗啡、氢可酮、14羟氢可酮及其他mu-受 体激动剂 u单独使用或者与选择性COX2抑制剂或传统NSAIDs 合并使用 u不应使用可待因和丙氧芬（Propoxyphene） 骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / v曲 马 多 仅在选择性COX-2抑制剂和传统NSAIDs治疗 效果不佳时使用 可单独使用，也可以与选择性COX-2抑制剂和 传统NSAIDs合并使用 骨关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 首选DMARDs 治疗 （如：氨甲喋呤、柳氮磺胺 吡啶、来氟米特、生物制剂） 对于中、重度疼痛的患者，无论是否伴有炎症， 都合并用COX-2抑制剂 DMARDs + 昔布类不能缓解疼痛者，可选用对乙 酰氨基酚；如果使用NSAIDs，需合并质子泵抑 制剂或米索前列醇 类风湿关节炎疼痛的治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 中华医学会骨科分会 中华医学会风湿病分会 骨关节炎诊治指南（草案） 2002年9月 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 前 言 v 骨关节炎(Osteoarthritis，OA) 又称 退行性关节病 退行性关节炎 骨关节病 肥大性或增生性关节炎 v 病 因 一般认为与局部软骨变性和应力异常有关 v 发病人群 中老年人群中最常见的关节疾病 男女均可发病 种族 v 发病部位 好发于负重大、活动多的关节 如膝、手、髋、脊柱等 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 该病的致残率可高达 53% 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 分 类 （一） v 原发性骨关节炎 关节软骨变性引起 无明确的全身或局部诱因 多发生于中年以后 发病部位多在负重关节 u 局限性局限于某一部位 如手、足、膝、髋、脊柱或其他关节 u 全身性 三个以上不同区域的关节同时受累 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 分 类 （二） v 继发性骨关节炎 u 创伤性 u 炎症性疾病 u 先天性疾病 u 其它疾病 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 临 床 表 现 v 原发性骨关节炎 发病缓慢 表现为受累关节肿胀、疼痛、活动受限 早期表现 关节疼痛和出现“晨僵”现象 开始活动时较明显，活动后减轻 活动量多时又加重，休息后症状缓解 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / v 手部OA 可出现Heberden结节和Bouchard结节 晚期 疼痛持续 出现活动受限 关节积液 畸形 骨擦音和关节内游离体 关节强直少见 临 床 表 现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / v X线表现 关节间隙变窄 软骨下骨质致密 可出现囊性变 关节缘呈唇样增生 有时可见关节内游离体 临 床 表 现 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 诊 断 要 点 v 膝关节骨关节炎诊断标准 u 临床表现：1.近一个月内经常反复膝关节 疼痛 2.活动时有摩擦音 3.膝关节晨僵 30分钟 4.中老年者（40岁） 5.膝关节骨端肥大 u 临床表现诊断 1，2，3，4或 1，2，3，5 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育中华医生网收集编目 / 诊 断 要 点 u 临床和实验室及X线表现 1.近一个月内经常反复膝关节疼痛 2.X线（站立或负重位）：关节间隙变窄、软骨下骨硬化 或囊性变、关节缘骨赘形成 3.关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC 10% 和/或 Hgb下降 2 g/dL 0 1 2 3 4 发生率 (%) p 3倍正常值高限AST 3倍正常值高限 0 1 2 p 0.001 p 0.001 有显著临床意义的肝功能异常 塞来昔布 400 mg BID NSAIDs Silve