原发性肾小球疾病李航课件

原发性肾小球疾病 北京协和医院肾内科 李航 n肾小球疾病概述 n急性肾小球肾炎 n急进性肾小球肾炎 n慢性肾小球肾炎 nIgA肾病 n隐匿性肾炎 n肾病综合征 肾小球疾病概述 临床表现：血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能不 全 基本病因：原发性 继发性 感染性：乙肝相关性肾炎 免疫性：SLE 代谢性：DN (Diabetic nephropathy) 肿瘤性：淋巴瘤 遗传性 肾小球疾病概述 原发性肾小球疾病的临床分类： n急性肾小球肾炎 n急进性肾小球肾炎 n慢性肾小球肾炎 n隐匿性肾小球肾炎 n肾病综合症 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能不全 原发性肾小球疾病的病理分类 一、微小病变性肾病 二、局灶性节段性肾小球肾炎 三、弥漫性肾小球肾炎 （一）膜性肾病 （二）增生性肾炎 1、系膜增生性肾小球肾炎：IgA 肾病和非IgA 沉积为主的 MesPGN 2、毛细血管内增生性肾小球肾炎 3、系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性肾小球肾炎，、型） 4、致密沉积物性肾小球肾炎（膜增生性肾炎型） 5、新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎） （三）硬化性肾小球肾炎 四、不易分类的肾小球病 肾小球疾病 临床和病理 肾小球疾病概述-发病机制 免疫反应 体液免疫： 循环免疫复合物沉积；原位免疫复合物形成 细胞免疫： 炎症反应：炎症细胞；炎症介质 非免疫因素：高血压 蛋白尿 高血脂 肾小球疾病概述- 临床表现 n蛋白尿 n血尿 n水肿 n高血压 n肾功能损害 相差显微镜检查红细胞形态 均一性不均一性 急性肾小球肾炎 定义 急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）是双侧肾脏非化脓性的免疫性 疾病，绝大多数属链球菌感染后肾小球肾炎;病理上绝大多数为毛 细血管内增生性肾小球肾炎 本病多发生于儿童, 成人少见; 临床表现为急性起病，以血尿、蛋 白尿、高血压、浮肿、少尿和暂时性肾功能下降为特征的肾小球 疾病 3.预后好，大多数病人可治愈 病因 n链球菌感染是最常见的病因（90），故又称链球 菌感染后肾炎。绝大多数与甲族乙型溶血性链球菌感 染有关。 n呼吸道感染，皮肤感染 n其他细菌感染（葡萄球菌、肺炎球菌、伤寒杆菌等） ；病毒（肝炎、麻疹等）；寄生虫疟疾、血吸虫也可 致病。 n急性感染后肾小球肾炎 流行病学 1、任何年龄均可发病，学龄儿童多见（80） 2、男：女2：1 3、冬春季是上呼吸道感染好发季节，猩红热流行期 发病机理 主要的发病机理是抗原抗体免疫复合物在肾脏沉积 引起的肾小球炎症病变 证据： n无链球菌直接侵犯肾脏的证据 n链球菌感染后肾炎不发生于链球菌感染的高峰 n常伴有低补体血症 n免疫病理学检查，肾小球有免疫球蛋白和补体成份呈颗粒样 沉积 病理改变光镜 肾小球弥漫性内皮细胞和系 膜细胞增生。中性粒细胞和 单核细胞浸润。毛细血管袢 受压，管腔狭窄、闭塞 光镜-PASM 免疫荧光 nIgG、C3沿肾小球 毛细血管或系膜区 呈颗粒样荧光沉积 电镜 n肾小球基底膜上皮侧 大块驼峰样电子致密物 沉积。 肾活检病理 临床表现 一、潜伏期：13周（皮肤感染潜伏期较长，1828日） 二、临床表现：起病急 n蛋白尿 n血尿 n水肿 n高血压 n尿少和肾功能不全 n抗链“O”滴度 n血清补体 n肾功能检查半数病人一过性血BUN，Cr ，Ccr 实验室检查 n急性充血性心力衰竭 n高血压脑病 n急性肾功能衰竭 严重合并症 诊断和鉴别诊断 n诊断要点 n年龄 n前驱感染史 n抗链“O”滴度；血清补体 n病程 n鉴别诊断 病程和预后 n通常于发病后24周出现利尿、消肿，血压逐 渐正常，血BUN及血Cr降低 n但镜下血尿和蛋白尿需36个月才恢复正常， 少数病例可迁延12年才消失。 n儿童90，成人70可完全恢复，死亡率 7mg/dL预后差 n病理改变： n纤维性新月体 n细胞-纤维性新月体 n细胞性新月体 慢性肾小球肾炎 定义 n简称慢性肾炎，病程迁延，可有一个相当长 的无症状尿异常期 n蛋白尿、血尿、浮肿、高血压、肾功能损害 为主要临床表现 n占我国慢性肾衰病因的首位 病理 n任何一种病理类型的肾小球肾炎临床上都可 表现为慢性肾炎，常见病理类型有： n系膜增殖性肾炎（最常见） nIgA肾病 n非IgA沉积为主的 MesPGN n局灶性节段性肾小球硬化症 n膜性肾病 n膜增生性肾炎 临床表现 n青壮年多见，起病隐匿，发展缓慢，病程长 ，1年至数十年。 n主要表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压。 后期贫血和 尿毒症症状 n少数病例在整个病程无明显症状，直至出现 贫血和尿毒症症状为首发症状。 n慢性肾炎有急性加重的可能 诊断 n尿检异常 n蛋白尿 n血尿 n可伴有水肿、高血压，不同程度的肾功能不全 n肾脏B超 n肾活检对确定诊断（病理类型，病理分级）、拟定 治疗方案、判断预后都有重要意义 鉴别诊断 n隐匿性肾小球肾炎 n高血压肾损害 nAlport综合症 n狼疮性肾炎 慢性肾炎高血压 高血压肾损害 n发病年龄青壮年多见40岁 n肾炎在先或肾炎在先高血压在先 高血压在先 n蛋白尿、血尿较重较轻 n心、脑、眼底较轻较重 血管硬化 n家族史 无 常有 与原发性高血压肾损害鉴别 隐匿性肾小球肾炎 n无症状蛋白尿和（或）血尿 n无临床症状（无浮肿、高血压、肾功能不全 ）。 n体检或肉眼血尿发作而偶然发现 n预后好、需随访、不需特殊处理 隐匿性肾炎 慢性肾炎 隐匿性肾小球肾炎 n诊断：肾活检？ n鉴别诊断 n生理性蛋白尿 n胡桃夹现象 n病理上常对应的类型 nIgA肾病 n薄基底膜肾病（遗传性良性家族性血尿） 胡桃夹子现象 n肠系膜上动脉压迫左 肾静脉致左肾回流障 碍，淤血；从而引起 血尿 n多发生于儿童，成年 后肠系膜上动脉压迫 解除症状消失 肠系膜上动脉 左肾静脉 薄基底膜肾病 治疗 一、一般治疗 避免过劳、受凉，预防感染 勿使用肾毒性药物 饮食注意 n明显浮肿、高血压限盐（23g/日） n出现氮质血症时，应限制蛋白摄入（0.6g/kg/日） 二、病因治疗 n糖皮质激素 n细胞毒药物 n ACEI和ARB IgA肾病（Berger氏病，1969年） n免疫病理学诊断名称, 典型的免疫病理表现：肾 小球系膜区颗粒性IgA沉积为主 n诊断：靠肾活检 n流行病学 n典型临床表现 n预后：良性 ？ 恶性？ 定义 n免疫病理学分类名称 n典型病理表现： nIgA nC3 Renal Biopsy n隐匿性性肾炎型.无症状性蛋白尿伴或不伴镜下血尿型 n反复发作性肉眼血尿型.不伴水肿、高血压、持续性蛋白尿 ； n肾病综合症型 n慢性肾炎型； n恶性高血压型.高血压、肾功能不全、血尿和蛋白尿型； n急进性肾炎型； IgA肾病临床分型 根据光镜表现将IgAN按轻到重分5级：（LEE标准） 级：轻微损伤（光镜表现正常）； 级：轻度损伤，伴系膜轻度扩展，系膜细胞增殖超过3个； 级：局灶节段性肾小球肾炎，50%以下肾小球出现节段性硬化和系膜细 胞增殖，其余肾小球只有轻微损害，偶尔可见小的新月体和轻微的间质 病变； 级：显著的弥漫性系膜增殖和硬化，常可见到退废的肾小球和局灶性新 月体，小管间质改变明显； 级：弥漫硬化性肾小球肾炎，75%以上肾小球有不同程度硬化，可见严 重的间质纤维化。 治疗方案 n年龄、婚育状况 n肾功能 n根据24小时尿蛋白 n肾脏病理分级 IgA肾病 nCase1 n女性 25岁，已婚未育，希望生育 n体检发现血尿(+)、蛋白尿(+)，血压正常 n肾活检病理：IgA肾病 III级 n24小时尿蛋白定量2.2克 治疗方案 肾功能正常 尿蛋白1g/d尿蛋白 1-3.5g/d尿蛋白3.5g/d IgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN IIIIgAN IIIgAN III 观察ACEI ACEI 激素 ACEI 激素 免疫抑制剂 ACEI 激素 ACEI 激素 免疫抑制剂 治疗方案 肾功能不全 新月体肾炎 血管炎 血肌酐 1.5-3mg/dl 血肌酐 3mg/dl IgAN III/IVIgAN VIgAN IV 强化免疫抑制治疗 非透析治疗 Or 替代治疗 ACEI 激素 免疫抑制剂 非透析治疗 血肌酐 7mg/dl IgA肾病 nCase2 n女性 32岁，已婚未育，妊12周 n肾活检