2014阿片类药物治疗癌性疼痛的滴定方法法课件

阿片类药物治疗癌性疼痛 的剂量滴定 4 24小时内需要解救 药物 3次 疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛 尽可能在24小时 内控制疼痛 24小时爆发性疼 痛频率3次 患者疼痛评分 目标 3分 阿片药物剂量滴定的目的 充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量 动态评估，及时调整剂量 同一患者在癌症的不同阶段，疼痛程度不同，需动态评估 疼痛，及时调整治疗 NCCN指南不同程度疼痛的镇痛要求 重度疼痛（VAS 7）：经阿片药物滴定，在24小时内止痛 中度疼痛（VAS 4）：经阿片药物滴定，在48小时内止痛 轻度疼痛（VAS 1）：酌情使用阿片药物 阿片药物滴定：需区分阿片未耐受患者和阿片耐受患者 阿片药物耐受患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的药物 阿片滴定常用药物 剂剂型药药物 即释 吗啡（口服剂型，注射剂） 羟考酮（口服剂型，注射剂） 氢吗啡酮（口服剂型，注射剂） 缓释吗啡、羟考酮、氢吗啡酮 EAPC2012指南推荐： 即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定 短效阿片类药物的滴定:口服即释阿片（NCCN） 疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） *未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 *阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 剂量增加 50-100% 在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量 如果23个剂量周 期后，疗效不佳 ，考虑静脉滴定 或进行后续疼痛 的处理和治疗 重复相同 剂量 后续疼痛的处理和治疗 未使用 过阿片 类药物 的患者* 阿片类 药物耐 受的患 者* 初始剂量 后续剂量 计算前24小时 所需口服总量 给予总量的10- 20% 口服515 mg 即释硫酸吗啡 或等效药物 给药 60 分钟 后再评估 疗效和副 作用 疼痛评 分未变 或增加 疼痛评分 降至46 疼痛评分 降至03 短效阿片类药物的滴定:阿片静脉推注（NCCN） 疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） *未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 *阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者 静脉推注 (15分钟达 峰作用） 或PCA* 剂量增加 50-100% 在初始24小 时内按需给 予当前有效 剂量 如果23个剂量周 期后疗效不佳，考 虑后续疼痛的处理 和治疗 重复相同 剂量 未使用 阿片类 药物的 患者 阿片类 药物耐 受的患 者 初始剂量 后续剂量 计算前24小时 所需总量，转 换为等效的静 脉用总剂量， 给予总量的10- 20% 静脉给予25 mg硫酸吗啡或 等效药物 给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分未 变或增加 疼痛评分 降至46 疼痛评分 降至03后续疼痛的处理和治疗 癌症疼痛诊疗规范：剂量滴定方法 初次使用阿片类 止痛的患者 吗啡即释片5- 15mg Q4h 1h后进行 疼痛程度评估 NRS 710分 NRS 46分 NRS 23分 剂量滴定增加幅度 50%100% 25%50% 25% 密切观察疼痛程 度及不良反应 d1 第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量 d2 将计算所得次日总固定量分6次口服， 次日滴定量为前24小时总固定量的10-20% 重复d1的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应 无严重不可控制不良反应，依法逐日调整 剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分 出现不可控制的不良反应，疼痛强度 4，应 该考虑将滴定剂量下调25，并重新评价病情 已使用阿片类药物疼痛病 情相对稳定的患者 可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效 阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛 盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物 疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标） 给予15mg口服 即释吗啡 (剂量增加50%) 2-4小时后 再评估 给予10mg口服 即释吗啡 (重复相同剂量) 未使用 阿片类 药物的 患者 阿片类 药物耐 受的患 者 初始剂量 计算前24小时 所需总量，转 换为等效的盐 酸羟考酮缓释 片，给予总量 的10% 口服盐酸羟考 酮缓释片 10mg*1 给药 60分钟 后再评估 疗效和 副作用 疼痛评分7 分 疼痛评分 46分 疼痛评分 降至03 徐建国. 2012年5月10日.肿瘤 B5 12个剂量周期后 进行后续疼痛的处 理和治疗 后续疼痛的处理和治疗 后续剂量 初步结果显示，约60%的患者在第1轮评估后疼痛得到满意控制，约 90%的患者仅需12轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4轮（4小时） 缓释吗啡与即释吗啡滴定效果比较研究 EAPC阿片类药物治疗癌痛指南参考文献解读 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定 用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink Pain 2003; 101: 19398. 研究设计 u研究题目: v Immediate- or sustained-release morphine for dose finding during start of morphine to cancer patients: a randomized, double-blind trial. u研究设计: 随机双盲双模拟平行对照研究 u样本数量: N=40例，伴有中至重度疼痛的恶性肿瘤患者 u研究药物: 即释型吗啡 缓释型吗啡 解救药物使用5mg的凯托米酮，一种受体激动剂。如果剂量不足，增加剂量到10mg。 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink 2003; 101: 19398. 凯托米酮,prn 即释吗啡，q4h 安慰剂,q.d. 两倍剂量的即释 吗啡 凯托米酮,prn 安慰剂，q4h 缓释吗啡,q.d. 两倍剂量的安慰 剂 即释吗啡组 缓释吗啡组 基线期（2天 ） 试验药物睡前 u 剂量调整方案：初始剂量均为60mg/d。遵循固定的滴定剂量，即按照 60- 90-120-180-270-360mg/d的方案每日进行滴定，直到镇痛满意为止。 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink 2003; 101: 19398. 研究设计 u滴定终点： 患者的疼痛强度根据VRS法分为七级：1，无痛；2，疼痛几乎不被察觉；3，轻 微疼痛；4，中度疼痛；5，严重疼痛；6，极度疼痛； 7，疼痛无法忍受 滴定终点：VRS 评分3分 患者吗啡剂量稳定2天后终止研究。 u研究终点: 采用VAS评分法与VRS评分法记录患者的每日疼痛强度 记录患者的每日解救药物用量 4分VRS评分法记录患者的不良反应情况（恶心、眩晕、便秘、食欲等） 5分VRS评分法记录患者的整体满意度 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink 2003; 101: 19398. 研究设计 研究结果 v 滴定达到终点所需的时间无统计学差异 (即释 2.1d vs. 缓释 1.7d); v 患者疼痛强度评分和解救药物用量无统计学差异。 1 2 3 4 5 6 7 0 10 2 0 3 0 40 50 60 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 滴定时间(天)滴定时间(天) 即释吗啡 缓释吗啡 即释吗啡 缓释吗啡 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink 2003; 101: 19398. 研究结果 v 患者的满意度没有统计学差异。 患者满意度程度 Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink 2003; 101: 19398. 即释和缓释羟考酮的滴定效果研究 Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279. 研究设计 u研究题目: Can a Controlled-Released Oral Dose Form of Oxycodone Be Used as Readily as an Immediate-Release Form for the Purpose of Titrating to Stable Pain Control? u研究设计: 两项随机开放研究. u样本数量: 癌痛患者，n=48；非癌痛患者，n=57 u研究药物: 口服羟考酮缓释片(美国普渡公司) 口服羟考酮即释片 Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279. u纳入标准: 之前治疗方案未能有效镇痛的稳定慢性疼痛患者，包括癌痛患者和下腰痛(非癌痛)患 者 年龄18周岁 下腰痛患者包括椎间盘疾病、神经根压迫、腰椎滑脱等非癌性疼痛 u排除标准: 对阿片类过敏或有阿片药物禁忌症的患者 有药物滥用史的患者 正在服用某种阿片类药物，不能中断的患者 接受的口服羟考酮的剂量超过400mg/d的癌痛患者；接受的口服羟考酮的剂量超过 80mg/d的非癌痛患者（也作为退出标准之一） Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279. 研究设计 u治疗方案: 初次使用阿片类止痛的患者：口服羟考酮缓释片和即释片的初始剂量均为20mg/d 之前应用过阿片类药物的患者：根据患者之前三天的镇痛药物剂量转换为试验药物。 剂量转换表见下页。 u爆发痛的处理： 20-40mg/d滴定的患者爆发痛处理用5mg(一片)即释羟考酮片 60-80mg/d滴定的患者爆发痛处理用10mg即释羟考酮片 80mg/d以上剂量滴定的患者爆发痛处理用患者日总羟考酮剂量的1/6 每4小时的解救用药次数不超过1次。必要时每24到48小时调整剂量。 Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279. 研究设计 口服羟考酮 缓释片 口服羟考酮 缓释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 缓释片 口服羟考酮 缓释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 即释片 口服羟考酮 即释片 癌痛CR组 癌痛IR组 非癌痛CR组 非癌痛IR组 早8点下午2点晚8点 睡前(晚11点后 ) Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279. 研究设计 u研究终止时间: 癌痛患者：滴定21天400mg 非癌痛患者：滴定10天 疼痛稳定控制的标准是CAT评分1.5分，日解救剂药物使用次数不超过2次。 u研究终点： 患者每日自行记录疼痛强度、不良事件和治疗药物、解救药物的剂量 患者的疼痛强度根据CAT法分为四级：0，无痛；1，轻微疼痛；2，中度疼痛；3 ，严重疼痛。每次滴定完成的标志是CAT评分1.5分。 Robert T,Salzman et al.1999,18(4):271-279. 研究设计 研究结果 v 两项研究中，CR滴定组与IR滴定组的患者滴定成功率相似，无统计学差异。 v 两项研究中，CR滴定组与IR滴定组的患者疼痛有效控制所需时间相似，无统计学差异。 P=0.42P=0.36 P=0.51 P=0.90 (N=48)(N=57)(N=48)(N=57) Robert T,Salzman et al. 1999,18(4):271-279. 研究结果 P=0.01 P=0.14 (N=19) (n=16) P=0.0001 P=0.0001 (N=22) (n=25) 癌痛研究组下腰痛研究组 癌研究中，缓释羟考酮的镇痛效果强于即释羟考酮(P=0.01 vs痛. P=0.14)。 非癌痛研究中，两种剂型的羟考酮滴定后均能极大显著降低疼痛强度(p=0.0001)。 Robert T,Salzman et al. 1999,18(4):271-279. 研究结果 两项研究中患者的恶心呕吐发生率没有统计学差异。 (N=48) (n=57)(N=48) (n=57) Robert T,Salzman et al. 1999,18(4):271-279. 研究结果 26 两项研究中患者的便秘率发生没有统计学差异。 (N=48) (n=57) Robert T,Salzman et al. 1999,18(4):271-279. 2010成人癌痛指南(中国版)提出： 推荐短效阿片类药物作为中重 度癌痛快速滴定和首选的治疗 方案，在此基础上转换为控缓 释阿片类药物。对疼痛程度相 对稳定的患者，可考虑使用阿 片类药物控释剂作为背景给药 ，在此基础上备用短效阿片类 药物，用于滴定剂量。 If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted. 2011 ESMO指南提出： 如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物。 起效快、半衰期短的药物更适合滴定 奥施康定起效快速，半衰期短，与即释吗啡接近，适合滴定 芬太尼透皮贴剂，由于起效慢且半衰期过长，不适合滴定 hh 剂量滴定需熟练掌握的数据 轻度疼痛（VAS 13）阿片药物加量1025% 中度