眼科学教学课件_14 视网膜病

视网膜病 RETINA 南昌大学第一附属医院院 眼科 黄敬 位置：眼球壁内层 生理功能： p接受光刺激并转换成视觉神经冲动 p视功能（光、形、色）所在地 概述 神经外胚层发育而来。 为大脑向眼球内延续，结构复杂，代 谢旺盛，其耗氧量及糖分解力为全身 之冠。 u组织学分为十层 u三级神经原 u两套供血系统 概述 血管终末分枝、互不吻合，血流中 断立即坏死、萎缩。 视泡凹陷 视杯 内层神经上皮层 外层色素上皮层 胚胎上有了易于分离的因素。 概述 体内唯一可以用肉眼直视的血管。 通过眼底镜检查，可以对心血管、中枢神 经系统、血液转移性疾病、内分泌代谢疾 病的诊断、预后判断、疗效观察提供可靠 信息。 概述 正常眼底图 一、视网膜水肿： a.细胞性水肿视网膜中央动脉阻塞 其供应区神经上皮缺血、缺氧、肿 胀。 b.细胞外水肿视网膜毛细血管内皮 细胞损害，血管渗漏造成神经上皮细 胞之间水肿。 病理改变 二、视网膜渗出： 、硬性渗出边界清晰的黄白色小点 视网膜神经上皮水肿被吸收后留下的 脂质沉着，变性巨噬细胞沉着，最终可 被吸收。 、软性渗出棉绒斑 毛细血管前小动脉阻塞 局部视网 膜缺血 神经纤维层坏死 毛细血 管重新开放 恢复 如 三、视网膜出血： 深层出血局限于内层，小红点， 暗，糖尿病。 浅层出血浅层毛细血管出血，柳 叶、火焰状，鲜红，高血压 病变。 网膜前出血视网膜浅层大量出血， 在网膜与玻璃体之间，可见水平 液面。 网膜下出血脉络膜出血，暗紫或黑 色，轻度 隆起。 网膜前出血网膜下出血 网膜深层出血网膜浅层出血 四、新生血管网膜、网膜下 五、视网膜色素改变： 色素上皮细胞因病变发生萎缩、 增殖、 游走、积聚而致色素异常沉积。 六、增殖膜： 以上任何改变均可造成纤维细胞 的机 化、化生，形成增殖膜。 第二节 视网膜血管病 l视网膜中央动脉的主干或分支发生阻塞，其 供应的区域急性缺血，导致视功能严重障 碍。 l单眼发病，老幼皆可。 病因 年轻人：血管舒缩功能失调，血管痉挛； 老年人：任何造成动脉阻塞的原因均可 ， 如动脉硬化、血管痉挛、栓子、空 气、 药物等。 一、视网膜动脉阻塞 临床表现 1.症状： 主干阻塞：视力丧失，突然，严重，永久。 分枝阻塞：相应视野缺损。 2.检查： 视网膜水肿、苍白 黄斑区樱桃红 动脉细，节段性，血液断续流动，缺乏血柱。 晚期：视神经萎缩，动脉呈白线。 FFA：动脉充盈时间延长，阻塞的血管无荧光 灌注。 特征性体征 视网膜中央动脉分支栓塞 视网膜动脉阻塞 治疗： 眼科的危急症，中医曰：暴盲。 应尽量抢在视网膜发生坏死前恢复血循 环。 分秒必争，立即使用血管扩张剂，每小时 吸入10分钟的95%氧及5%二氧化碳混合气体 ，或吸入亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含于舌 下。 降眼压：如前房穿刺,把栓子赶到血管的最 远端。 二、视网膜静脉阻塞 p视网膜中央静脉主干或分支发生阻塞而致视功能 障碍。多发生于50岁以上老年人。 p病因 大多为血栓形成。高血压、动脉硬化、糖 尿病、炎症。 a.静脉外因素：动脉压迫静脉，静脉血流受阻。 b.静脉内因素：动脉供血不足，静脉血流缓慢、 瘀滞。 c.静脉血管内壁的损害 d.血粘度增高 临床表现 p症状主干阻塞时视功能明显下降 分枝阻塞时相 应视野缺损 p程度及速度均较中央动脉阻塞为轻。 p检查视盘水肿，以视盘为中心的大 量浓密的放射状出血，棉绒斑，静脉怒 张，时隐时现。 u FFA：荧光素回流缓慢，充盈时间长， 分枝阻塞可显示阻塞部位，出血处呈荧 光遮蔽，毛细血管有荧光渗漏，可见新 生血管或无灌注区。 u治疗 I.治疗原发病，如高血压或糖尿病 II.尿激酶溶栓 III.激光光凝（大面积无灌注区、新生血管者） 三、视网膜静脉周围炎（Eales病） p视网膜小血管（动脉、静脉）管壁的 非特异性炎症。 p好发于2030岁男性青年，双眼发病 ，易复发，或称为 “青年性复发性视 网膜玻璃体积血” 。 病因 不明。可能是结核菌素过 敏。 临床表现 症状：依病变的部位及出血量多少而定。 1.周边部出血量少，无症状或飞蚊症。 2.波及黄斑区或大量出血，视力严重下降。 体征： A.小血管扭曲、扩张、闭塞、白鞘 B.玻璃体积血 C.视网膜新生血管 D.纤维组织增殖、索条形成、机化 E.牵引性视网膜脱离 p预后： 难以预料，增殖膜、新生血管形成 者预后不良。 p治疗 A.止血、激素 B.促使血液吸收 C.激光封闭病变血管 D.玻璃体切割术 四、Coats病 好发于男性儿童或青年 临床表现：早期因可无症状，波及黄斑视 力减退。儿童猫眼征或斜视时就诊 眼底所见：玻璃体清，眼底白色或黄白色 不规则类脂样渗出，深层出血或胆固醇样 结晶，异常血管，黄斑水肿和渗出，视网 膜脱离 并发症：白内障，新生血管性青光眼，虹 睫炎及眼球萎缩 COATS病 Coats病 Coats病 FFA：病变 区小 动静 脉及毛细血 管异常扩 张、扭曲， 动脉瘤形成 及片状毛细 血管闭塞， 异常渗漏的 新生血管。 FFA：异常血管渗漏明显 病因：不明 视网膜血管为主要病变所在，血管失代 偿-血浆渗漏 治疗 早期病变可行激光及冷冻治疗 渗出性视网膜脱离者行玻璃体切除、视 网膜复位及眼内激光光凝 五、糖尿病性视网膜病变 糖尿病性视网膜病变（DR）是最常见的视网膜血管病 ，是50岁以上人群主要致盲眼病之一。 DR是糖尿病性微血管病变中最重要的表现，是一种具 有特异性改变的眼底病变，是糖尿病的严重并发症之 一。 临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志，将没有 视网膜新生血管形成的糖尿病性视网膜病变称为非增 殖性糖尿病性视网膜病变（NPDR）（或称单纯型或背 景型），而将有视网膜新生血管形成的糖尿病性视网 膜病变称为增殖性糖尿病性视网膜病变（PDR）。 糖尿病性视网膜病变国际临床分型 分型分型 散瞳眼底检查所见散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无明显视网膜病变无异常无异常 轻度非增生性糖尿病性视网膜病变轻度非增生性糖尿病性视网膜病变仅有仅有微动脉瘤微动脉瘤 中度非增生性糖尿病性视网膜病变中度非增生性糖尿病性视网膜病变 除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖除微动脉瘤外，还存在轻于重度非增生性糖 尿病性视网膜病变的改变尿病性视网膜病变的改变 重度非增生性糖尿病性视网膜病变重度非增生性糖尿病性视网膜病变 出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变出现以下任一改变，但无增生性视网膜病变 的体征：的体征： 在四个象限中每一象限中出现多于在四个象限中每一象限中出现多于2020 处处视网膜内出血视网膜内出血 在在2 2个或以上象限出现个或以上象限出现静脉串珠样改变静脉串珠样改变 至少有一个象限出现明显的至少有一个象限出现明显的视网膜内微视网膜内微 血管异常血管异常 增生性糖尿病性视网膜病变增生性糖尿病性视网膜病变 出现下列一种或一种以上改变出现下列一种或一种以上改变 新生血管新生血管 玻璃体出血或视网膜前出血玻璃体出血或视网膜前出血 Mild NPDR Moderate NPDR Severe NPDR Severe NPDR Severe NPDR PDR PDR PDR 六、高血压性视网膜病变 临床分期： 高血压期（级）：视网膜小动脉反 光带加宽，管径不规则，动静脉交叉压 迹不明显。正常：（：），此 期为高血压早期，视网膜血管痉挛。 高血压期（级）：动脉光带加宽， 呈铜丝或银丝状外观，动静脉交叉处压 迹明显。 高血压性视网膜病变 临床分期： 高血压期（级）：高血压性动脉硬 化视网膜病变，除期眼底改变外，有 出血或渗出。 高血压期（级）：级眼底改变 视乳头水肿，称高血压脑病眼底改变。 七、早产儿视网膜病变 retinopathy of prematurity (ROP) 早产儿和低体重儿发生的血管增殖性视网膜病变 1 期 5 期 4 期 3 期 2 期 第三节 黄斑疾病 一、中心性浆液性视网膜脉络膜病变 p简称“中浆”，限于黄斑区的视网膜浆 液性低度脱离，好发于25-50岁左右的青 壮年男性，多单眼发病（左眼），易于 复发，自限性，良性过程。 p病因 色素上皮的“泵功能”不足和屏障功能 受损，造成神经上皮层的浆液性脱离。 p临床表现 A. 症状： 1.视力中度下降，0.40.6。 2.视物变形、弯曲。 3.黄视、小视、暗影。 B.检查：黄斑区盘状隆起、水肿，黄白 色点状渗出。 FFA：静脉期见渗漏，喷射状墨迹状扩 大。 p治疗 无特殊药物治疗。禁用糖皮质激素和 血管扩张药。必要时激光治疗。 中浆FFA 二、年龄相关性黄斑变性 (age-related macular degeneration，AMD) 发病率 目前中国60岁以上老年人口已达1.32亿， 并以每年3.2%的速度急剧增长（2002 年全 国老龄工作委员会办公室信息） AMD自然人群发病率2%，随年龄增长 AMD分型： 干性(萎缩性、非新生血管性) 湿性(渗出性、新生血管性) 干性（dry type，nonexudative type） 特点：进行性RPE萎缩，感光细胞变性，中心视力减退 症状：早期视物模糊，变形，阅读困难，后中心视力减 退，甚至严重降低 眼底所见：黄斑部色素紊乱，散在玻璃膜疣（硬性，软 性，混合性）（drusen，hard ，soft and mixed）、 地图状萎缩、非地图状萎缩 FFA：window defect、RPE detachment、drusen 、脉 络膜大血管透见 治疗：无有效药物，试用抗氧化剂，RPE移植 湿性（exudative or wet type） 特点：视网膜下或脉络膜新生血管膜（subretinal neovascular membrane SRNVM or choroidal neovascularization CNV）形成 症状：视物糊，扭曲，变形，阅读困难，眼前黑影， 当视网膜或/及色素上皮有浆液或/及出血时，中心视 力可急剧下降 眼底所见：黄斑部CNV典型表现灰色或黄白色不规则病 灶，出血，位于RPE下的出血呈青灰色隆起，玻璃体内 硬性渗出玻璃膜疣，色素上皮脱失及增生斑痕 湿性 FFA： 典型性CNV（classic or well-defined CNV）：早期显影，颗粒状 ，车轮状，斑片状或粗大血管影，渗漏灶早，明显 隐匿性CNV （occult CNV）：早期未见明显CNV显影 Macular Photocoagulation Study Group解释有两种形态： Fibrovascular RPE detachment Late leakage of an undetermined source ICG：可显示隐匿性CNV 诊断： 1.45岁以上，黄斑有CNV 2.浆液性或/及出血性色素上皮或/和神经视网膜脱离 湿性AMD AMD诊断 主诉中心视力下降或阳性中心暗点，经散 瞳眼底检查，发现有黄斑出血和(或)渗出 眼底荧光造影(FFA)、吲哚青绿血管造影 (ICGA)及光学相干断层扫描(OCT)确诊 AMD 流行病学调查显示，AMD重度视力障碍者 中，80%以上的患者有CNV形成，即渗出型 AMD 眼底一旦发生CNV，特别是发生在黄斑中 心凹下的CNV，往往导致视功能严重受损 典 型 脉 络 膜 新 生 血 管 膜 隐匿性 CNV CNV 治疗前后 CNV的治疗 抗氧化剂 氩激光光凝 抗血管生成治疗抑制VEGF（一线） 经瞳孔温热疗法（TTT） 光动力治疗（PDT） 手术治疗 光动力治疗(PDT) 光敏剂visudyne 准确定位的病灶部位照射一定波长的激光 光动力治疗(PDT) 单次和重复PDT 治疗渗出型AMD长期疗效 较好，安全性较高。 对于早期渗出型AMD患者微小型CNV，单 次PDT治疗可以使其完全封闭，使视力保 持在较好的水平。 渗出型AMD 患者的视功能变化是多方面的 ，但PDT治疗可改善患者的部分视功能。 经瞳孔温热疗法治疗（TTT） 经瞳孔温热疗法（TTT）是运用半导体近红外 （810nm）激光，采用低强度、大光斑、长 时间，将长脉冲的热能通过瞳孔输送到深层 脉络膜，促进CNV复合物瘢痕形成，视网膜 下液吸收，保存有用视力 CNV的手术治疗 黄斑下手术 CNV CNV的手术治疗的手术治疗 第四节 视网膜脱离 视网膜脱离的分类 孔源性视网膜脱离 非孔源性视网膜脱离 渗出性视网膜脱离 牵拉性视网膜脱离 实体性视网膜脱离 孔源性视网膜脱离 （rhegmatogenous retinal detachment ） 发生在视网膜裂孔形成的基础上，视网膜 色素上皮层与神经上皮层之间的脱离而引 起视功能障碍的眼病。 病因 多见于老年人及近视眼患者。 1.视网膜变性：囊样变性、格子样变性 2.玻璃体变性：液化、浓缩、粘连 3.外伤 4.遗传 p症状： 1.闪光感，飞蚊增多 2.视野中有幕状黑影自周边向中心遮盖而来 3.中心视力受影响 p体征： A.玻璃体混浊 B.脱离的视网膜呈青灰色隆起，波浪状，高 低起伏不平 C.脱离的视网膜上的血管随之纡曲、起伏， 爬坡状 D.可见红色裂洞 马蹄形裂孔鱼嘴样裂孔 孔源性视网膜脱离 巨大裂孔网脱 治疗 1.封闭裂孔：手术成功的关键。 冷冻、电凝、激光 2.根据情况选用不同的手术方式。 巩膜缩短 外加压 环扎 玻璃体腔充填 玻璃体切割术 巩膜外冷凝 硅胶加术压 外路手术巩膜扣带内路手术玻璃体手术 视网膜脱离复位术分类 1.注气 2.内排液 3.外排液 4.球外排液 5.冷凝 6.环扎 7.硅压 8.玻切 视网膜脱