慢性乙型肝炎的治疗课件

慢性乙型肝炎的治疗 中华医学会肝病学分会 中华医学会感 染病学分会 2 v 最大限度地长期抑制或消除HBV v 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 v 延缓和阻止疾病进展 v 减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及 其并发症的发生 v 从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎的总体治疗目标 3 慢性乙型肝炎的治疗方法 v抗病毒 v免疫调节 v抗炎保肝 v抗纤维化 v对症治疗 v抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件 允许，就应进行规范的抗病毒治疗 4 持续病毒复制是慢性乙肝 病情进展的主要病因 5 HBV DNA水平与肝癌的相关性 Chen CJ. J Hepatol 2005,42:16(A35) test of trend p 10 10 5 5 cp/mL RR = 9.9 (3.2-31.0) Chen G et al, 55th AASLD, November 2004, Boston, MA Poster 1362 7 Yang HI et al. N Engl J Med. 2002, 347:168-174. . 肝癌累积发生率 (%) 0 HBsAg+ HBeAg+ HBsAg+, HBeAg- HBsAg-, HBeAg- 1243567810 years9 0 2 4 6 8 12 10 台湾对台湾对11 89311 893例乙肝病人的长期随访例乙肝病人的长期随访, , 研究研究HBeAgHBeAg和肝癌的关系和肝癌的关系 HBeAg和肝癌的关系 8 肝硬化 例数 %/年 1. Liaw YF et al. Hepatology 1988; 2. Liaw YF et al. 2005;3. Hsu et al. Hepatology 2002; HBeAg (+)1 509 3 35 2.4 (+) (+)2 134 6.8 3.5 (+) (-)2 74 6.8 1.5 HBeAg 血清转换3 269 8.6 21 0.9 状态例数随访(年) HBeAg转换可以有效减少肝硬化的发生率 9 血清HBV DNA水平与肝组织病变的相关性 基线 HBV DNA 水平, log10 copies/mL log10 HBV DNA 中位数的降低 组织学活动度（HAI） 在未经抗病毒治疗患者中，HAI与 HBV DNA的相关性 (r=0.78; P=0.0001) 在经过抗病毒治疗的患者中， HAI与 HBV DNA改变的相关性 (r=0.96; P 5倍 PEG-IFN-2a + 安慰剂 PEG-IFN-2a +拉米夫定 拉米夫定 Lau et al. NEJM 2005.352;26:2682-95. 24/5825/6713/47 30 PEG-IFN -2a和普通干扰素治疗 HBeAg阴性慢乙肝比较 Patients with HBeAg seroconversion (%) ALT正常 59% HBV DNA转阴 43% 28% 29% Marcellin et al. N Eng J Med 2004 PEG-IFNPEG-IFN IFNIFN PEG-IFNPEG-IFN IFNIFN 31 59 % 44 % ALT复常(%) 聚乙二醇干扰 素 -2a + 安慰 剂 聚乙二醇干扰 素 -2a + 拉米夫 定 拉米夫定 60 % n=1 77 n=1 79 n=1 81 P=0.004 P=0. 915 P=0.003 治疗结束后24周 (第72周) Marcellin et al. N Eng J Med 2004 HBV DNA1 x ULN2 x ULN5 x ULN 安慰剂 (n=95) 拉米夫定 (n=191) 11/88 43/183 9/58 33/97 4/17 8/16 病人比例 (%) 50% 24% 34% 16% 23% 13% Sokal et al., J Hepatol 2001 (Abstr) 不同ALT基线水平患者的完全病毒学应答 92 完全病毒学应答 = HBeAg 阴性, HBV DNA 阴性 0 5 10 15 20 25 30 儿童患者成人患者成人患者 12/95 44/191 病人 (%)13% 23% 27% 13% 25% 9% 29/108 7/53 16/63 6/69 安慰剂 (n=95) 拉米夫定 (n=191) Sokal et al., J Hepatol 2001 (Abst); Schiff et al., Hepatology 1998 (Abst); Dienstag et al., NEJM 1999 儿童与成人患者的完全病毒学应答比较 93 儿童患者 v12岁以上慢性乙型肝炎患儿，其普通IFN- 治疗的适应证、疗效及安全性与成人相似， 剂量为36 MU/m2，最大剂量不超过10 MU/m2 () v在知情同意的基础上，也可按成人的剂量和 疗程用拉米夫定治疗 (I) 94 目前抗病毒药物特点比较 核苷（酸）类似物 口服给药 抑制病毒作用强 不良反应少而轻微 可用于肝功能失代偿者 疗程相对不固定 HBeAg血清学转换率低 疗效不够持久 长期应用可产生耐药变异 停药后可出现病情恶化 干扰素 疗程相对固定 HBeAg血清学转换率较高 疗效相对持久 耐药变异较少 需要注射给药 不良反应较明显 不适于肝功能失代偿者 95 抗炎保肝治疗 n肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的 重要因素，因而如能有效抑制肝组织炎症，有可 能减少肝细胞破坏、延缓肝纤维化的发展 n甘草酸制剂、水飞蓟素类等制剂活性成分比较明 确，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜 及细胞器等作用，临床应用可改善生化学指标 (-2，II-3) n联苯双酯和双环醇等也可降低血清氨基转移酶特 别是ALT水平 96 抗炎保肝治疗的地位 /ohrms/dockets/ac/05/slides/9. 组织学损伤加重 坏死性炎症 纤维化 肝硬化 HBV复制 (通过血清HBV DNA测得) 肝脏炎症 ALT 升高 疾病进展 肝脏衰竭 肝癌 移植 死亡 耐药性 97 抗炎保肝治疗 n抗炎保肝治疗只是综合治疗的一部分，并不能 取代抗病毒治疗 n对于ALT升高者或肝组织学明显炎症坏死者， 在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药 物 n不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝 脏负担及药物间相互作用而引起不良效应 98 抗病毒治疗是抗纤维化治疗的基础 根据中医学理论，肝纤维化和肝硬化属正虚血瘀证范畴，因 此，对慢性乙型肝炎肝纤维化及早期肝硬化的治疗，多以 益气养阴、活血化瘀为主，兼以养血柔肝或滋补肝肾 据报道，国内多家单位所拟定的多个抗肝纤维化中药方剂均 有一定疗效 今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范 (GCP) 进 行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结 果，以进一步确认各种中药方剂的抗肝纤维化疗效 抗纤维化治疗 99 患者的长期随访 n治疗结束后，不论有无治疗应答，建议停药后半 年内至少每2个月检测1次ALT、AST、血清胆红 素 (必要时)、HBV血清学标志和HBV DNA，以后 每36个月检测1次，至少随访12个月。随访中如 有病情变化，应缩短随访间隔 n对于持续ALT正常且HBV DNA阴性者，建议每6 个月进行HBV DNA、ALT、甲胎蛋白及B超检查 100 对于ALT正常但HBV DNA阳性者，建议每3个月检 测1次HBV DNA和ALT，每6个月进行AFP和B超检 查；如有可能，应作肝穿刺检查 对于慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危 患者 (40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有 AFP增高) ，应每36个月检测AFP和腹部B超 (必 要时作CT或MRI)，以早期发现HCC 对肝硬化患者还应每12年进行胃镜检查或上消化 道X线造影，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进 展情况 患者的长期随访 101 慢性乙型肝炎 代偿性肝病 HBeAg阳性 HBeAg阴性 ALT 2ULN HBV DNA 1105 ALT 2ULN ALT 2ULN HBV DNA 1104 IFN，或 PegIFN 2a， 或拉米夫定，或阿德 福韦酯，或恩替卡韦 IFN，或 PegIFN 2a， 或阿德福韦酯，或拉 米夫定，或恩替卡韦 观察，ALT升高或肝 穿刺检查有中、重度 炎症者可考虑治疗 失代偿性肝病、 肝移植、免疫抑 制患者 拉米夫定，但对 拉米夫定耐药患 者，可用其他已 批准的核苷 (酸) 类似物 中国慢性乙型肝炎抗病毒治疗流程图 102 抗病毒治疗药物的选择 医生的专业知识和临床经验 现有的最佳临床证据 现有抗病毒治疗药物的特点 患者的具体病情及其个人意愿 结合本指南的原则 Thank you！ k)OGL0NUnu8yFyh)MxrB&XN4$8MzzIW+63Uir7o27Ab+)-)$Lfzt&(ukw!ye-Qs%eeZ6X1GxG$mSeCPNpLD*T-zicfknj4I!UhfJtyVk#y4D#(Ra9IBVqjmha6aqXGQlr2no8QiSl(UZh+e%eaVj0WKv7HYTnu00p+YY&14+Pg3j*9%ozug*KtlrP95FC%JIXbE+oFH5JG0(zOJq)z1Iag2AFdiQBGZeRk%LIYtrXN7YY2oP6r&-m-5JRwZADQ(blk3%T2U60H(rnomf)zOWop&7-$w8XA7$NSc2qgOyAP16TDyJ6GoGkpQ8oxDMIgIOuR(QaipJ1uVrktZLGXACF1mzLJnY7rUK0D)MGMHtig9R2(25OBCS9Zr(J+#uH9&mbsZxmI-3qwe$+HNWgHZ1c7Sf2bNYnf0AVDxrgA- TOgbJP3Fllq3$In5cXZ6e+Lx8j0L6er-wZXPpOroIB0lazi1hHN+pI6&pJR)-(-!Dx!M6n-lUCX!D#BFogm5#BBsZiup0zlF2%uwLW8OGxK3CdedghaZ7&rOX-JZMcXpI(p4LET0QMdS(qfuQk$*acD-5s04isA(p&k4y6Pr9AWiJ)ij3(If9#QIfSkZ7T)ECP)S4sJrO6vLovvouf&hdG5SuoTh&GdFrVq6LnRsuKrbkDaF7TZVlMhUf%M)0rOPe*Ac-#hBXFjzoRENmq4nj6te&dlGBA3LoV&qnY7NTq#o(5C3bOqAN&K1O)X%NqS$A0rj#dtm-m%csf(%9Q2n1$T*U1)X66GP- kNC!2EehIdch6CYJxwjoDyNw4!%cP79skTV2D7za)uJhMf2u699vq9wCFmvNh$KtQJ0PHgN)jvPnPLF)Ig0801Q+g%xMZGEO5VLpGfH*8ENPqFd+3(s3!sGbFK5JHrrR3pyPyfvxeMzQ+PMiZNJ#$0bM!Snsvei*w#eVmZQ%w1EBJ+84CQ!*M1LMos!Q!gN2qQjJSF2w*0P8l9elol4GNYvDgEHu6LgJ&1!vHmBa8qYxc%F9AJvKNh8nWApje6YtQPmw46x7(1qpxTogBkE4BidisCY$aLAS1T&sa6j9+&AhOXDK*YsUMOTHISrSUt%lmA5YQV#ydMEOifJ0!AEh-T9Y7qQBO#1bwRbYtvI#dJCAK5I47xEVWA72t&A2lvKt3P303$y-tLLuRKRF9b7kAonF)vcwV9-XgSqe- 5rJS)jckfj6Tiqpvg21G)kAJqkf03wv7!5AKlIuCn(yqopru48Z-fCHnz!pSJxVDnDM+luT8d8&BBUB43KL-jF8A9TSm)pBpHL1bSpfA9f*inY9Q27Ums9zcFrK(V+3CuXs7#ffSTuNHVG7a0vfVLAQ74Rpqz$V$gWUEGQ1OMHfQiSo6r6v9OZXp8vtp94Xa&4KQ5VNw3D1%lAyp4f#6z(HslftK3OM1W7x*ONX3kyDw7vr!#j13lNcL7uEv0c$6OL$o&Gi!5TQ0NWyQZgVAk4L4LCQd9DqBA!9l1UtIwJehMyXtVvh2N7P$LuCc4a-wWs6QiAAl4eu1AnDu!aGExXk8E*8t3d0O6b7gNzUrL(5t*ED&K%6afKZ1MHeTm*%61GtG*+yKzq2HM-u(ZA-&Ip-nCqS26Y0n- 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