人格障碍的诊断与司法鉴定课件

谢斌 1 人格障碍的诊断与司法鉴定 谢 斌 2007年9月 1 谢斌 2 定义人格 独特性：认识环境、建立关系、思考自我 发展性：先天素质、后天环境共同作用 恒定性：适应环境、处理事物的方式 2 谢斌 3 定义人格障碍 持久，普遍，不能变通的问题行为模式 通常表现为认知、情感、人际关系或者冲动控制 等方面的异常偏离 自身痛苦且社会适应不良 常合并有其他精神障碍或物质滥用 导致社交和职业功能损害较明显 导致其他精神障碍的难治 3 谢斌 4 现行的人格障碍分类 4 谢斌 5 如何把握诊断标准 各亚型的流行病学特征 行为是否固定、持久、普遍 人格特征是否其他精神障碍所致 接触时的感受如何 采用“最适标准”加以筛选（典型、客观描述特定行 为、阳性预测值高） 5 谢斌 6 人格障碍 最适标准 反社会性 违法、攻击、冲动、不负责任的行为（不能 维持长久的工作或学习） 强迫性 完美主义，因此妨碍任务的完成（不安全 感，穷思竭虑，反复核查，惟恐疏忽） 表演性 一旦不引人注目就会显示强烈的不满情绪 （情感反应强烈易变，完全按个人情感判断 好坏） 分裂样 对人（包括对家人）冷淡无情；离奇的思 维或言语，行为或外表奇特古怪 最适标准 6 谢斌 7 最适标准 人格障碍 最适标准 偏执性 毫无根据地猜疑别人会利用、伤害或欺骗他 （脱离实际地好争辩与敌对，固执追求个人不 合理的权益） 冲动性 （不能控制不适当的发怒，易与人争吵或冲突） 边缘性 竭力避免真实或想象中的被遗弃 依赖性 个人生活的大多数重要方面需要他人为其承担 责任 7 谢斌 8 诊断步骤 在普通人群中的发生率 在特定机构（或人群）中的发生率 患者为何来求诊 患者的家族史 患者的个人成长史 患者的人际交往方式 患者社会功能受损的严重性和持久性 了解有助于识别人格障碍（及类型）的因素 8 谢斌 9 诊断步骤 传统心理测验工具的使用 定式检查的使用 成套工具的使用 在临床访谈中使用最适标准 用完整的标准确定诊断 9 谢斌 10 一些人格障碍类型的临床诊断（1） （重点考虑“历史 ”） 漠视他人感受 不负责任、漠视规章制度 不能维持人际关系 忍耐力低 缺乏自责或懊悔 不能吸取教训 指责他人或狡辩 反社会性人格 10 谢斌 11 （值得注意的信息） 普通人群患病率：1.9%2.9% 社区人群：3%（男）和1%（女） 门诊和住院精神障碍患者：3%-30% 某些特殊人群：60%以上 男性重罪犯（其中大多数人有反社会性人格障碍）的男性 一级亲属中1/5有反社会性人格、1/3有酒精依赖 女性重罪犯的男性一级亲属中1/3有反社会人格、1/2有酒 精依赖 反社会性人格 11 谢斌 12 反社会型人格（值得注意的信息） 30岁以前曾被诊断为反社会性人格障碍者：约50%在 30岁以后不再符合此诊断标准， 80%在45岁以后不 再符合 20%未缓解者则将形成严重的社会问题 社会经济状况较差者、女性、以及起病年龄较低者预 后较差 反社会性人格 12 谢斌 13 一些人格障碍类型的临床诊断（2） （重点考虑“情绪”） 情绪不稳定或过激 不顾后果冲动行事的倾向 缺乏预见和解决问题的能力 缺乏对挫折的耐受力 自我形象、目的性和个人偏好紊乱 惧怕孤独或被遗弃 自杀倾向 边缘性人格 13 谢斌 14 一些人格障碍类型的临床诊断（3） （重点考虑“行为”） 不可预测，不计后果的行为 好争吵和攻击，易失控和爆发愤怒 做事缺乏连贯性，反复无常 典型的冲动性攻击行为一般持续时间不长（平均在30分 钟以内），发作过后立即感到缓和或释放，此后感到懊 悔、烦恼或迷惑 发作间歇期各种心理社会活动基本保持正常，人际关系 较反社会型好（经常反复的冲动行为也可导致社会功能 下降) 冲动性人格 14 谢斌 15 一些人格障碍类型的临床诊断（4） （重点考虑“自我感受”） 过分强烈地需要他人的保证 难以打消疑虑 有寻求经常接触的倾向 对他人的帮助过分讨好地表示感谢（因而使评估者自 我感觉良好） 回避作出决定或长期难以作出决策 问题出现越来越多 依赖性人格 15 谢斌 16 容易出现的诊断误区 怪僻、具体、适应正常、继发改变 与国内外现行分类衔接 起病界限、与应激的联系、严重程度、自身感受（ 自知力） 诊断扩大化 与神经症混淆 名称使用不当 16 谢斌 17 辅助检查 心理测验 传统工具 * 投射测验（罗夏墨迹、主题统觉） *多相问卷调查表（MMPI、MMPI-2、MPDS、 MCMI、MCMI-II） 成套检查工具 * NEO-PI、NEO-PI-R、PAI、TPQ、PDQ、 PDQ-R 17 谢斌 18 辅助检查 定式诊断工具 国际人格障碍检查（IPDE） DSM-III-R人格障碍定式访谈（SIDPD） 人格障碍诊断性访谈（DIPD） DSM-III-R定式临床访谈（SCID） 18 谢斌 19 辅助检查 神经生物学检查 电生理：EEG、BEAM、BEP等 结构性成像：CT、MRI等 功能性成像：SPECT、PET、fMRI等 其他：5-HT、NE、性激素、甲状腺激素等 19 谢斌 20 人格障碍的司法精神病学问题 20 谢斌 21 非自愿住院的必要性 具有“危险性”行为或倾向 “自我决定能力”削弱 医院内综合性干预措施有效 有益于个人、家庭和社会 21 谢斌 22 精神障碍与犯罪（1） 22 谢斌 23 精神障碍与犯罪（2） 23 谢斌 24 人格障碍作案常见案型 人格障碍 常见案型 反社会性 各种案型 强迫性 很少违法行为 表演性 伤害、妨碍治安、诈骗 分裂样 很少违法行为 冲动性 凶杀、伤害、妨碍治安 偏执性 诉讼、盗窃、凶杀、伤害 24 谢斌 2