骨关节炎的诊治策略课件

骨关节炎的诊治策略骨关节炎的诊治策略 解放军总医院第一附属医院（原解放军总医院第一附属医院（原304304医院）骨科医院）骨科 赵赵 庆庆 以骨关节炎为代表的退行性关节病变(DJD) 确认为一种慢性独立疾病，由应力、代谢、 遗传及其它多种相关因素诱发关节软骨纤维 化、皲裂、溃疡、脱失的关节疾病。 骨关节炎骨关节炎 (osteoarthritis OA)(osteoarthritis OA) 骨质增生骨质增生 骨刺骨刺 关节退变关节退变 “ “老寒腿老寒腿” ” 骨性关节炎骨性关节炎 骨膜炎骨膜炎 “ “风湿风湿” ” 膝关节剖面图 股骨 胫骨 关节软骨 半月 板 髌骨 滑膜 关节腔 关节软骨 2-3mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 1-4mpa (150-600磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离 关节软骨的基本结构关节软骨的基本结构 关节软骨胶原网的基本结构关节软骨胶原网的基本结构 PGs细胞胶原纤维CS水分 浅层 中层 深层 钙化层 PGs与胶原含量比例在关节内成逆向变化 80% 骨关节炎骨关节炎病因病因 原发性：衰老 继发性：创伤、肥胖、炎症、 反复过度使用、代谢障碍、遗 传、生物力学的改变 正常软骨收到不正常的力正常软骨收到不正常的力 正常的力作用到不正常的软骨正常的力作用到不正常的软骨 正常受力正常受力 钝性冲击伤钝性冲击伤 骨关节炎的发病机理骨关节炎的发病机理 软骨细胞的破坏软骨细胞的破坏蛋白溶解酶的释放蛋白溶解酶的释放软软 骨基质降解骨基质降解胶原网断裂胶原网断裂蛋白聚糖的降蛋白聚糖的降 解解软骨软骨弹性下降弹性下降 屏障作用减弱屏障作用减弱 软骨的再生软骨的再生 炎症因子的作用炎症因子的作用 IL-1 TNF-aIL-1 TNF-a等，促进软骨等，促进软骨 细胞产生大量的基质金属蛋白酶细胞产生大量的基质金属蛋白酶 软骨修复组织的性能 不具有正常软骨生物力学的性能 Proteoglycans含量低 粘弹性低，使关节中的应力增加。 软骨细胞 合成 分解 骨关节炎的发病机制骨关节炎的发病机制 最简单的一句话：最简单的一句话： -1 蛋白聚糖 胶原 透明质酸 其他基质分子 骨关节炎流行病学骨关节炎流行病学 年龄 45岁 35% 年龄 60岁 3550有症状 80在X线上有OA表现 年龄 75岁 80% 美国 60岁以上OA病人约1600万 中国 60岁以上人口占人口总数10% 约6500万有OA症状* *IMS数据 骨关节炎的分类骨关节炎的分类 根据受累关节的数目分为： 单关节 寡关节 多关节 -1 根据有无原因可分为： 原发和继发 骨关节炎的分类骨关节炎的分类 -2 原发性OA分类 局限性：手、足、膝、髋、脊柱、其他 单个部位 全身性 根据有无特殊症状可分为： 炎性OA 侵蚀性OA 萎缩性或破坏性OA OA伴软骨钙化。 骨关节炎的分类骨关节炎的分类 -3 骨关节炎的诊断骨关节炎的诊断 临床表现临床表现 疼痛疼痛 肿胀肿胀 功能障碍功能障碍 畸形畸形 初行疼痛初行疼痛 缓解缓解( (行走距离渐短）疼痛行走距离渐短）疼痛 夜间痛夜间痛 影象学表现影象学表现 X X线线 MRI MRI B B超超 实验室检查实验室检查 血沉血沉 C-C-反应蛋白反应蛋白 血清透明质酸（血清透明质酸（HA)HA)升高升高 关节液关节液HAHA下降下降 关节镜检查关节镜检查 骨关节炎的症状骨关节炎的症状 许多病人有病理或放射学改变 但无临床症状。 -1 通常起病缓慢、隐袭 病人难以说出起病时间。 骨关节炎的症状骨关节炎的症状 -2 早期症状为弥漫性、间歇性关节痛 通常与活动有关 也可有发僵和定位不明确邻近肌肉痛。 骨关节炎的症状骨关节炎的症状 -3 骨关节炎的主要体征骨关节炎的主要体征 . 沿关节缘有压痛点 . 关节缘骨性膨大 . 粗糙的捻发音（爆裂音或绞锁） . 活动受限，活动痛 . 软组织肿胀和轻度炎症（冷性渗出） . 关节有紧缩感 . 关节不稳（严重的明显的骨或关节破坏） 畸形 关节软骨变性破坏 软骨下骨硬化、囊性变 边缘骨质增生、骨赘形成 骨髓质充血、水肿 滑膜增生肥厚 关节囊、韧带挛缩或松弛 肌肉萎缩 骨关节炎的病理特点骨关节炎的病理特点 X线可见 X线不可见 骨关节炎的骨关节炎的X X线诊断线诊断 关节间隙狭窄关节间隙狭窄 关节面硬化关节面硬化 关节边缘骨赘形成关节边缘骨赘形成 软骨下囊性变软骨下囊性变 关节游离体关节游离体 关节畸形及脱位关节畸形及脱位 a 髌骨上极骨赘 b -髌骨下极骨赘上极骨赘 c - 股骨髁前侧骨赘 d ACL附赵部前侧骨赘， e 髁间窝游离体 f 髌上囊游离体 骨关节炎的骨关节炎的X X线分级线分级 0 0 级：无改变级：无改变 I I 级：轻微骨赘级：轻微骨赘 II II 级：明显骨赘，但未累及关节间隙级：明显骨赘，但未累及关节间隙 III III级：关节间隙中度变窄级：关节间隙中度变窄 IVIV级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化 I级 轻微骨赘 二 级 明显骨赘,关节间隙基本正常 三级 关节间隙中度变窄 四级 关节间隙明显变窄 软骨下骨硬化 等级等级关节镜下改变关节镜下改变 0 0 正常软骨正常软骨 1 1 软骨膨胀和软骨膨胀和/ /或软化或软化 2 2 软骨表层纤维化软骨表层纤维化 3 3 软骨深层纤维化达骨质软骨深层纤维化达骨质 4 4 软骨下骨裸露软骨下骨裸露 SFA SFA 软骨退变分级软骨退变分级 关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度 0 0 度：度：关节软骨无变化关节软骨无变化 关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度 I I度：度：探针可触及关节软骨软化，少量表面探针可触及关节软骨软化，少量表面 纤维化纤维化 关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度 II II度：度：多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉多量的关节软骨纤维束样改变呈蟹肉 样外观样外观 关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度 IIIIII度：度：多量的关节软骨菲薄多量的关节软骨菲薄 关节镜下软骨损伤的分度关节镜下软骨损伤的分度 IIIIII度：度：软骨脱落，软骨下骨外露软骨脱落，软骨下骨外露 鉴别诊断鉴别诊断 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 滑膜软骨瘤病滑膜软骨瘤病 血友病性关节炎血友病性关节炎 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 骨关节结核骨关节结核 赵 庆 骨关节炎的骨关节炎的MRIMRI诊断诊断 能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤能显示关节软骨、半月板、韧带等损伤 关节积液关节积液 软骨下骨的囊性变软骨下骨的囊性变 骨髓水肿骨髓水肿 骨关节炎的治疗 一般治疗 药物治疗 外科治疗 患者教育 减轻关节负荷，保护关节功能 物理治疗 控制症状药物 改善病情药物及软骨保护剂 关节腔内补充治疗 关节镜 人工关节置换 治疗方案 关节内治疗 软骨修复 赵赵 庆庆 康复处方康复处方 ROM-ROM-全范围主动屈伸（全范围主动屈伸（7272小时内达到）小时内达到） SLR- 20SLR- 20秒秒/ /个个x20x20个个/ /组组x2x2组组/ /天天 TG-TG-等时相无跛行（拐杖）等时相无跛行（拐杖） 你们要知道：刻苦锻炼 股四头肌力量才是恢复 膝关节功能的法宝 谢谢各位同学！ 非特异性药物 解热镇痛药 非甾体抗炎药 及COX-II受体抑制剂 糖皮质激素（局部封闭） 特异性药物 氨基葡萄糖 透明质酸钠（关节腔注射） 根据ILAR和WHO分类标准 骨关节炎的药物治疗 改善症状 NSAIDs 曲马朵 辣椒碱 对乙酰氨基酸 改变病情（并改善症状） 全身治疗 双端醋因（diacehein） 硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulphate） 硫酸软骨素（chondrotin sulphate） 羟氯喹、MTX 未皂化的鳄梨/大豆 四环素族及其他MMP抑制剂 维生素A、C、D、E 局部治疗（关节内） 糖皮质激素 透明质酸 多硫酸GAG 新的新的OAOA药物治疗分类药物治疗分类 水杨酸类水杨酸类 aspirinaspirin 40006000 3 40006000 3 丙酸类丙酸类 ibuprofen 2 12003200 3ibuprofen 2 12003200 3 ketoprofenketoprofen 2 100400 3 2 100400 3 笨酰酸类笨酰酸类 diclofenacdiclofenac 2 75150 3 2 75150 3 吲哚酰酸类吲哚酰酸类 sulindacsulindac 18 400 2 18 400 2 吡喃羧酸类吡喃羧酸类 etodolacetodolac 8.3 4001000 1 8.3 4001000 1 非酸类非酸类 nabumetonenabumetone 24 10002000 12 24 10002000 12 昔康类昔康类 meloxicammeloxicam 20 7.515 12 20 7.515 12 磺酰苯胺类磺酰苯胺类 nimesulidenimesulide 2.5 400 2 2.5 400 2 昔布类昔布类 celecoxibcelecoxib 11 200 12 11 200 12 rofecoxibrofecoxib 17 12.525 1 17 12.525 1 分类 英文名称 半衰期 (h) 每日总剂量 (mg) 用法(次/d) 治疗骨关节炎的常用NSAIDs The future methods of improving The future methods of improving articulararticular cartilage repair will begin with a detailed cartilage repair will begin with a detailed analysis of the structural and functional analysis of the structural and functional abnormalities of the involving joint.abnormalities of the involving joint. -Henry J, Mankin MD van c. Mow.phD 1988年Poole分离出来的软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网包裹的软骨细胞+ 蛋白多糖复合物 是基本力学单元和代谢单元 胶原 蛋白聚糖 多糖+胶原 氨基葡萄糖（Glucosamine） 1956年瑞典的体外研究 国际上应用氨基葡萄糖治疗OA的研 究始于70年代初 该药物在80年代初在欧洲国家上市 目前全世界约有70余个国家在使用 氨基葡萄糖 UDP-N-乙酰氨基葡萄糖 UDP-N-乙酰氨基半乳糖 SO42- ATPMg2+ PAPS 抑制6-氨基 葡萄糖合成酶 非甾体抗炎药 葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 6-磷酸葡萄糖 + 谷氨酰胺 蛋白多糖的合成路径蛋白多糖的合成路径 间接路径 ATP 乙酰 辅酶A 聚氨基葡萄糖 蛋白多糖 UTPNAD 氨基葡萄糖 直接路径 6-磷酸氨基葡萄糖 6磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖 1磷酸-N-乙酰氨基葡萄糖 双醋瑞因双醋瑞因 安必丁安必丁 抑制白细胞介素的分泌抑制白细胞介素的分泌 从而消除炎症反应从而消除炎症反应 促进促进TGFTGF 的合成软骨基质的合成软骨基质 NO CHASECHASE 硫酸软骨素（CS） 硫酸角质素（KS） 核心蛋白 连接蛋白透明质酸 透明质酸关节内注射透明质酸关节内注射 （关节软骨保护剂，内置物 如施沛特、欣如施沛特、欣 维可、阿尔治维可、阿尔治） 依据：骨关节炎滑液透明质酸盐的分子量降低 原理：恢复关节滑液的粘弹性。 软骨受力改变，缓解症状 效果：起效慢，持续 作用： 润滑作用 增加内源性透明质酸合成 减少软骨 蛋白聚糖降解 抑制花生四烯酸的释放 疗效 Healon 95% Peyron 73.9% 冯喜贵 84%（120例，2年） Petersen 症状好转（77%）持续8个月 轻症（91%）重症（58%） 2次治疗（87%） 临床结果系统回顾 关节内使用透明质酸与安慰剂相比能明显减轻疼 痛，改善关节功能 经过几周的注射，透明质酸在关节内的作用可持 续36个月 高分子量的透明质酸其疗效似乎优于低分子量的 Scott D, Smith C, Lohmander S, et al. Osteoarthritis. Clin Evid 2004;11:1560-88. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: report ofa Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies IncludingTherapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. Espallargues M, Pons JM. Efficacy and safety of viscosupplementation with HylanG- F 20 for the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:41-56. 关节内灌洗、清理术关节内灌洗、清理术 关节穿刺生理盐水潮式冲洗 关节镜下灌洗、清理术 透明质酸关节内注射 关节冲洗术及机制关节冲洗术及机制 v物理作用 清除碎屑、小游离体及致炎因子 稀释关节软骨酶 清除胶原抗体，减缓自身免疫反应 减少滑膜炎症、消除滑膜水肿，降低膝关节 内压 v化学作用 冲洗液中的阳离子可以中和软骨表面的负电荷 补充钠、钾离子调节软骨、滑膜细胞生理功能 碱化关节液 疗效 关节镜清理+冲洗 7298 % 方涛元 50例 98 % 五年随诊 31例 54.8 % 近期疗效 远期疗效 关节镜 关节镜+HA HA 优于HA组 最佳 王贵清等 （192例） 复方倍他米松 或曲氨耐得 加 利多卡因 加 庆大霉素 我们的体会我们的体会 不要期待通过注射药物就能看到关节不要期待通过注射药物就能看到关节 软骨的再生软骨的再生 但但 明显缓解疼痛明显缓解疼痛 （有些同类药物诱发炎症，（有些同类药物诱发炎症， 加重疼痛加重疼痛 ） 对对OA IIOA II期前后患者，疗效更持久期前后患者，疗效更持久 一定要注射到关节腔内一定要注射到关节腔内 骨关节炎的外科治疗骨关节炎的外科治疗 外科治疗的目的外科治疗的目的 清除炎症组织清除炎症组织 矫正畸形矫正畸形 稳定关节稳定关节 重建关节功能重建关节功能 骨关节炎外科治疗的方法骨关节炎外科治疗的方法 关节镜下关节清理术关节镜下关节清理术 改变关节负重力线的手术改变关节负重力线的手术 关节融合术关节融合术 关节成形术关节成形术 关节软骨修复术关节软骨修复术 人工关节置换术人工关节置换术 清除关节内的游离体清除关节内的游离体 清除关节内坏死组织清除关节内坏死组织 清除关节内增生的滑膜清除关节内增生的滑膜 清除阻碍关节运动的骨赘清除阻碍关节运动的骨赘 清除撕裂的半月板等结构清除撕裂的半月板等结构 关节清理术关节清理术 适应症适应症 早、中（早、中（I I、II II）期骨关节炎）期骨关节炎 肿胀明显，保守治疗无效肿胀明显，保守治疗无效 有弹响、交锁有弹响、交锁 - - 半月板撕裂或游离体半月板撕裂或游离体 运动障碍运动障碍 滑膜皱襞增生滑膜皱襞增生 疗效疗效80%80%左右，可维持左右，可维持1-21-2年年 关节清理术关节清理术 关节清理术关节清理术 关节清理术关节清理术 关节镜下清理术关节镜下清理术 疗效好疗效好 2 2年随访有效率年随访有效率60-80%60-80% 创伤小创伤小 2-32-3个个0.5cm0.5cm长切口完成手术长切口完成手术 恢复快恢复快 麻醉恢复后即可下床活动麻醉恢复后即可下床活动 并发症少并发症少 不受年龄限制，只受病情约束不受年龄限制，只受病情约束 关节融合术关节融合术 关节融合术即切除关节软骨面，将关节固关节融合术即切除关节软骨面，将关节固 定在功能位并使其骨性愈合定在功能位并使其骨性愈合 适用于关节炎的晚期，关节已出现明显破适用于关节炎的晚期，关节已出现明显破 坏、关节不稳定、脱位或半脱位、关节畸坏、关节不稳定、脱位或半脱位、关节畸 形，伴有明显疼痛和功能障碍者形，伴有明显疼痛和功能障碍者 关节融合