关注透析患者的血压管理图文课件

单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/41 关注透析患者的血压管理 1 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/42 国外透析现状 美国肾脏病据系统（USRDS）显示，2010年ESRD患者人数达 594374，较数1980年增加了近10倍，其中血透患者65%，腹透 5%，肾脏移植30%。 2010年新发ESRD人数为116946例，在新发ESRD患者中，28% 原发诊断为高血压，44%原发诊断为糖尿病。 2012 USRDS Annual Data Report. 2 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/43 中国透析现状 血液透析患者的主要原发病血透患者高血压达标率： 未达标 73.10% 达标 26.90% （%） 3张伟明，钱家麟，上海市透析登记及结果分析。中国血液净化杂志 2012;11(5):233-236. 刘日光等。单中心血透登记2010年度报告。中华肾脏病杂志 2011:27(10):739. 广州一项血透登记报告 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/44 目录 有效控制血压 保护残余肾功能 逆转透析患者的左室肥厚 降低透析患者的心衰风险 减少透析患者的房颤发生 4 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/45 透析患者高血压的患病率高 一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示： 中国透析患者的高血压患病率高达81.5%。 2. 中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化 2005;4(5):235-238. 81.5% 18.5% 81.5% 5 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/46 透析患者高血压患病率高，达标率低 一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示： 86%的维持性血液透析（MHD）患者伴有高血压。 在MHD伴高血压患者中，仅30%患者血压得到有效控制 ，12%患者没有得到治疗，58%患者血压治疗不充分。 Agarwal R. Am J Med. 2003;115(4):291-297. 58% 30% 12% 6 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/47 心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首 全国透析移植登记报告显示，51%的透析患者死于心脑血管 疾病。 中华肾脏病杂志. 2001;17(2):77-78. 51% 30% 16% 3% 7 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/48 高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险 血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加 K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153. 8 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/49 降压治疗显著降低透析患者 心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达： Heerspink HJL, et al. Lancet 2009;373(9668):1009-1015. 9 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/410 透析患者高血压治疗的目标值 透析前血压目标 20% Framingham人群研究 LVH*=10年心血管风险20%(男性) CASE-J研究 LVH*= 10年心血管风险为24% 作为亚临床靶器官损害，LVH是心血管高危风险的标志 治疗原则 靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，尽早 起始药物治疗 * 超声心动图确诊 LVH是高血压患者心血管高危风险的标志 应尽早起始降压药物治疗 2009年 欧洲高血压指南再评价 42 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/443 ARB可更有效逆转LVH 0 -5 -10 -15 -20 利尿剂受体阻滞剂 ACEI CCBARB LVMI 变化(%) P=0.05 Klingbeil, et al. Am J Med 2003; 43 P=0.01 P=0.05 - 8% - 6%- 8%- 10% - 13% 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/444 2013 ESH/ESC 高血压指南 高血压伴LVH是ARB的强适应症之一 2013 ESH/ESC 高血压指南 推荐以下高血压使用ARB 高血压合并左心室肥大 高血压合并微量蛋白尿 高血压合并肾功能异常 高血压合并心梗史 高血压合并心衰 高血压合并房颤 高血压合并ESRD/蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并糖尿病 44 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/445 厄贝沙坦有效降低左室质量指数， 显著优于氨氯地平 Gaudio C, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42(5):622-8. 45 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/446 厄贝沙坦降低左室质量指数优于阿替洛尔 Malmqbist K, et al. Journal of Hypertension, 2001; 19(6): 1167-1176. 治疗48周后，与基线相比左室质量指数变化 46 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/447 厄贝沙坦有效逆转左房前后径的增加 CAO daojun,et al.J Cent south univ(Med Sci) 2008 ;33(9):0871-04 47 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/448 厄贝沙坦显著减少 透析伴心衰患者左室质量指数 刘茜等。疑难病杂志. 2012;11(11):827-829. 48 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/449 目录 有效控制血压 保护残余肾功能 逆转透析患者的左室肥厚 降低透析患者的心衰风险 减少透析患者的房颤发生 49 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/450 心衰是高血压患者最常见的致死原因 一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示： 50%的患者死于心衰 Papademetriou V, et al. J Clin Hypertens. 2004;6(10 suppl 2):1417. 50 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/451 高血压患者心衰发生率高 Framingham心脏研究显示：高血压显著增加心衰的风险 Papademetriou V, et al. J Clin Hypertens. 2004;6(10 suppl 2):1417. Levy D, et al. JAMA 1996;275:1557-1562. 51 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/452 透析患者心衰患病率高达27% 侯凡凡等。中华医学杂志. 2005;85(7):458-463. LVH: 左室肥厚；CHF: 充血性心力衰竭； CAD: 冠状动脉疾病；LAD: 大血管动脉粥样硬化性疾病。 透析患者心血管疾病患病率（%） 52 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/453 2013 ESH/ESC 高血压指南 高血压伴心衰是ARB的强适应症之一 2013 ESH/ESC 高血压指南 推荐以下高血压使用ARB Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 高血压合并左心室肥大 高血压合并微量蛋白尿 高血压合并肾功能异常 高血压合并心梗史 高血压合并心衰 高血压合并房颤 高血压合并ESRD/蛋白尿 高血压合并代谢综合征 高血压合并糖尿病 53 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/454 厄贝沙坦较氨氯地平显著降低心衰风险达35% Tomas Berl, et al. Ann Intern Med. 2003;138:542-549 54 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/455 目录 有效控制血压 保护残余肾功能 逆转透析患者的左室肥厚 降低透析患者的心衰风险 减少透析患者的房颤发生 55 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/456 我国房颤的流行病学 对中国14个省市29079人抽样调查显示，我国房颤总患病率为 0.77%，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为0.61% 男性房颤总患病率高于女性(p=0.013) 年龄分组(岁) 周自强等，中华内科杂志 2004, 43(7): 491-494 56 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/457 CH 研究 (全部房颤) CH研究 (新发生房颤) Savelieva I 250:369-372 CH 研究 (全部房颤） CH研究 (新发生房颤) Framingham 研究 Manitoba 随访研究 Wilhemsen et al. 多项研究显示 高血压显著增加房颤风险 房颤风险增加比例 (%) 与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加 57 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/458 透析患者房颤发生率高 一项观察研究，纳入168例维持性血透患者，结果显示，透 析患者房颤发生率高达7.14%，显著高于普通人群。 在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。 在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。 许雪强等。临床医学工程。2008；15（12）：33-35 58 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/459 房颤增加高血压患者心脑血管事件 0 5 10 15 20 25 全因死亡 心血管死亡心脏猝死卒中 窦性心律 心房颤动 窦性心律 心房颤动 全因死亡 心血管死亡心脏猝死卒中 Wachtell K et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711. （%） 59 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/460 高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(N=3347) HR(95% CI)P-value 总死亡1.9 (1.4-2.6)0.001 所有卒中1.7 (0.9-3.1) 0.076 卒中死亡2.0 (0.9-4.3) 0.076 心衰2.4 (1.2-4.7) 0.012 所有心血管事件2.0 (1.4-2.8)0.001 心血管死亡2.3 (1.5-3.4)0.001 HYVET研究 房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡 风险 Antikainen R, Beckett NS, et al. 2006. 60 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/461 如何更有效预防房颤发生？ 房颤的上游治疗 一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发 如何更有效降低心脑血管事件？ 房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险 房颤综合防治面临的挑战 抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用 抗凝治疗应用比例50 61 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/462 对房颤药物治疗的思考 传统治疗在基础疾病如高血压/心衰/冠心病引起房颤 时才开始治疗，房颤一旦发生就会形成恶性循环，导致 更严重的临床后果。 基础疾病发生之前的炎症和纤维化使心房结构发生改 变,可能是作用于离子通道的抗心律失常药物治疗难以维 持窦性节律的原因。 Marcelle D Smit,et al.Expert Rev.Cardiovasc.Ther.2009;7(7):763-778 房颤治疗的新观点：上游治疗 一级预防减少新发房颤 二级预防减少房颤复发 62 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/463 所用药物可能机制 ARB/ACEI 高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常?) 醛固酮 拮抗 剂 高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常?) 他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化 直接影响 (抗炎，抗氧化) 皮质类固醇抗炎作用 鱼油降脂、直接抗心律失常作用 -阻滞剂 降低血压，心衰，心梗、直接 抗心律失常作用 Savelieva I 45:1832-9 66 单击此处编辑母版文本样式 第二级 第三级 第四级 第五级 2014/3/467 长期持续性房颤患者使用厄贝沙坦 可有效维持窦性节律 Use of Irbesartan to Maintain Sinus Rhythm in Patients With Long-Lasting Persistent Atrial Fibrillation: