人工心脏起搏器和埋藏式心脏转复除颤器（icd）的临床应用课件

人工心脏起搏器和埋藏式 心脏转复除颤器（ICD）的 临床应用 人工心脏起搏器的临床 应用 内容 人工心脏起搏的基本概念 心脏起搏器植入适应症 起搏器类型的选择 一、人工心脏起搏的基本概念 （一）人工心脏起搏的机理 心脏起搏是指应用低能量的电脉 冲暂时或长期地刺激心脏，使之发生 激动，在临床主要用于治疗缓慢性心 律失常.某些特殊类型的心脏起搏器也 可以用于终止室上性或室性心动过速 。 （二）历史及起搏方式的演变 1929年，Could：针头刺激心肌起搏 1952年，Zoll: 体表电极心脏起搏 60年代 1960年：Zoll、Charack及Kantrowtz安置 永久起搏器（VOO） 1963年：Nathan应用心房同步起搏(VAT) 1964年：Castellanos等心室按需起搏(VVI) 1969年：Berkovitz应用房室顺序起搏(DVI) 70年代 程控技术的发展 19771978：Funke、Furman应用房室 全自动起搏（DDD） 80年代 频率适应性起搏 抗心动过速起搏 ICD 90年代 双传感器频率适应性起搏 ICD的小型化：多功能 （三）起搏器的能源和起搏电极 起搏器的能源 早期镍镉电池 现在是锂碘电池 起搏电极 绝缘鞘材料：硅橡胶，聚氨基甲酸酯 70年代：心房“J”形电极问世 电极项端的多样化造形：多孔电极、 翼状倒钩电极、又称锚状电极 激素缓释电极：可维持57年 （四）起搏器类型和代码 附表 NBG起搏器代码（1987年） 位置 功能 起搏 感知 感知后 程控功能 抗心动 心腔 心腔 反应方式 过速功能 代 O O O O O 码 A A I P P 字 V V T M S 母 D D D C D S S R 永久性心脏起搏器的类型大致可分为五类： 1)单腔起搏器（如VVI，AAI）; 2)双腔起搏器（如VDD，DDD）; 3)频率反应性起搏器（如VVIR，AAIR， DDDR）; 4)抗心动过速起搏器; 5)三腔起搏器。 （五）2000年我国植入起搏器现状 数量少 每百万人口植入起搏器数量： 印度 1 中国 10 韩国 30 拉丁美州 95 台湾地区 110 香港 140 英国 340 日本 400 欧洲 500 加拿大 500 美国 750 档次低：生理性起搏比例少 西方发达国家：生理性起搏占95 中国(1997年资料)：生理性起搏占20 原因： 对适应症认识不足 经济条件限制 对生理性起搏认识不足 二、心脏起搏器植入的适应症 根据2002年4月我国专家组会议提出的 心脏起搏器治疗的规范化建议。 心脏起搏器适应证(以下均为绝对适应证) (一) 房室阻滞 IIIA-VB伴下列情况之一者 (1) 症状性心动过缓。 (2) 需用抗心律失常药物，但药物可引起症状性心 动过缓。 (3) 虽无症状，但心室停搏3S，或清醒时逸搏心 率 40bpm。 (4) 射频消融房室交界区导致的IIIA-VB。 (5) 心脏外科手术后发生不可逆的IIIA-VB (6) 神经精神疾病伴发的IIIA-VB。 (二) 慢性双分支和三分支阻滞 双分支或三分支阻滞伴II(II型)以上的 房室阻滞：包括持续性或间歇性。 (三) 与急性心肌梗死(AMI)相关的房室阻滞 AMI后持续存在的希氏束以下的II度以 上的A-VB，或短暂的II度以上A-VB，伴束 支阻滞。 （四) 病态窦房结综合征(SSS) SSS包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，慢- 快综合征。 1、 症状性心动过缓或必须使用某些影响心率的药 物，加重心动过缓； 2、 窦房结变时性不佳引起症状，通常心率3S的心室停搏方为植入起搏器适 应证。 (六) 儿童和青少年患者的起搏治疗 1、 II-IIIA-VB合并症状性心动过缓、心功能不 全或低心排血量。 2、 窦房结功能不全，表现在与年龄不相称的窦性 心动过缓。 3、 术后II-IIIA-VB7天-14天，预计不能恢复。 4、 先天性IIIA-VB，宽QRS波逸搏心律，心功能 不 全。 5、 婴儿先天性IIIA-VB，心室率120-150ms；UCG：左心 扩大55-60mm，E、A峰融合，二尖瓣中- 重度反流；药物治疗不佳。 3. 快速房性心律失常(心房颤动：AF) 当存在房间传导阻滞左、右心房不同 步，易发生AF，双房同步起搏，可消除房 间传导阻滞，目前用于合并病窦慢快综合 征患者。 采用心房超速抑制，心房起搏消除房早 后反应等程序可预防AF发作。 4. 长P-R综合征 过长的P-R间期，可引起不良的血流动力学反 应产生类似“起搏器综合征”表现，植入DDD起搏 器，优化房室延迟，可使异常血流动力学消失 运动耐量。属于IIB适应征。 5. 长QT间期综合征 交感神经张力不平衡(左右) 心肌复极异常 早期后除极触发VT(尤Tdp) 晕厥/猝死，心 脏起搏减少心动过缓依赖性心律失常，可使用 大剂量-阻滞剂。ICD为最佳选择。 归纳起来，心脏起搏器植入的主要适应症是缓 慢性心律失常（如完全性房室传导阻滞，三束支阻 滞，窦房结功能不全），尤其伴有与心动过缓相关 症状（如黑朦、晕厥、心绞痛、心力衰竭）的患者 。近年来新增加的适应症：颈动脉窦过敏诱发的晕 厥、肥厚型梗阻性心肌病、扩张型心肌病。 三、起搏器类型的选择 1）VVI：适用于持续性心房颤动伴房室传导阻滞 ； 2）AAI：适用于房室结功能正常的病态窦房结综 合 征； 3）VDD：适用于窦房结功能正常的房室传导阻滞 ； 4）DDD：适用于除持续性心房颤动患者以外所有 需 要安装起搏器者； 5）频率适应性起搏器：适用于心率变时功能不全 者； 6）三腔起搏器：适用于心力衰竭和阵发性房颤病 人。 ICD的临床应用 内 容 ICD发展简史 心脏性猝死(SCD) ICD的临床试验 ICD植入适应证 一、ICD 发 展 简 史 1.1980年，Micheal Mirowski 植入第一台 ICD（AID），无程控功能 2.1985年，ICD通过FDA 3.1986年，应用经静脉-皮下除颤导线， 避免开胸 4.1988年，ICD有程控功能，识别心律 失常、低能量转复 “第二代ICD” 5.1989年，抗心动过缓及抗心动过速起搏， 多个识别区及再识别 “第三代ICD” 6.1990年，引进双相除颤脉冲波，避免开胸 植入心外膜导线 7.1993年，体积显著减小，可在前胸壁植入 8.1995年，双腔ICD问世。可提供DDD或 DDDR起搏，提高心律失常识别特异性， 减少误识别及误放电 ICD植入的进展 1980年代 2000年 植入医生 心外科 心内科 仪器体积 120140cc 40cc 植入位置 腹部 胸部 手术过程 开胸 表皮切口 手术时间 24小时 1小时 术后死亡率 2.5% 0.5% 术后住院时间 35天 1天 电池寿命 18月 可达9年 植入量 02,000/年 80,000/年 二、心脏性猝死(SCD) 心脏猝死是最常见、最凶险的死因 心脏性猝死的分类 1.心律失常性猝死（最常见） 意识和脉搏丧失之前无循环功能障碍 之前有轻度心力衰竭 之前有重度心力衰竭 2.循环衰竭性猝死 主要由外周循环衰竭所致 主要由心肌衰竭所致 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0123456789 % % 成功成功 * * 非线性非线性 Time (minutes)Time (minutes) 每分钟减少成功机会7 - 10% Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275. 复苏成功机会 与 时间 心脏猝死(SCD) 只有2-15% 得到医院救治；其中50在除 颤治疗前已死亡 复发率高 及时除颤是制止心脏猝死的唯一最有效方 法 心脏猝死(SCD)的发病率 全球：9,000,000 / 年；平均生还率小于 1； 西欧：300,000 / 年；平均生还率2-3% ； 美国：250,000-350,000 / 年； 中国：心血管疾病致死1,500,000 / 年 谁发生心脏猝死的可能性大？ 发生过心脏猝死事件 发生过室性心动过速 (VT) 心肌梗死后的患者 (MI) 冠状动脉疾病 (CAD) 心衰患者 肥厚性心肌病 (HCM) 长QT综合症 猝死高危亚组人群 危险因素分级 危险因素 危险分级 心脏骤停幸存者 + VT伴晕厥 + VT+EF 40% + VT伴轻微症状 + MI后，非持续VT+EF 35% + 心脏性猝死幸存者 发生过心脏骤停事件是心脏性猝死最危险因 素 一年内，3050%的心脏骤停幸存者仍将发生 心脏骤停事件 心脏猝死患者与心梗、心脏骤停密切相关 已发生VT事件的患者 VT伴晕厥或低射血分数（EF 40% ）增 加心脏性猝死的危险性 该类患者得心脏性猝死的危险性是2050% 心肌梗死后患者 75%的心脏性猝死患者确认为心肌梗死后 患者 心肌梗死后可提高其他单个危险因素的一 年危险性5% 心梗后、非持续性、可诱发、不可抑制VT 左室射血分数40%的病人的五年危险性为 32% 冠心病患者 尸检显示90%心脏猝死者存在冠心病 在突然死亡事件前，50%的心脏性猝死 患者无明显冠心病表现 心衰患者 大约50%的心衰患者死于突发的心律失常 EF低下增加心脏性猝死的危险性 NYHA级患者的不明原因晕厥对心 脏性猝死有预测作用 肥厚性心肌病 心脏性猝死是肥厚性心肌病病人死亡的最 常见原因 肥厚性心肌病发病率约0.2%，约10%被认 为有心脏性猝死危险 50%的高危病人10年内将发生心脏性猝 死 肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝 死的最主要原因 三、ICD的临床试验 （一）、MADIT-II的试验 MADIT- II 背景介绍 71 个美国临床中心 5 个欧洲临床中心 研究起始: 1998年1月 研究终止: 2001年11月 1232名患者入选试验 Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. /company.asp?ticker=gdt4(1):83-91. MADIT-II 病人排除标准 非持续性室速 发生过心脏猝死 持续性室速 NYHA IV级 CABG or PTCA 3 月 计划行CABG or PTCA 有威胁生命疾病 21 岁 Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91. MADIT-II 终点 Primary: 总死亡率 Secondary: 基于电生理试验中室速可诱发性的ICD治疗的预测 性； SAECG, HRV, TWA在预测死亡率或ICD治疗的 有效性； 价格有效性； 生活质量。 Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91. MADIT-II 假设 假定ICD可降低总死亡率: 控制死亡率 = 19% ICD病人死亡率 = 11.8% 2年内死亡率降低38% Source: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91. MADIT-II 病人流程 入选标准 ICD 植入 N=742No-ICD 植入 N=490 (植入后EPS)(常规心梗后 药物治疗) 18 月随访 避免抗心律失常药物 优化: BB, ACE-I, 利尿剂 Sources: Moss, et al. A.N.E. 1999;4(1):83-91, and Presentation by Dr. H. Klein, Italian Society of Cardiology, National Congress, December 2001 MADIT-II 结论 通过平均2年的随访，ICD治疗与常规治疗 比较总死亡率降低30: 20% 死亡率 常规治疗 14% 死亡率 ICD 治疗 Source: Company Boardroom by CCBN; Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. /company.asp?ticker=gdt Investor Conference Call, Guidant: Recent MADIT II Announcement, November 27, 2001. /company.asp?ticker=gdt337:1576-1583. 2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754. 3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302. 4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. 5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. 6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001. 30% MADIT MADIT II II6 6 2 years2 years 需安装ICD的总人数 700,000 - 800,000 400,000- 450,000 MADIT II New patient population SCD occur each year in US （三）最新的ICD试验 1、COMPANION临床试验（ Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure） （1）分组：1520例 单纯药物治疗组 双心室起搏治疗组（CRT） 双心室起搏治疗+除颤器组（CRT+ICD ） （2）结果： CRT组和CRT+ICD降低总死亡率和 心衰住院率20%。 CRT组总死亡率下降21.1%。 CRT+ICD组总死亡率下降42.2%。 2、SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) 心力衰竭心源性猝死试验 （1）是目前最大规模的ICD临床试验， 共入选2521病例。 （2）分组 ICD组 胺碘酮组 安慰剂组 （3）结论 中度心力衰竭患者接受ICD治 疗的死亡率降低23%。 四、ICD 适应证 2002 ACC/AHA/NASPE ICD治疗的适应证：I类 n 非一过性或可逆性原因引起的室颤或室速所致的心脏骤停 n 与器质性心脏病有关的自发性持续性室速 n 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学异常的持 续性室速或室颤，而药物治疗无效，不能耐受或不可取。 n 伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死和左室功能障碍的非持续性室速， 在心电生理检查时可诱发室颤或持续性室速、而不能被I类抗心律失 常药物所抑制。 n 无器质性心脏病的自发性持续性室速患者不能耐受其他治疗。 ICD治疗的适应证：II A类 心肌梗塞一个月或冠脉重建术3个月后,伴有 左室射血分数(LV)30%患者。 ICD治疗的适应证：II B类 n 推测心脏骤停是由于室颤所致。而由于身