儿童肺炎球菌性疾病现状课件

肺炎链球菌性疾病现状 针对因社区获得性肺炎住院的1-5岁儿童的研究显示， 肺炎链球菌占所有病原的近20%，占细菌性病原的53% Zhang Q, et al. Pediatr Infect Dis J 2011;30 (online published Ostapchuk M, et al. American Family Physician. 2004; 70: 899-908 肺炎链球菌是5岁以下儿童社区获得性肺 炎(CAP)的首要病原菌首要病原菌 19.6% 13.6% 11.1% 8.4% 53% 0.8% IPD的危害性 肺炎球菌脑膜炎的高死亡率和严重后遗症风险 Edmond K, et al. Lancet Infect Dis. 2010;10:317-28 Baraff LJ,et al.Pediatr Infect Dis J .1993;12:389-394 肺炎球菌 Hib 脑膜炎双球菌 *细菌性脑膜炎的严重后遗症包括：认知障碍、双侧听力丧失、运动障碍、抽搐 发作、视力受损、脑积水等 单一细菌造成多种侵袭性和非侵袭性疾病 Bogaert D, et al. Lancet Infect Dis 2004; 4: 14454 空气飞沫空气飞沫 鼻咽部携带鼻咽部携带 肺炎 吸气 肺泡 脓胸 胸膜 心包积胸 心包 菌血症 中耳炎鼻窦炎 局部播散 血液 腹膜炎关节炎/骨髓炎 脑膜炎 脑脑膜关节节腹膜 4 扁桃体炎 咽炎 肺炎球菌是细菌性上呼吸道感染最常见细菌 扁桃体炎1 鼻窦炎2 中耳炎3 气管炎4 流感继发肺炎链球菌感染5 病例数巨大，整体危害与经济负担不亚于肺炎与脑 膜炎，甚至更大 1.孙艳.Proceeding of Clinical Medicine.2006;15(8):628. 2.钟闻燕等.Practical Pharmacy And Clinical Remedies.2006;9(2):115-116. 3.Bluestone CD ，Stephenson JS，M artin LM Ten years review of otitis media pathogenJPediatr Infect Ids J，1 992，118(supple)：7 4.唐静等，国际呼吸杂志，2010；第22期 5.CDC. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)United States, MayAugust 2009. MMWR. 2009, 58: 1071-1074. 流感感染 发热性疾病 病毒性肺炎 急性呼吸窘迫综合征 死亡 病理生理效应 - Brundage JF Lancet Infect Dis. 2006; 6: 303-312 流感病原体和呼吸道细菌性病原体的病理生理 联系与临床表现 细菌性感染 -肺炎球菌 -金黄色葡萄球菌 -链球菌 -流感嗜血杆菌 -脑膜炎奈瑟菌 肺炎 脓胸 中毒性休克 肺脓肿 脑膜炎 继发 原发 已有疾病的 恶化 存活率(%) 流感病毒组 肺炎球菌组 流感病毒+肺炎球菌组 第二次攻击后的天数 肺炎球菌和流感病毒存在协同致死作用1 1 Peltola VT, et al. Pediatr Infect Dis J 2004;23:87-97 继发细菌感染在流感大流行中的角色 1918年-1919年西班牙流感 （H1N1） 细菌性肺炎是导致死亡的重要因素 1 2009年甲流（H1N1） 177个国家总共报告了超过 182,000例病例和1,800例死亡。 尸检：29%肺组织中检测到细菌感 染，其中肺炎球菌占主要构成2。 29% 合并细菌感染病例 肺炎链球菌（10例） 化脓性链球菌（6例） 金黄色葡萄球菌（7例） 草绿色链球菌（2例） 流感嗜血杆菌（1例） 1. Morens et al. JID 2008 : 198 ( 1 October) 967-970 2.CDC. Bacterial coinfections in lung tissue specimens from fatal cases of 2009 pandemic influenza A (H1N1)United States, May August 2009. MMWR. 2009, 58: 1071-1074. 病例一病例一 检验科先检测出流感检验科先检测出流感A A病毒，第四天胸水监测出肺链病毒，第四天胸水监测出肺链 用到达菲、斯沃（顶级抗生素）用到达菲、斯沃（顶级抗生素） 住院时间长（住院时间长（2020天）天） 费用高（费用高（26019.3826019.38元）元） 入院第一天胸部入院第一天胸部CTCT 入院第二天痰流感病毒阳性入院第二天痰流感病毒阳性 达菲治疗效果确切达菲治疗效果确切 达菲 其它检查与化验其它检查与化验 胸穿与闭锁引流 250ml(d1), 20ml(d2), 10ml(d3), 5ml(d4) 胸水化验 深黄，混浊, WBC 2500/mm3, 单核88%，多核12% 涂片找到革兰氏阳性球菌 其它检查与化验其它检查与化验 日期 WBC N% HB PLT CRP PCT 1.31 2.46 69.4 10.9 90 160 2.2 7.54 84.9 10.9 111 16 2.7 25.23 68.3 9.9 504 1.57 2.10 12.7 62.9 9.5 568 0.18 2.16 11.1 48.7 9.9 478 10 其它检查与化验其它检查与化验 日期 IL-2 IL-4 IL-6 IL-10 TNF IFN- 1.31 2.2 1.2 1992.5 401.4 2.2 4.9 2.10 2.3 2.2 58.6 12.2 2.5 4.0 入院第四天胸水培养阳性入院第四天胸水培养阳性 入院第四天血培养阳性入院第四天血培养阳性 血细菌DNA基因探针 G+阳性， G-阴性 病情反复病情反复 达菲 美平斯沃 入院第二周体温入院第二周体温 入院第三周体温入院第三周体温 入院第入院第1313天胸部天胸部CTCT 治治 疗疗 治疗方案：利奈唑胺 治疗5天后体温渐降至正常 住院：住院：2020天天 费用：费用：26019.3826019.38元元 病例二 男性， 2岁5月，2012.4.5入院 简要病史：8天前出现发热，起病2天诊断肺炎“头孢西丁、盐酸 氨溴索”治疗，3天前出现精神萎靡伴有呕吐，4.5入住本院， 入院查体颈抵抗阳性，当天腰椎穿刺检查考虑化脓性脑膜炎， 予罗氏芬、青霉素应用。 既往史无殊，常规疫苗接种。 入院当天，腰椎穿刺，罗氏芬+青霉素 CT检查，更改为罗氏芬+稳可信 血培养、脑脊液培养报告 手术 辅助检查 术后CT复查 总结 住院时间:：20余天 手术 2012.4.9 住院费用：37053.76 病例三 诊断：1、化脓性脑膜炎；2、脓毒症；3、颅内出血；4、硬 膜下积液；5、急性支气管肺炎；6、巨细胞病毒感染 血常规： WBC:8.21109/L；中性粒细胞数：74.4%；血红 蛋白88g/l，血小板计数109/L CRP160 mg/L 脑脊液培养：阳性，鉴定为肺炎链球菌 脑脊液培养 入院第一天胸片 入院第一天CT 结论：右侧额 颞顶部硬膜下 积液、积血征 象；侧脑室宽 大，脑外间隙 增宽 住院期间体温表 治 疗 治疗方案：美平、利奈唑胺、地塞米松 住院时间：住院时间： 2 2天天1616小时小时 费用：费用： 9341.27 9341.27元元 家长放弃治疗家长放弃治疗 临床试验中 PCV7预防疫苗血清型IPD的有效性 美国，1995年10月1999年4月 随机, 双盲, 对照,多中心临床试验 结果：预防2岁以下儿童疫苗血清型侵袭性疾病(IPD)的有效性为 97.4% Black S. et al. Pediatr Infect Dis J. 2000,19:187-195 有效性：97.4% 接种沛儿降低5岁以下儿童疫苗血清型IPD发病率近100%，连续7年观察 到显著效果 16. Pilishvili T, et al. J Infect Dis 2010;201:32-41 沛儿预防肺炎球菌疾病有效性显著 美国，7岁儿童 分组： PCV7组：468例 对照组 ：281例 接种PCV7可使儿童肺炎链球菌鼻咽部携带率下降(P=0.01) 接种PCV7使儿童鼻咽部 疫苗血清型肺炎链球菌携带率显著下降 0 5 10 15 20 对照组PCV7组 鼻咽部携带带率 (%) 10.26% 17.08% Millar EV, et al. CID 2006;43:8-15 美国将PCV7纳入NIP之后的效果 对非接种人群的效果 Catherine A. Lexauet al. JAMA 2005; 294: 2043-51 Average from 1998 to 19992003 上市前（1998-1999） 上市后（2002-2003 ） 下降55% 50岁以上中老年人 肺炎球菌结合疫苗 PCV（7价）肺炎球菌多糖疫苗 PPV（23价） 抗原成分肺炎球菌荚荚膜多糖、白喉变变异蛋白肺炎球菌荚荚膜多糖 免疫原性荚荚膜多糖 诱导 诱导 B细 细胞免疫 白喉变变异蛋白 诱导 诱导 T细 细胞免疫 (完全抗原) 荚荚膜多糖 诱导 诱导 B细 细胞免疫 （半抗原） 免疫特点可诱导形成T细胞依赖性免疫反应 对2岁以内婴幼儿诱导有效的免疫应答 可诱导免疫记忆*： 可产生增强的抗体反 应 无法诱导T细胞依赖性免疫反应 对2岁以内婴幼儿无有效的免疫应答 不会产生免疫记忆 适用范围围2岁以下儿童，未接种过该疫苗的2-5岁儿童2岁岁以上的高危人群和65岁岁以上老人 循证证证证据在儿童中的有效性已被充分证实证实 有效性仍有争议议，在儿童中有效性研究匮匮 乏 群体免疫显显著未观观察到 粘膜免疫可激发发粘膜免疫，减少鼻咽部带带菌无 抗体活性较较大较少 肺炎球菌结合疫苗的必要性：满足了2岁以下儿童预防接种的需要 儿科学本科教材第七版(人卫版高校经典教材)(458页完整版) 小儿免疫系统发育特点 中国注册临床试验显示： 我国健康婴儿应用PCV-7安全性良好 我国600多例健康婴儿接种PCV-7后的不良反应轻微： 局部反应：注射部位红肿，硬结/肿胀，疼痛/触痛 全身反应：发热（低热为主），睡眠中断、易激惹、食欲 下降和腹泻，大多数症状轻微 接种后局部/全身反应与其他计划免疫疫苗类似 与其他计划免疫疫苗同时接种耐受性良好 在中国健康婴儿的研究显示安全性与其他研究一致 Rong Cheng Li, etal Vaccine. 2008, 26: 22602269 沛儿：全球3亿支使用，得到全球疫苗委员会 (GACVS)权威认可1 注射局部红肿浸润 发热 大多症状为轻度， 1-2天逐步消退 大多症状为轻度， 一般仅持续1-2天 轻度一般不需处理，较重的可用毛巾热敷 一般不需处理，必要时适当休息，多喝开水，注意保暖 全身反应严重者对症处理 高热不退或伴有其他并发症，应密切观察病情，必要时 送医院 接种前，应告知受种儿童的父母疫苗的不良反应和注意事项3. 沛儿常见的不良反应与其他儿童疫苗类似，以下是疫苗常见不良反应的处理方法2,3 处理 特点 类型 1.WHO. Weekly Epidemiol Rec 2007; 82:p24; 2.沛儿产品说明书; 3.卫生部预防接种工作规范 沛儿：随接种针次增加，保护作用更佳 B.E. Mahon, et al. Vaccine 2006;24:2514-2520 对疫苗血清型IPD的有效率(%) 根据2001-2004年2个美国监测项目中的PCV7相关血清型IPD数据，评估 接种1针（3月龄内）、2针（5月龄内）、3针（7月龄内）、和3+1全程接种（ 7月龄内3针基础免疫+12-15月龄时1针加强免疫）效果。 0 20 40 60 80 100 1针2针3针3+1全程 38.8% 70.5% 76.6% 90.5% 注： 美国的标准接种程序为基础免疫；2、4、6 月龄3针，加强免疫：12-15月龄1针。但2001 -2004年由于PCV7短暂缺货，部分儿童未能 完成全程接种。 有效性=(1-接种儿童中疫苗血清型IPD/未接 种儿童中疫苗血清型IPD)*100% 沛儿：3针 vs. 2针， 大幅降低下呼吸道疾病就诊率 2002.1.1-2002.12.31接种沛儿的儿童：比较7月龄内接种2针(N=4,283)和接种3针 (N=11,620)+12-16月龄加强免疫1针对下呼吸道疾病就诊率的影响。 因下呼吸道疾病 住院人数 (3针 vs. 2针) S.I. Pelton, et al. Vaccine 28 (2010)1575-1582 因下呼吸道疾病 门诊就诊人数 (3针 vs. 2针) /1000人/1000人 3+1全程接种， 让宝宝安然度过肺炎链球菌性疾病高发期 基础免疫(3.5、4.5、5.5月龄) 宝宝6个月起母传抗体逐渐消失， 尽早完成基础免疫，可帮助宝宝做 好准备，迎接肺炎链球菌性疾