玻璃体病视网膜病课件

玻璃体病 四川大学华西医院眼科四川大学华西医院眼科 玻璃体（vitreous） n n 透明的凝胶：水（透明的凝胶：水（99%99%）、）、型胶原纤型胶原纤 维、透明质酸维、透明质酸 n n 功能：功能： （1 1）胚胎期对眼球发育起重要作用）胚胎期对眼球发育起重要作用 （2 2）屈光间质的组成部分）屈光间质的组成部分 （3 3）对晶体、视网膜有支持、减震作用）对晶体、视网膜有支持、减震作用 （4 4）代谢作用）代谢作用 （5 5）屏障作用）屏障作用 （6 6）对新生血管和细胞增生的抑制作用）对新生血管和细胞增生的抑制作用 玻璃体液化 （syneresis，liquefaction） n n 凝胶状态破坏，变为液体凝胶状态破坏，变为液体 n n 病因：炎症、出血、外伤、异物病因：炎症、出血、外伤、异物 n n 发生率随年龄和眼轴长度增加而增加发生率随年龄和眼轴长度增加而增加 n n 多在多在4040岁以后发生岁以后发生 玻璃体后脱离 （posterior vitreous detachment， PVD） n n 玻璃体后皮质从视网膜内表面分离玻璃体后皮质从视网膜内表面分离 n n 在玻璃体液化的基础上发生在玻璃体液化的基础上发生 n n 无症状，或有闪光感或飞蚊感无症状，或有闪光感或飞蚊感 n n 玻璃体视网膜牵拉玻璃体视网膜牵拉 n n RRDRRD的潜在因素的潜在因素 飞蚊症（muscae volitants） n n 眼前有飘动的小黑影眼前有飘动的小黑影 n n 原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血原因：玻璃体液化、后脱离；眼内出血 ；炎性细胞；炎性细胞 n n 生理性：玻璃体无病变生理性：玻璃体无病变 玻璃体积血 （vitreous hemorrhage） n n 最常见的玻璃体病变最常见的玻璃体病变 n n 来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生来自视网膜和葡萄膜破裂的血管或新生 血管血管 病因 n n 视网膜血管性疾病：视网膜血管性疾病：DRDR、RVORVO、EalesEales病病 n n 外伤与手术外伤与手术 n n 其它：视网膜裂孔、其它：视网膜裂孔、AMDAMD、TersonTerson综合综合 征征 临床表现 n n 少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体少量出血：飞蚊感、视力下降；玻璃体 混浊物漂浮混浊物漂浮 n n 大量积血：视力严重下降大量积血：视力严重下降 （1 1）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射）早期：鲜红色积血，眼底无红光反射 （2 2）后期：棕色或白色）后期：棕色或白色 （3 3）并发症：）并发症：RDRD、血影细胞性青光眼、血影细胞性青光眼 玻璃体积血 诊断 n n 病史、体检病史、体检 n n B B超超 n n 明确出血原因明确出血原因 治疗 n n 保守治疗保守治疗 n n 玻璃体切割术：玻璃体切割术： （1 1）大量出血，）大量出血，2 2个月未吸收个月未吸收 （2 2）外伤）外伤 （3 3）伴有视网膜脱离）伴有视网膜脱离 增生性玻璃体视网膜病变 （proliferative vitreo-retinopathy ，PVR） n n RRDRRD及穿通性眼外伤所致的增生性病变及穿通性眼外伤所致的增生性病变 n n RRDRRD手术失败的主要原因手术失败的主要原因 n n 组成：组成：RPERPE、神经胶质细胞、成纤维细、神经胶质细胞、成纤维细 胞、巨噬细胞胞、巨噬细胞 n n 多种细胞因子参与多种细胞因子参与 分级 n n A A：玻璃体混浊和色素颗粒：玻璃体混浊和色素颗粒 n n B B：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边：视网膜内表面皱褶、裂孔卷边 n n C C：全层的视网膜固定皱襞：全层的视网膜固定皱襞 n n D D：视网膜固定皱襞累及四个象限：视网膜固定皱襞累及四个象限 治疗 n n 玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重玻璃体切割术：剥膜、视网膜切开、重 水、眼内填充物水、眼内填充物 玻璃体切割术 n n 复杂视网膜脱离复杂视网膜脱离 n n 视网膜血管病的并发症视网膜血管病的并发症 n n 复杂眼外伤复杂眼外伤 n n 黄斑疾病黄斑疾病 n n 眼前段手术并发症眼前段手术并发症 n n 其它：炎症、寄生虫其它：炎症、寄生虫 视网膜病 四川大学华西医院眼科 教学大纲 n n 视网膜病概述视网膜病概述解剖、生理、病变类型解剖、生理、病变类型 n n 视网膜脱离的症状和治疗原则视网膜脱离的症状和治疗原则 n n 视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处视网膜母细胞瘤的诊断与鉴别诊断，处 理原则理原则 直接检眼镜 Direct ophthalmoscope 间 接 检 眼 镜 Indirect ophthalmoscope 正常视网膜 视网膜的结构 神经感觉层(9) 色素上皮层(1) 正常视乳头 视网膜的发育 视泡（神经外胚叶形成）视泡（神经外胚叶形成） 凹陷凹陷 视杯视杯 两层融合两层融合 视网膜（视网膜（1010层）层） （9 9层）内层层）内层 外层（外层（1 1层）层） （神经上皮层）（神经上皮层） （色素上皮层）（色素上皮层） 神经上皮层 锥细胞、杆细胞锥细胞、杆细胞 双极细胞双极细胞 产生和传导视觉信息产生和传导视觉信息 神经节细胞神经节细胞 色素上皮 RPE retinal pigment epithelium n n 单层六角形细胞单层六角形细胞 n n 色素屏障色素屏障 n n 营养视网膜外层营养视网膜外层 n n 吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物吞噬光感受器外节膜盘及代谢产物 n n 视网膜外屏障（视网膜视网膜外屏障（视网膜脉络膜屏障）脉络膜屏障） 色素上皮 RPE 封闭小带 zonulae occludens 视网膜的血液供应 n n 视网膜中央动脉视网膜中央动脉 内内5 5层（内颗粒层以内层（内颗粒层以内 ） n n 脉络膜毛细血管脉络膜毛细血管 外外5 5层（外丛状层以外层（外丛状层以外 ） 色素上皮玻璃膜脉络膜毛 细血管复合体 n n 统一的功能整体统一的功能整体 n n 维持光感受器的微环境维持光感受器的微环境 n n 多种眼底疾病与复合体损害有关多种眼底疾病与复合体损害有关 血视网膜屏障 （视网膜内屏障） 内皮细胞间的封闭小带内皮细胞间的封闭小带 视网膜毛细视网膜毛细 血管管壁血管管壁 壁内周细胞壁内周细胞 脉络膜视网膜屏障 （视网膜外屏障） 色素上皮细胞间色素上皮细胞间 的封闭小带的封闭小带 n n 外屏障外屏障 n n 内屏障内屏障 视网膜病变类视网膜病变类 型型 视网膜水肿 n n 细胞内水肿细胞内水肿 动脉血流突然中断所致动脉血流突然中断所致 n n 细胞外水肿细胞外水肿 内屏障破坏所致内屏障破坏所致 n n 盘状或浆液性网脱盘状或浆液性网脱 外屏障破坏外屏障破坏 视网膜水肿 n n 细胞内水肿细胞内水肿 动脉血流突然中断，动脉血流突然中断， 缺血缺氧所致缺血缺氧所致 （视网膜分支动脉阻（视网膜分支动脉阻 塞）塞） 视网膜水肿 n n 细胞外水肿细胞外水肿 内屏障破坏内屏障破坏 所致所致 糖尿病性视网膜病变 视网膜渗出 硬性渗出：硬性渗出： 黄白色小点（可融合成片）黄白色小点（可融合成片） Hard Hard 为血管渗漏，水分吸收而为血管渗漏，水分吸收而 exudates exudates 脂质及变性的巨噬细胞等脂质及变性的巨噬细胞等 沉积沉积 硬性渗出 Hard exudates 硬性渗出 棉绒斑 Cotton-Wool 皮肌炎 棉 绒 斑 视网膜出血 n n 深层出血：小圆点状深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间 n n 浅层出血：线状、条状、火焰状浅层出血：线状、条状、火焰状 位于神经纤维层位于神经纤维层 视网膜深层出血 n n 视网膜出血视网膜出血 1 1 深层出血：小圆点状深层出血：小圆点状 位于外丛状层与内颗粒层之间位于外丛状层与内颗粒层之间 （糖尿病性视网膜病变 ） 视网膜浅层出血 视网膜出血 n n 视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后位于内界膜与玻璃体后 界膜之间界膜之间 n n 玻璃体出血：玻璃体出血： 片状、团块状片状、团块状 位于玻璃体中位于玻璃体中 n n 色素上皮下出血：境界清、暗红色色素上皮下出血：境界清、暗红色 位于视网膜色素上皮下位于视网膜色素上皮下 视网膜前出血 视网膜出血视网膜出血 3 3 视网膜前出血：半月形视网膜前出血：半月形 位于内界膜与玻璃体后界膜之间位于内界膜与玻璃体后界膜之间 色素上皮下出血 视网膜出血 4 4 色素上皮下出血：色素上皮下出血： 境界清、暗红色境界清、暗红色 位于色素上皮下位于色素上皮下 视网膜新生血管膜 1 1）视网膜新生血管膜）视网膜新生血管膜 视乳头及赤道部多见视乳头及赤道部多见 原因：大面积慢性缺血原因：大面积慢性缺血 2 2）视网膜下新生血管膜）视网膜下新生血管膜 黄斑区多见黄斑区多见 原因：玻璃膜破裂原因：玻璃膜破裂 视网膜的增殖膜 n n 视网膜新生血管膜的纤维组织视网膜新生血管膜的纤维组织 n n 视网膜的神经胶质细胞增殖视网膜的神经胶质细胞增殖 n n 视网膜色素上皮化生为成纤维细胞视网膜色素上皮化生为成纤维细胞 视网膜的增殖膜 n n von Hippel von Hippel 病病 视网膜的增殖膜 n n 黄斑前膜黄斑前膜 视网膜的色素改变 n n 色素脱失色素脱失 n n 色素增殖色素增殖 n n 色素颗粒迁移色素颗粒迁移 视网膜脱离 n n 定义（广义）定义（广义） 任何原因造成的视网膜神经上皮与任何原因造成的视网膜神经上皮与 色素上皮的分离色素上皮的分离 视网膜脱离 分类 1 1、裂孔性视网膜脱离、裂孔性视网膜脱离 Rhegmatogenous retinal detachmentRhegmatogenous retinal detachment 特点：裂孔特点：裂孔+ +视网膜脱离视网膜脱离 2 2、浆液性视网膜脱离、浆液性视网膜脱离 Serous retinal detachmentSerous retinal detachment 特点特点: : 渗出渗出+ +视网膜脱离视网膜脱离 3 3、牵引性视网膜脱离、牵引性视网膜脱离 Traction retinal detachmentTraction retinal detachment 特点特点: : 牵引牵引+ +视网膜脱离视网膜脱离 裂孔性视网膜脱离 病因病因 n n 近视近视 尤其是高度近视尤其是高度近视 n n 视网膜退变者视网膜退变者 n n 老年人老年人 n n 有白内障手术者有白内障手术者 n n 眼外伤眼外伤 临床表现 n n 固定方位固定方位“ “闪电闪电” ”样光影样光影 n n 黑影飘动，出血，炎症黑影飘动，出血，炎症 n n 视野缺损视野缺损 n n 网脱波及黄斑，视力下降视物变形网脱波及黄斑，视力下降视物变形 体征 1)1)视网膜波浪状隆视网膜波浪状隆 起起 2)2)视网膜裂孔视网膜裂孔 视网膜脱离 各种裂孔 牵引性视网膜脱离 诊断与鉴别诊断 n n 依据上述症状体征依据上述症状体征 鉴别诊断鉴别诊断 n n 视网膜劈裂视网膜劈裂 n n 渗出性网脱渗出性网脱 治疗 n n 关键关键-封闭裂孔封闭裂孔 1 1 冷凝或激光光凝冷凝或激光光凝 产生无菌性炎症反应产生无菌性炎症反应粘连粘连 治疗 n n 2 2 减轻玻璃体对视网膜的牵引减轻玻璃体对视网膜的牵引 1) 1) 巩膜外垫压巩膜外垫压 2) 2) 巩膜环扎巩膜环扎 3) 3) 玻璃体切割玻璃体切割 治疗 n n 玻璃体切割玻璃体切割 治疗 n n 3 3 眼内填充眼内填充: : 气体气体 硅油硅油 视网膜母细胞瘤 (Retinoblastoma) n n 婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤婴幼儿最常见的眼内恶性肿瘤 n n 发生机理：肿瘤抑制基因（视网膜母细发生机理：肿瘤抑制基因（视网膜母细 胞瘤基因（胞瘤基因（RbRb基因）基因）缺失或失活缺失或失活 视网膜母细胞瘤 n n 发病率：发病率：1 1：150001150001：2800028000 89% 89%发生于发生于3 3岁以前岁以前 n n 遗传型：约遗传型：约40%40%，常染色体显性遗传，常染色体显性遗传 父母患病父母患病 突变基因携带者突变基因携带者 生殖细胞突变生殖细胞突变 n n 非遗传型：约非遗传型：约60%60% n n 患者视网膜母细胞发生突变患者视网膜母细胞发生突变 视网膜母细胞瘤 n n 临床表现：临床表现： 遗传型发病早，多为双眼遗传型发病早，多为双眼 非遗传型发病较晚，多为单眼非遗传型发病较晚，多为单眼 视网膜母细胞瘤 n n 分期（分期（4 4期）期） 1. 1.眼内期眼内期 眼内期 眼内期 眼内期 RB浸犯虹膜 n n 青光眼期青光眼期 视网膜母细胞瘤 n n 眼外期眼外期 肿瘤穿破球壁向外生长肿瘤穿破球壁向外生长 向前：肿瘤突于睑裂之外向前：肿瘤突于睑裂之外 向后：占据眼眶，眼球前突向后：占据眼