胃肠道间质瘤ct诊断与鉴别诊断课件

胃肠道间质瘤CT诊断与鉴别诊断 南京张文新骨伤科医院 陈飞 概 述 胃肠道间质瘤(GIST)是胃肠 道最常见的间叶源性肿瘤。 由于光学显微镜下近乎相同 的形态表现，GIST过去常被 诊断为平滑肌瘤、平滑肌肉 瘤或神经鞘膜瘤等 概 述 胃肠道间叶源性肿瘤（ GIMT）是指胃肠道所 有非淋巴、非上皮的软 组织肿瘤。包括GIST 、平滑肌肿瘤、神经源 性肿瘤以及少见的纤维 母/肌纤维母细胞、脉 管、脂肪源性肿瘤等 GIST最常见，约占 GIMT的70%左右 胃平滑肌瘤 病 理 GIST起源于原始间叶组织， 发生于食管至肛门的整个胃 肠道，也可发生于网膜、肠 系膜或后腹膜，但多见于胃 （发生率约60%-70%） 中空胃肠道最常累及固有肌 层，由于GIST多累及外部肌 层，固具有外向性生长趋势 肿瘤一部分通常可向粘膜面 生长，半数病例可出现粘膜 溃疡 GIST小者几毫米，大者超过 30cm 病 理 肿块多呈球形，也可呈分叶 状，一般境界清楚，可压迫 邻近组织，无真正包膜 切开后肿瘤表面呈粉红色、 棕褐色或灰白色。较大病变 出现局灶性出血、囊变或坏 死，大量出血或坏死可形成 空腔，有时与胃肠道相通 60%GIST有出血或囊变， 出血、囊变是其特点之一 少数病变可出现节段性动脉 瘤样扩张 病 理 根据生长方式分为3型 腔内型，肿瘤位于粘膜下， 主要向腔内生长和形成肿块 ，表面常有溃疡形成，易出 血 腔外型 肿瘤位于浆膜下， 主要向腔外生长和发展，不 突向胃肠腔，有时可有蒂挂 于胃肠壁。 壁间型（腔内腔外型），多 发生于肌层，向浆膜下级粘 膜下生长，形成中间有瘤组 织相连的哑铃状肿物 确 诊 依 据-免疫组化 GIST具有多向性分化特点，必须依靠免疫 组化才能明确诊断与病理分型。 CD117 强阳性 接近100%诊断率 CD34 阳 性 约60%80%诊断率 这是病理诊断GIST最重要标准。 空肠纤维照片，固有肌层的壁内GIST GIST中恶性1030% 潜在恶性7090% 潜在恶性随着时间的 推移转变为恶性 没有GIST是真正良性 的，低度恶性和高度 恶性更为确切 胃GIST以良性和交界 性多见，小肠以恶性 多见 生 物 学 行 为 男性多于女性，好发年龄范围 55岁65岁 胃（6070%，最常见）， 小肠（2030%），结直肠 （5%），食管（5%），胃 肠道外腹腔内网膜、肠系膜、 腹膜后（34%） 发生于胃肠道外腹腔内网膜、 肠系膜、腹膜后又称为胃肠道 外间质瘤（此型恶性者居多） 临床症状 患者多以上腹部不适、消化道出血或腹痛就诊，部分患者呕 血、腹腔出血、发热或腹部触及包块 位于小肠的GIST有时可以出现肠梗阻、肠套叠、肠穿孔 一些病例无任何症状和体征，而于体检时发现 多数与平滑肌类肿瘤、神经源性肿瘤的临床症状没有太大区 别 影像学表现-X线 X线平片及胃肠道造影检查对GIST诊断和评价价值极为有限 食 管病变在胸片上表现为中后纵膈肿块 腹部平片可以显示软组织肿块，也可以显示胃泡变形或肠袢移位，肿瘤坏死时 偶可见病变内积气 钡餐或灌肠检查表现为粘膜下肿瘤的特点，并可提示其外生性 生长。病变境界清楚，边缘光滑，表面偶可不规则，与起源于 粘膜的腺癌不同，GIST一般无粘膜破坏，但是半数可见粘膜溃 疡 肿瘤坏死形成的空腔与胃肠道交通时可见钡剂进入其中 部分病变可完全位于腔外，此时钡餐或灌肠检查可以完全正常 或仅可见局部外压性改变 胃肠道间质瘤的CT表现 消化道壁局部增厚及软组织肿块 影，肿块呈圆形或分叶状，密度 均匀或不均匀，多件坏死，囊 变。 起源于胃壁的不均匀性强化的外 向型肿块，小的病变可以均匀强 化 许多病变位于胃外，CT有时难以 确定其胃壁起源，肿瘤也可经蒂 与胃壁相连，仔细观察局部胃壁 增厚，有助于确定肿块起源于胃 壁 CT分型：腔内，腔外，腔内外型 .腔内病变有时呈息肉 状 .钙化，少见，表现为 斑点状或广泛钙化 .半数可见粘膜溃疡， 较大病变可见出血、 坏死，大量出血或坏 死后可形成较大的腔 或空洞，可与胃腔相 通，其中可含液体、 气体甚至出现气液平 面 肿瘤呈渐进性强化，动脉期轻度强化，静脉期持续 强化，一般静脉期CT值高于动脉期20-30Hu。增强 双期扫描可反映肿瘤的血供特点，有利于GIST诊断 发生于胃者肿块孤立，边界 清晰。 发生于小肠者肿块较大，但 较少引起肠梗阻，较难区分 发生于腔内还是腔外。 腔 内 型 腔 内 外 型 腔 外 型 小肠间质瘤-高度恶性 影像学良恶性区分 良性 肿块直径多5.0cm，密度均匀，与胃肠壁 等密度，均匀强化，很少有坏死，边缘清晰光整 ，无分叶，与邻近结构无粘连、浸润 恶性：肿块直径多5.0cm以上，边界不清或清 ，呈分叶状；容易/轻微侵犯邻近结构，远处转移 ；密度明显不均，瘤内实体组织强化较良性者强 化明显，中央可见大片状坏死区，可与胃肠腔相 通形成液平面 鉴 别 诊 断 GIST主要与消化道腺癌、淋巴瘤、类癌和平滑肌肿 瘤相鉴别: 1、消化道腺癌:多起源于粘膜层 ,腔内型多见 ,不规 则肿块 ,管壁增厚、僵硬 ,较早出现淋巴转移。 2、淋巴瘤:胃壁弥漫增厚 ,粘膜僵硬粗大 ,多发不规 则充盈缺损 ,可见较大龛影 ,小肠恶性淋巴瘤可见“ 夹心面包征”和“动脉瘤样肠腔扩张征”。 3、类癌:常见于远端回肠、肠系膜根部 ,多引起粘连 ,较大肿块常导致梗阻。 4、平滑肌肿瘤:难以鉴别 ,主要依赖于病理免疫组化 鉴别。 胃癌与胃间质瘤的CT鉴别表现 胃癌是胃最常 见的上皮源性 恶性肿瘤,在我 国其发病率居 各类肿瘤的首 位。而胃间质 瘤是胃最常见 的间叶源性肿 瘤。随着高端 CT技术进入临 床应用以来,其 在胃疾病的诊 断中发挥着越 来越重要作用 胃 癌 胃癌与胃间质瘤的CT鉴别表现 胃癌一般有肠道梗阻 GIST一般无肠道梗阻 胃癌与胃间质瘤的CT鉴别表现 胃癌-胃壁侵润 GIST垂直生长，周围胃壁 无增厚 胃癌与胃间质瘤的CT鉴别表现 胃癌-肿瘤形态不规则扁平生长GIST-突出腔外生长 胃癌与胃表现间质瘤的CT鉴别 胃癌-胃淋巴结增大GIST-多无明显淋巴结增大 小肠及结肠腺癌 小肠间质瘤 胃淋巴瘤与胃间质瘤的CT鉴别表现 胃淋巴瘤（ PLG）系指原 发于胃而起源 于粘膜下层淋 巴组织的恶性 肿瘤，也可为 全身恶性淋巴 瘤的一部分 GIST以胃体及胃底多见，且多为单发局限性。 PGL以累及胃体及胃窦多见，病变范围广，多数侵犯 2个或2个以上部位，而胃癌常发生于胃窦部。 GIST及PGL均为粘膜下病变，相应病变粘膜层可完整 ，而胃癌起源于粘膜层，病变处胃粘膜层中断，溃疡 形成，有助于鉴别诊断。 GIST病变相对局限 PGL病变相对弥漫 平 滑 肌 胃平滑肌瘤 结肠平滑肌瘤 小 结 恶性GIST-肿块，外缘较规则，与正常胃壁 分界清。囊变，坏死，出血。胃壁增厚局限 ，常无淋巴结转移。 胃癌胃壁增厚，不规则，肾门以上淋巴结 增大，侵犯胃周脂肪，胃壁僵硬。 胃淋巴瘤胃壁明显增厚，胃周淋巴结或肾 门下淋巴结增