急性肠梗阻病人麻醉最新ppt课件

急性肠梗阻病人麻醉 肠梗阻定义 n为一常见外科急腹症，病情危重，病程复杂多 变，死亡率高。由于对肠梗阻病理生理认识的 提高与治疗方法的改进，近年来死亡率已明显 降低，但绞窄性的肠梗阻死亡率仍10%左右 1.机械性肠梗阻：Mechanical ileus 最常见，由于种种机械原因引起的肠梗阻。 a.管腔阻塞，蛔虫团、结石、异物等 b.肠管受压，粘连束带压迫、肠扭转、嵌疝、肿瘤压迫 c.肠壁病变，肿瘤、套叠、炎症等 一、病因分类 n2.动力性肠梗阻：Dynamic ileus 由于肠壁肌肉运动功能紊乱以致肠内容不能通过 a.麻痹性肠梗阻：由于肠壁肌肉神经抑制或受细菌 （腹膜炎）毒素作用，而使肠蠕动消失。 b.痉挛性肠梗阻：由于肠壁肌肉过度收缩而使肠 腔狭小（肠炎、铅中毒） 3.血运性肠梗阻：Vascular ileus 由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍蠕动无 力 其它分类方法： 1.按肠壁有无血运障碍分： a.单纯性肠梗阻，仅有肠内容通过障碍，无肠管血运障碍 单纯性肠梗阻肠管高度膨胀肠管壁血管受压肠坏死 穿孔 b.绞窄性肠梗阻，梗阻伴有血运障碍,肠系膜血管受压或栓塞 或相应肠段坏死 2.按肠梗阻部位分： a.高位小肠梗阻：梗阻在空肠上段 b.低位小肠梗阻：梗阻在回肠下段 c.结肠梗阻：为低位，闭襻性梗阻 3.按梗阻程度分：完全性，不完全性 4.按发展过程快慢分：急性梗阻，慢性梗阻 慢性部分性（不完全性）多为单纯性 急性完全性多为绞窄性 病生变化 局部病生变化肠壁变化 肠壁黏膜的屏障功能破坏 肠道平滑肌的肌力动力学异常 肠壁血运，酶学，代谢异常 肠壁超微结构异常 病生变化 局部病生变化肠腔压力变化 正常小肠内压力：24mmHg 肠梗阻小肠内压力：1014mmHg 强烈蠕动：3060mmHg 30mmHg时，毛细淋巴管和小血管循环淤滞 50mmHg时，静脉回流受阻 70mmHg时，动脉供血障碍 120230mmHg时，小肠破裂 病生变化 局部病生变化肠腔积气积液 正常肠道内有约100ml气体，主要在结肠内，小肠内几乎 无气体， 肠梗阻后小肠大肠内均能有气体。 消化道24小时产生810L消化液，正常情况下大部分被小 肠吸收，0.5L被结肠吸收，梗阻后消化液吸收减少，分泌增 加。 病生变化 局部病生变化肠腔内细菌和毒素吸收 菌群移位 菌株变化 肠梗阻全身病理生理变化 1.体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱：正常 人消化道每日有约8000ml分泌 液，正常时绝大部分 被再吸收，仅100200ml随粪便排出。肠梗阻后， 因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位 肠梗阻为甚;低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠 腔内，等于丢失;肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆 向肠壁、肠腔、腹腔渗出;如肠绞窄存在更丢失大量 血液;上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱 平衡失调，表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低 氯低钾性碱中毒等。 2. 休克：肠梗阻患者由于腹胀、腹痛的刺激 ，肠管毒素的吸收，膨胀的肠管对肠管血运的影 响，并压迫下腔静脉，使回心血量减少而造成 的。而脱水、失血使血容量减少，酸碱平衡紊乱 本身又加重了休克程度；肠绞窄、坏死、穿孔和 感染时，可致肾衰竭、呼吸循环衰竭死亡。 3.感染和中毒：梗阻肠管内细菌大量繁殖 ，肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹 腔，引起严重腹膜炎和全身中毒症状。 4.吸功能障碍：腹胀使膈上升影响呼吸并 妨碍下腔静脉回流，致循环、呼吸障碍。 三、临床表现 n1.主要症状 n腹痛：Abdominal pain n阵发性绞痛， n疼痛在脐周， n持续性剧烈绞痛绞窄性肠梗阻 n呕吐：Vomiting n高位梗阻 n低位梗阻 n绞窄性梗阻 n麻痹性梗阻 n腹胀：Abdominal distention n高位梗阻 n低位梗阻 n麻痹性梗阻 n结肠梗阻 n肠扭转 n停止排气排便：Stop of feces and wind n高位梗阻 n绞窄性梗阻 n2.体格检查 n全身症状 n单纯性梗阻：早期无明显症状体温、脉率、白细胞可正常 ，晚期可出现脱水症状电解质紊乱酸碱不平衡。 n绞窄性梗阻：症状凶险有腹膜炎及休克症状时应考虑有肠 坏死 n腹部体征 n视诊可见肠蠕动，腹胀不对称均匀腹胀 n触诊轻度压痛无肌卫，固定压痛及肌卫，腹部包块 n叩诊明显鼓音，移动性浊音 n听诊肠鸣音亢进气过水声金属音，肠鸣音减弱或消失 n直肠指检： 触及肿块，直肠肿瘤低位肠腔肿块。指套血迹 ，可能为绞窄性梗阻 n测量腹围：多次测量可判断梗阻程度 n腹腔穿刺：血性肾液提示有绞窄性梗阻 n实验室检查： n血红细胞血球压积提示脱水 n血百细胞及分类中性提示肠坏死及肠系膜血管栓塞 nCo2-CP K Na Cl 紊乱提示梗阻进入严重阶段 n呕吐物为粪便，隐血，提示绞窄性梗阻可能 nX线检查：立卧位平片示肠腔充气扩张多数液平，呈阶梯状 ，并有孤立肠襻 n空肠粘摸呈鱼骨刺状 n回肠粘摸无皱襞影 n结肠粘摸呈袋形 n钡灌：肠套，乙结肠扭转、结肠肿瘤时可明确诊断 n3.诊断 1)确定肠梗阻是否存在 2)区别是机械性或动力性肠梗阻 3)区别是单纯性或绞窄性梗阻与治疗关系极大，有下列表现 者应考虑为绞窄性： 4)区别是高位梗阻还是低位梗阻 5)区别是完全性还是不完全性梗阻 6)区别梗阻的原因 n4.治疗 n肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱 和解除梗阻 n原则：纠正全身水电解质及酸碱平衡，尤其是高位小肠梗 阻。 n单纯性肠梗阻先非手术疗法。6-12小时后未好转，考虑手 术治疗，出现绞窄现象应立即手术。 n麻痹性肠梗阻作非手术疗法，有腹膜炎者例外。 n绞窄性肠梗阻经适当准备后立即手术，伴有休克，边抗休 克边手术治疗。结肠梗阻属闭襻性应手术治疗。 非手术疗法 n胃肠减压：可减轻腹胀，单纯性梗阻可避免手术，若须手术着也可 利于手术操作 n纠正水电解质酸碱紊乱为重要措施，随时根据尿量及失液及化验报 告作调整补液及电解质供给 n抗菌素应用：对绞窄性者更为重要可减少细菌的感染与毒素的产生 ，常用对G-杆菌有效的抗菌素 n对麻痹性者，有时可用中药、针灸等促使肠蠕动恢复的药物治疗。 麻醉注意 麻醉术前特点 发病急，病情重，准确评估困难，饱胃比例大 ，感染休克多，术前准备时间有限。 麻醉前访视 重点询问病史，尤其对有无心、肺、肝、肾等重 要脏器疾患的既往史作必要的追问，对麻醉手术史和药 物过敏史进行了解。了解患者最后一次进食时间，只要 病情允许，也应作适当的禁食、禁饮。术前有效的胃肠 减压（可尽可能吸除胃肠内容物，不仅能减少恶心、呕 吐的发生，也能改善患者呼吸功能），对疑有失血、贫 血严重的坏死型肠梗阻患者还应做好输血准备。 麻醉前准备 纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡 内环境紊乱是急性肠梗阻最突出的病理生理 改变，应根据病人呕吐情况、病程长短、血液浓 缩程度、尿量及尿比重、血电解质等进行综合判 断制定输液方案。肠梗阻晚期或绞窄行肠梗阻， 因为大量的血浆和血液渗出，尚需补充血浆、血 浆替代品和全血。 麻醉前准备 抗感染 肠梗阻后，肠壁水肿，局部循环障碍，场内细菌不 仅可以迅速繁殖，而且可以移至腹腔产生感染。有效的光 谱抗生素应用是预防和治疗感染性休克的重要措施。 麻醉方法选择 n 肠梗阻患者病情轻重不一，严重者常因腹肌紧张、 腹胀致膈肌上升，影响肺内气体交换而导致呼吸功能障碍 ，病人表现为呼吸浅速，处于一定程度的缺氧状态；同时 梗阻导致肠管静脉回流受阻，静脉和微循环淤血、水肿， 大量的液体淤积在毛细血管，有效循环血量明显减少，以 及频繁呕吐可引起患者体液严重不足和电解质紊乱，病情 为重者如腹膜炎患者可因毒素吸收而出现休克症状。因此 对肠梗阻患者麻醉方法非常重要。 麻醉方法选择 全身情况良好，循环和呼吸功能稳定的患者 ，包括综合治疗抗休克效果满意的患者，可慎用硬 膜外阻滞麻醉。而对于有严重休克、内环境明显紊 乱、饱胃、腹胀和呼吸功能不全者，宜选用气管插 管全身麻醉。为便于维持呼吸循环稳定，急诊肠梗 阻手术时选择全麻比较安全。诱导时静脉麻醉药选 用对呼吸循环抑制小的，抑制作用丙泊酚硫喷妥 钠咪唑安定依托咪脂。 麻醉注意事项 实施椎管内麻醉史应避免阻滞平面过广，以免广泛交感神 经阻滞导致血压严重下降。硬膜外给药前加速补充平衡液500- 1000ml，有益于维持循环稳定。麻醉辅助用药也有潜在呼吸循环 抑制的可能。饱胃患者实施全麻时应谨防反流误吸。加强生命体 征的检测，除常规的血压、心电图、脉搏氧饱和度的监测外，对 病情危重者还需进行中心静脉压、动脉血气、电解质等的监测， 以指导输血、输液，电解质紊乱和酸碱失衡的纠正。气管插管全 身麻醉时避免使用氧化亚氮，因其可使已增加的肠内压进一步增 加，影响肠壁的血液供应甚至导致肠穿孔。有高血钾者禁用琥珀 胆碱。 麻醉注意 全麻 诱导原则：维持血流动力学稳定，用药酌情减少， 诱导注意：预防反流误吸 插管后套囊务必充气良好 避免使用氧化亚氮 不应使用琥珀胆碱 麻醉注意 麻醉维持 静脉复合麻醉较合适，呕吐发生率较低，常不能耐受 深麻醉，全麻药物应适当减少，但肌松药应足量，保 证手术顺利进行，可加用米达唑仑预防术中知晓。 麻醉注意 麻醉管理要点 维持有效循环血容量 计算失液量，补充血容量，以维持生命体征平稳为目 标；采取晶胶结合，必要时补充少量血浆，维持生命需要的 血红蛋白和血细胞比容；维护心，肺，脑，肾功能基本正常 ，预防ARDS和心衰，肾衰 麻醉注意 麻醉管理要点 纠正电解质和酸碱失衡 高位肠梗阻常伴有低氯性碱中毒，应补